鼻内窥镜微创手术治疗老年人慢性鼻窦炎鼻息肉手术体会

徐纪香

鼻内窥镜微创手术治疗老年人慢性鼻窦炎鼻息肉手术体会

徐纪香

目的 探讨鼻内窥镜微创手术治疗老年人慢性鼻窦炎鼻息肉的临床效果。方法 对59例老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者实施鼻内窥镜微创手术的临床资料进行回顾性分析。结果 经1.0～2.5年随防, 治愈45例(76.27%), 好转10例(16.95%), 总有效率为93.22%, 无严重手术并发症。结论 老年人慢性鼻窦炎鼻息肉施行鼻内窥镜微创手术是行之有效的治疗方法, 对各型患者的症状都有不同程度的改善, 充分的术前准备和有效的术后处理是提高手术疗效的保证。

鼻内窥镜微创手术；鼻窦炎；鼻息肉；老年

鼻内窥镜鼻窦手术现已成为治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的主要手段。随着鼻内窥镜技术的不断成熟和完善, 对受者的年龄也逐渐放宽, 从而为老年鼻窦炎鼻息肉患者的治疗提供了一个有效的方法。本科2001年12月～2009年5月对59例老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者施行了鼻内窥镜手术治疗, 取得了显著的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者共59例, 其中男48例, 女11例, 年龄60～79岁, 平均年龄65.6岁, 病程3～25年, 平均病程14年。42例首次接受手术, 有前期手术史者17例。按照1997年海口会议标准［1］进行慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期：Ⅲ型23例, Ⅱ型29例(其中2期19例,3期10例), Ⅰ型7例(其中1期2例, 2期4例, 3期1例)。59例患者中有42例(71.2%)同时伴有其他全身疾病, 其中高血压病者14例, 糖尿病者7例, 慢性支气管炎患者4例, 哮喘1例, 有两种以上合并症者3例。全部患者术前常规行鼻窦冠状和轴位CT扫描及鼻内窥镜检查, 入院后常规给予抗生素口服或静脉滴注, 无禁忌证者局部或全身应用皮质类固醇激素, 共5～7 d, 同时治疗合并症。

1.2 治疗方法 全部患者均行鼻内窥镜下鼻腔鼻窦手术,其中局部麻醉51例, 全身麻醉8例。手术器械为0°、30°、70°的Storz内窥镜及配套器械YSG-Ⅰ型电动切割器及电视监视系统。大部分患者术前给予3～5 d抗生素和类固醇激素应用。同时, 对患者伴发的高血压、糖尿病等疾病术前给予积极地处理。手术参照Messerklinger术式［1］, 在鼻内窥镜引导下, 使用切割器将鼻腔息肉及不可逆的病变组织切除。切除中下鼻道的息肉组织后, 充分暴露中鼻道结构, 然后按照常规切除钩突至尾部, 暴露并切除筛泡, 开放后组筛窦, 对严重或广泛病变的中鼻甲做部分切除术, 尽量保留中鼻甲的内侧壁黏膜, 保留中鼻甲基板下缘, 以保持中鼻甲稳定和居中位［2］。术中对高位偏曲的鼻中隔, 鼻中隔嵴突, 中鼻道狭窄,以及影响鼻腔通气功能或妨碍手术操作和术后换药者, 均先行鼻中隔矫正术。用反向咬骨钳咬除鼻囟, 扩大上颌窦自然开口, 用鼻息肉电动切削器修整窦口边缘使之平滑, 清理窦内病变, 再酌情处理额窦和蝶窦。手术结束时在30°内镜下将双鼻腔填入Merocel高膨胀止血材料, 术后常规静脉滴注抗生素7～10 d, 据情使用止血药物1～2 d, 同时继续治疗合并症。鼻腔局部处理：术后1～3 d抽除鼻腔填塞海绵。住院期间每天行鼻腔冲洗1次, 并用雷诺考特喷鼻(1次/d)。出院后定期复查6个月以上。术后第1个月, 每周在内窥镜下检查、清理术腔1次, 术后第2～3个月, 每2～3周复查、清理1次。在内窥镜下对整个术腔做详细检查, 重点清理术腔痂皮, 窦内陈旧性血性或脓性分泌物, 清除术腔的囊泡, 摘除新生的小息肉, 分离术腔粘连, 扩大闭缩、狭窄的窦口。同时鼻腔局部滴用1%呋麻地塞米松液或雷诺考特持续3个月。

