当前我国医患关系紧张医源性因素分析及伦理探讨*

温春峰，李红英，王　袁，李恩昌，和新颖，张新庆，柴华旗

（1西安医学院思想政治理论课教学研究部，陕西 西安 710021，fengchunwen@163.com；2苏州大学附属第一医院伦理办公室，江苏 苏州 215006；3西安交通大学医学院第一附属医院麻醉手术部，陕西 西安710061；4西安交通大学医学院《中国医学伦理学》杂志编辑部，陕西 西安 710061；5西安交通大学医学院第一附属医院行风建设办公室，陕西 西安 710061；6北京协和医学院人文学院，北京 100005；7南京医科大学附属苏州市立医院，江苏 苏州 215000）

当前我国医患关系紧张医源性因素分析及伦理探讨*

温春峰1，李红英2，王袁3，李恩昌4，和新颖5，张新庆6，柴华旗7**

（1西安医学院思想政治理论课教学研究部，陕西 西安 710021，fengchunwen@163.com；2苏州大学附属第一医院伦理办公室，江苏 苏州 215006；3西安交通大学医学院第一附属医院麻醉手术部，陕西 西安710061；4西安交通大学医学院《中国医学伦理学》杂志编辑部，陕西 西安 710061；5西安交通大学医学院第一附属医院行风建设办公室，陕西 西安 710061；6北京协和医学院人文学院，北京 100005；7南京医科大学附属苏州市立医院，江苏 苏州 215000）

目的 从医务人员视角了解我国医患关系紧张、暴力伤医有增无减的诱因，为寻找可行的解决路径提供一定参考依据。方法 2013年开展了一次9省份45家医院医务人员从业状况问卷调查。结果 在医务人员中自感医患关系和谐的仅占3.6%，诱发医患关系紧张的主因是与患者沟通不到位（75.2%）、医学局限性（46.2%）；从患者角度而言，因病情复杂而产生的过度医疗，引发患者不愉快的就医感受占54.2%；与医疗相关的体制原因占82.6%。结论 在新医改实施的五年时间里，医患关系紧张状况并没有得到扭转，在有效落实国家医改新政的同时，还应关注医务人员沟通能力的提升及医学人文教育，以达到减少医源性矛盾的目的。

医务人员；医患关系；医疗机构；医学伦理学

2009年，“全国医务工作者从业状况调研”课题组在我国10个省、市、自治区的80多家医疗机构进行问卷调查，医生群体对医患关系状况的估计最悲观，认为中国当前医患关系“非常紧张”者比其他群体高15个百分点。［1］

此次调查中，在2013年内医务人员与患者直接发生肢体纠纷所占比例高达14%。［2］如何从医务人员自身的教育和素质提升入手，缓解日益紧张的医患关系，成为政府部门、医疗卫生机构及教育部门亟需思考的问题。受中国科协调研宣传部委托，由北京协和医学院牵头，笔者以2009年医改前后为基点，开展了两次全国范围内医务人员从业状况的调查，为减少医源性矛盾的发生提供可供思考的路径。

1　研究对象与方法

1.1对象

以北京、辽宁、新疆、陕西、云南、江苏、广东、河南和湖南9省、市、自治区的45家不同级别医院的医务人员为调研对象，按照临床科室整群抽样方法，被调查医务人员覆盖内、外、妇、儿等不同临床科室和管理科室。

1.2方法

调查数据录入Exce12003数据库，使用SPSS17.0进行主成分分析处理。研究全程均进行严格的质量控制，以保证数据的真实可靠，从而准确反映被调查者对医患关系紧张问题的认知状况。

2　结果

2.1基本情况

本次调查问卷共发放9795份，其中向医务人员发放问卷7435份，有效问卷5852份，有效率78.7%；向患者发放问卷2360份，有效问卷1820份，有效率为77.1%。

2.2医患关系的现状

经调查显示，新医改方案的实施虽然总体缓解了“看病难、看病贵”问题，但仍有74.9%的被调查医务人员认为当前我国医患关系紧张，35.7%的人感到一般，感到和谐的仅有3.6%。在三甲综合医院中，76.1%的人称医患关系紧张，高出中医医院和民营医院5个百分点。77.4%的医生认为医患关系较为紧张，高于护士、医技和管理人员的判断。重大伤医案件和医疗纠纷上升趋势明显。

3　医源性诱因与分析

近年来，一些相关医院医疗纠纷报告均显示：医疗纠纷类型复杂化，重大医疗纠纷呈逐年上长趋势。笔者重点从医者视角分析影响医患关系的医源性诱因。医源性诱因指因医务人员、医疗机构管理者在围绕医疗保健活动中因语言或行为不当所致的医患矛盾或潜在危机现象。本次调查发现医务人员自身的沟通能力，医学自身局限性和医院管理等因素为主要诱因。现报告如下。

数据显示：72.0%的医生认为与患者沟通不到位，2008年为67.0%，5年间增加了5个百分点。53.4%的医生认为是医学局限性，而2009年为63.3%。25.9%的医生称是人为的漏、误诊疗，而2008年为11.9%。16.8%的医生称是服务态度差，而2008年为11.9%。21.4%的医生称是过度诊疗，而2008年为9.4%。79.7%的护士称与患者沟通不到位，而2008年为76.4%；33.7%的护士称是医学局限性，2008年为46.1%；36.8%的护士称是过度诊疗，2008年为18.3%；21.5%的人称服务态度差，2008年为14.0%；26.4%的人认为是漏、误诊疗，2008年为12.0%。［1］53.4%的医生将医患冲突的诱因归为“医学局限性”，护士和医技人员中33.7%的人认同此说法。同5年前相比，认为是“与患者沟通不到位”的比例增加了5个百分点，认为是“医学局限性”的比5年前下降了11个百分点；认为是“过度诊疗”、“漏、误诊疗”或“服务态度差”的人的比例均有所增加。

表1　五年间诱发医患关系紧张的因素排序

3.1医患沟通不到位

首先，医患沟通不具备应有的条件。被调查的公立三甲综合医院医务人员中，79.2%的人称“医患沟通不到位”，45.3%的人称“人员缺、工作量大”，这两个选项均高出其他类型医疗机构的水平。医患沟通主要是信息沟通和情感交流的过程，需要一定的条件做保证，即时间、医务人员的知识及对知识的认知、经验、交流技能、交流环境和互动等。多数公立三甲及部分二甲医院医务人员与患方交流的时间及环境未能达到人们的正常交流需求，尤其是公立三甲综合医院就诊患者人数多，人均次就诊时间短，医患沟通不到位，更容易导致医患纠纷。由于医患双方不能客观、快捷、有效、恰当地交流和传递诊疗信息，缺乏恰如其分的情感交流，医务人员只注重看“病”，而不够重视与患者的交流。

其次，保护性医疗告知的缺陷。对于严重的、危及生命的、治疗效果不好的特殊疾病，出于保护患者的目的，医生将诊断结果及其相关情况先告知家属，由家属再选择性地转告患者，由此造成患者对诊疗过程及愈后不理解，甚至产生医疗纠纷和冲突。如2011年9月15日北京同仁医院喉癌患者、2012年3月23日哈医大一院一强直性脊柱炎合并肺结核患者杀医案都反映了保护性医疗告知的缺陷所带来的医患关系紧张问题。

3.2医学局限性

医学发展到今天，医疗高新技术不断出现，大部分疾病已经被攻克，但仍有许多疾病原因不明，疗效不理想。医学的局限性导致医护人员向患方解释、交待病情，确定诊疗方案时就具有不确定性。当诊疗效果达不到预期效果时，患方因承受能力有限，心理尚不能接受，产生心理调节性情绪转移，导致不满或医疗纠纷。

从涉及医院的等级和科室构成来看：涉及科室以外科、妇产科、急诊科、儿科为主，医疗事故鉴定率为60.7%，其中医院负完全责任的占8.8%。［3］

3.3一些医务人员专业素养和人文素养不高

我国的医学教育普遍缺乏人文伦理学及相关法学等教育，许多医学生学医是从就业角度考虑，缺乏敬业和责任意识的培养。因此，部分医务人员在专业上不精益求精，出现操作不规范、诊疗思维缺陷、观察不够或风险估计不足等问题，缺乏对患者的关心、关怀，只注重搞科研、报课题，甚至互相推诿。

尽管较少比例的医务人员称，引发医患冲突的根本原因不是“过度诊疗”、“漏或误诊疗”或“服务态度差”等较为主观的原因，但这些方面的诱因也不容忽视。

目前大部分医务专业人员的薄弱之处就是，相关伦理学、法学知识掌握不足，法律意识较淡薄。如在诊疗或临床研究形式签字之前，未做到充分告知患者或发生医疗纠纷时弄虚作假，修改病历导致败诉的案例屡见不鲜。