1.3 疗效判定标准 慢性鼻窦炎鼻息肉手术疗效评定标准［3］：治愈：症状消失, 内窥镜检查窦口开放良好, 术腔黏膜上皮化,无脓性分泌物。好转：症状明显改善, 内窥镜检查见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成, 有少许脓性分泌物。无效：症状无改善, 内窥镜检查见术腔粘连, 窦口狭窄或闭锁, 息肉形成, 有脓性分泌物。 总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2 结果

59例患者经过治疗后, 经1.0～2.5年随访, 治愈45例(76.27%), 好转10例(16.95%), 无效4例(6.78%), 总有效率为93.22%, 无一例死亡和严重的手术并发症发生。见表1。3例出现眶纸样板损伤, 表现为在内眦部出现月牙形瘀血, 无眼球活动障碍及视力减退, 予抗感染、止血对症治疗, 1～2周后症状消失。粘连2例, 为中鼻甲外侧壁与鼻腔外侧壁粘连,经局部处理后治愈。

表1 59例老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者鼻内窥镜手术疗效［n(%)］

3 讨论

3.1 老年人鼻内窥镜鼻窦手术的可行性及安全有效性 病程长, 多有传统鼻窦手术史, 体质差, 多合并全身疾病是老年鼻窦炎鼻息肉患者自身的特点［3］。以往对于老年患者, 尤其是有合并症的患者多采用保守治疗或鼻腔单纯息肉摘除手术以改善其鼻腔通气功能。但这种方法往往达不到理想的治疗效果, 术后短期就会出现息肉复发, 影响了生活质量, 也加重了患者的心理和经济负担。作者从2001年12月起对部分老年鼻窦炎鼻息肉患者施行了鼻内窥镜鼻窦手术, 本组病例术后随访均1年以上, 鼻塞、流脓涕症状均有不同程度的改善, 治愈率为76.27%, 总有效率为93.22%。因此作者认为鼻内窥镜手术具有损伤小、操作精确、病变清除彻底等优点,治疗老年慢性鼻窦炎鼻息肉是可行的, 也是安全和有效的。

3.2 手术指征 对于老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者, 经过2周的抗生素治疗或辅以其他治疗如黏液稀化剂、糖皮质激素、抗组胺药物等无效者, 可考虑行鼻内窥镜手术。对于Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者只要全身情况许可, 均应接受鼻内窥镜手术。但以下情况是老年人鼻内窥镜鼻窦手术的禁忌证：①患有出血性疾病；②心功能Ⅱ级以上障碍；③近半年内发生过心肌梗死及3个月内频发心绞痛。

3.3 围手术期的处理 鉴于老年人的生理心理特点, 应从手术的安全性、有效性出发, 制定一个综合的治疗方案。术前全面查体, 在常规准备的同时, 更应详细询问检查明确是否存在老年人常见的冠心病、高血压、糖尿病和呼吸道及肺部感染。术前对合并症应作有效的处理, 如对高血压患者术前治疗原则是既能降压, 又不影响手术。血压应控制在23.9 kPa/13.3 kPa, 糖尿病患者血糖应控制在8.3 mmol/L以内。心脏病患者心功能在Ⅱ级以内, 无严重心律失常, 频发心绞痛, 一般能平稳度过手术期, 但要求术中严密地心电监护,并备好急救药品。根据患者的具体情况, 酌情选择局部麻醉或全身麻醉。给予1周的抗感染治疗, 口服类固醇激素, 鼻腔局部药物辅助治疗。抗生素应选择以不影响心、肝、肾和呼吸功能为原则。尽管对于术后全身局部应用类固醇激素存在不同的看法［4］, 作者认为对于有不同程度的胃炎、高血压及糖尿病等合并症的患者, 全身应用还是慎重为好, 以免加重病情。可采用1%呋麻地塞米松液或雷诺考特喷鼻(1次/d),近期效果满意。术后鼻腔冲洗引流, 合理用药, 清理局部增生组织是术后治疗的三个主要措施。注意定期随访和鼻内窥镜复查, 以及时处理术腔病变, 这将有利于术腔上皮化, 防止术腔粘连、造口闭塞, 防止复发。

3.4 手术并发症的防治 手术并发症的发生与术者的经验、病变程度、有无鼻窦手术史及术中出血量相关。常见的有：纸样板损伤, 出血, 泪囊和鼻泪管损伤, 脑脊液鼻漏, 鼻腔粘连等。本组59例中3例出现了眶纸样板的损伤, 均发生于再次手术的患者, 中鼻甲已被切除, 局部解剖标志不清, 出血量多等是并发症的主要原因。结合文献资料, 作者体会应注重如下几个问题：①眶纸样板损伤多在清理筛窦病变时,操作过于向外引起。故手术时若患者陈述眼痛, 应引起术者警觉。另外应注意观察患者的眼球是否随手术牵拉而动, 不要将眶内脂肪误认为是水肿黏膜拉出。对于眼睑瘀斑, 眶内血肿, 复视等改变, 如无感染, 可于1周左右消失, 如继发感染, 应给予足量抗生素静脉滴注。②熟悉鼻内窥镜下的解剖学关系有助术中精确定位和避免损伤血管和其他结构。③掌握处理术中出血的方法, 始终保持术野清晰, 压迫和填塞止血, 缩短手术时间, 必要时采用控制性降压, 是减少出血的根本措施之一［5］。④及时合理的术后随访是防止鼻腔粘连的重要手段。

［1］ 许庚, 李源.内镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社, 1994:21-23.

［2］ 张革化, 刘贤, 许庚, 等.内镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志, 1999, 34(1):30-32.

［3］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会, 中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术疗效标准(1997海口).中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33(3):134.

［4］ 韩德民.鼻内镜外科学.北京：人民卫生出版社, 2001:189.

［5］ 李源, 许庚.内窥镜鼻窦手术中出血问题的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志, 1996, 31(1):8-11.

Surgical experience of nasal endoscopic m inimally invasive surgery in the treatment of senile chronic nasosinusitis and na

XU Ji-xiang.Department of Otorhinolaryngology, Henan Puyang City Daqing

Street Oil Field General Hosptial, Puyang 457001, China

Objective To investigate clinical effect by nasal endoscopic minimally invasive surgery in the treatment of senile chronic nasosinusitis and nasal polyp.M ethods A retrospective analysis was made on clinical data of 59 senile chronic nasosinusitis and nasal polyp patients, who

nasal endoscopic minimally invasive surgery.Results Follow-up lasting for 1.0～2.5 years showed 45 cured cases (76.27%) and 10 improved cases (16.95%).Their total effective rate was 93.22%, without any severe complications.Conclusion Nasal endoscopic minimally invasive surgery is an effective method in treating senile chronic nasosinusitis and nasal polyp, and this method can provide various improvements for patients with difference symptoms.Fully preoperative preparation and effectively postoperative management are essential for improving curative effect by surgery.

Nasal endoscopic minimally invasive surgery; Nasosinusitis; Nasal polyp; Senile

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.007

457001 河南省濮阳市大庆路油田总医院耳鼻喉科

2015-06-02］