3.4医疗机构制度不合理

3.4.1二级分配制扰难医者行为。

二级分配制和自负盈亏如同承包经营，导致医者在医疗活动中过分注重经济效益，扭曲了医疗服务目的，不仅加重了医务人员的工作压力，而且更直接地加重了患者的负担，是造成医患关系恶化的重要根源之一。

调查显示：六成医务人员称“收入待遇低”，高出5年前18个百分点。58.8%的医护人员称“收入待遇低”是最大的工作压力源。物价上涨、教育成本高，仅靠工资收入来维持生计已成为一个难题，与医务人员日夜操劳的付出不成比例。医生中称能够做到廉洁行医的占54.3%，远高于护士（45.1%）、医技人员（35.1%）和管理人员（39.8%）的水平。“收入低”和“行业潜规则”是诱发医务人员收受红包、回扣的重要因素。收受红包和回扣成为弥补收入不足的潜规则，加剧了医患之间的不信任，诱发医患之间的紧张状态。3.4.2 医疗纠纷处理缺乏规范和专业化。

当前我国医疗纠纷处理还有待规范和专业化。如缺乏有效的应对机制，患者投诉流程缺少标识，地点不合理，接待和处理队伍缺乏专业性和规范性。如果医疗纠纷处置不及时或方法不当会造成不可挽回的伤害和不好的社会影响，常见有大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔，看人赔等不合理的做法来处理医疗纠纷。它不仅加重了患方的不满意，有时还挫伤了医务人员的工作积极性，甚至威胁其人身安全。2014年在恶性伤医事件频发的情况下，有关部门出台了相关规定，医疗机构常设安保队伍以维护医疗公共服务机构正常秩序，但以上问题并未彻底解决。

3.4.3管理的科学性和规范性缺失导致医患矛盾。

医疗机构管理者的认识和科学管理至关重要。医疗质量是医院管理核心，医疗活动专业性极强，因此机构管理者多有医学背景。科学、规范的管理才能维护医疗安全，如安全排班问题，有的医院手术科室、妇产科医务人员24小时值班，造成了不安全的行医行为。他们一晚上不休息要进行高风险的医疗活动，如接急诊、手术或接产、观察产程、处理患者临床难题等。有的医生夜班与门诊排班冲突，刚下夜班还得继续坚持看完自已的门诊等。

电子信息管理问题。电子信息化管理给人们带来了便捷，然而，一旦线路和区域网出现问题或安检时，本应有应急处理预案，但在一些医疗机构处理不及时，影响患者就医的投诉。

医疗机构标识和就诊流程也是患者头痛的问题。目前，医疗机构管理者的难题是检测项目和单元无法集中。有的医院专业科室用阿拉伯代码，一个综合性三甲医院有几十个专业科室，给患者就诊带来很大不便。

3.5其他诱因

辩证地看，医患关系紧张的诱因包含了医方和患方两个方面。有学者指出：医患关系冲突行为中的施动主体往往来自患方。［4］当然还不排除社会矛盾的转嫁，如独生子女的护理负担、社会老龄化问题、医疗保险的局限性、医疗体制不合理等都是影响医患关系的成因。

4　讨论

4.1医务人员的培养应重“技”又重“德”

医务人员承担着救死扶伤、防病治病、全心全意为人民身心健康服务的重任，可是部分从医者由于没有正确的价值观及人生观做指导以及长期受传统生物医学模式的影响，再加之医院不合理的管理规定，使得一些医生在经济利益的驱动下，把自身利益作为追求的唯一目标。［3］但是鉴于目前我国医学院校在医学人文教育方面的资源不足，使得传统医学模式中家长制的医患关系依然存在，所以加强医务人员自身的医学人文教育显得尤为重要。相关伤医案例、复旦医学生投毒案、临床医疗诊疗或临床研究开展之前知情同意书的形式化等问题，都对目前医务人员的沟通能力、人际交往能力提出了更高的要求。

4.2医疗环境的改善应注重医患双方的需求

2009年开始的中国第五次医疗卫生改革，从所取得的效果来看，医疗执业环境恶化总体状况没有得到彻底改善。56.6%的医务人员称当前我国医疗执业环境“差”，比5年前低了6个百分点。医生群体中感到从业环境差的占67.7%，高出其他类型医务人员10多个百分点。医生以“诊疗疾病”为目的，在抢时间、争速度的现实医疗状态下，医患沟通达不到患者正常交流需求。因此，需完善医疗行业相关管理制度，让医务人员有充足的时间和精力与患者充分沟通，尽心尽力为患者服务；公共服务程序应简洁明了、指导标识清晰；医疗纠纷处理程序应规范、公正和透明，服务应人性化。

4.3医疗活动有序进行应以“德主刑辅”的手段维护

在儒家学说中，“德主刑辅”法律思想以礼法制度、人治和仁政为前提，重视道德教化，兼容刑罚，以德去刑。［5］在现代医疗环境中，用以维护医患交往的有序进行也有其借鉴意义。面对医患纠纷和冲突，我们也应本着道德教育的初衷来解决突出问题，但是面对严重危及医患生命安全的事件，严厉的刑罚措施也不失为一种有效的办法。

（致谢：在该课题调研或论文写作过程中，以下单位领导及成员给予了极大的支持和帮助，在此一并感谢：苏州枫桥人民医院陈建荣；苏州大学附属第一医院王海芳、杨惠花、眭文洁、徐溢涛；苏州大学附属儿童医院冯星、吕海涛；南京中医药大学附属苏州市中医院程军平、庄天衢、陈竞纬；上海交通大学附属苏州九龙医院王芝敏、陈汝贤；苏州市相城人民医院顾雪梅、钱久荣；南京医科大学附属苏州市立医院本部周月琴；西安市中医医院肖兵；长安医院李菁华；陕西省武功县人民医院朱明放；西安市华山中心医院史西宁。）

［1］ 张新庆，王洪奇，陈晓阳.中国医务工作者从业状况调查［J］.科技导报，2009，27（18）：118 -119.

［2］ 张新庆，刘延锦，涂玲，等.当前我国医患关系紧张状况总体评价［J］.现代医院管理，2014，12（4）：6-9.

［3］ 孔繁增，白日荣，崔志强，等.254例医疗纠纷鉴定结果分析［J］.中国医院管理，2011，31（2）：17 -18.

［4］ 吴薇，王勇，倪杰，等.医患关系影响因素比较分析［J］.中华医院管理杂志，2013，29（9）：676 -677.

［5］ 郭鹏.孔子“德主刑辅”法律思想研究［J］.法制与社会，2013，（6）：1-2.

〔修回日期 2014-12-01〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Analysis on Iatrogenic Factors for Current Tense Doctor-patient Relationship

WEN Chunfeng1，LIHongying2，WANG Yuan3，LIEnchang4，HE Xinying5，ZHANG Xinqing6，CHAIHuaqi7
（1 Ideological and Political Theory Course Teaching and Research Department，Xi'an Medical University，Xi'an 7100212，China，E-mail：fengchunwen@163.com；2 Ethical Office of the First Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou 215006，China；3 Anesthesia Operation Department，the First Affiliated Hospital ofMedical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；4 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；5 Medical Ethics Office，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；6 School of Humanities，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China；7 Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215000，China）

Ob jective：To investigate the reasons of the tension of doctor-patient re1ationship and the medica1 vio1ence from the perspective of the doctors，in order to provide a reference for finding a viab1e so1ution.Methods：Questionnaires survey were conducted about doctors'working conditions in 45 hospita1s of 9 provinces.Resu lts：On-1y 3.6%medica1staff had a harmonious doctor-patient re1ationship，the causes for the tense doctor-patient re1ationship were poor communication with patients（75%），medica11imitations（46.2%）；From the patients perspective，the patients'unp1easant caused by overtreatment due to comp1ex i11ness accounted for 54.2%；Institutiona1 hea1th-re1ated reasons accounted for 82.6%.Conclusions：In the past five years after the new hea1th care reform，the tense doctor-patient re1ationship has not been re1eased.So，shou1d focus on training to enhance the communication ski11s ofmedica1personne1and medica1humanities education whi1e the imp1ementation of the nationa1 hea1th care reform，in order to reduce iatrogenic conf1icts.

Medica1Staff；Doctor-patient Re1ationship；Medica1Institutions；Medica1Ethics

R-052

A

1001-8565（2015）01-0015-04

2012年度中国科协调宣部调研项目“全国医务工作者从业状况调研”（2012DCYJ01）；机构伦理委员会普德培训职能探讨编号：31010303330034

**通讯作者，E-mai1：chq8811@163.com

2014-09-10〕