跨理论模型在社区2型糖尿病患者自我管理中的应用

叶慧芹，陈巧玲，王进波

(1. 杭州市西湖区三墩镇社区卫生服务中心，浙江 杭州 310030；2．浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

跨理论模型在社区2型糖尿病患者自我管理中的应用

叶慧芹1，陈巧玲2，王进波1

(1. 杭州市西湖区三墩镇社区卫生服务中心，浙江 杭州 310030；2．浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

目的：探讨跨理论模型结合团体咨询的技巧对社区2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血红蛋白及生命质量的影响。方法将80例2型糖尿病患者随机分为对照组和干预组各40例。对照组实施常规社区健康教育，干预组根据跨理论模型的不同阶段建立自我管理小组采用团体咨询的技巧，均干预6个月，比较2组干预效果。结果2组患者干预6个月后的空腹血糖及糖化血红蛋白均下降，且干预组明显优于对照组(P<0.05)；2组患者生活质量均有提高，且干预组提高程度明显高于对照组(P<0.05)。结论应用跨理论模型结合团体咨询的技巧能有效提高2型糖尿病患者的生活质量，促进血糖控制。

跨理论模型；2型糖尿病；团体咨询；自我管理

Abstract: [Objective]To discuss the application effect of The Transtheoretical Model of Change on fasting blood glucose in patients with type 2 diabetes in community, glycosylated hemoglobin and the quality of life. [Method]80 cases of type 2 diabetic patients were randomly divided into intervention group and control group with 40 cases in each. The control group received the routine health education, intervention group according to different stages of the transtheoretical model of self management group by group counseling skills, were intervention for 6 months, compared with two groups of intervention effect. [Result]the two groups of intervention in patients with blood glucose and HbA1c fasting after 6 months was decreased, and the intervention group was significantly better than the control group (P<0.05); two patients quality of life were improved, and the intervention group increased significantly than that in the control group (P<0.05). [Conclusion]the application of group counseling skills combined with the step of trans theoretical model as the theoretical basis of self management, can effectively improve the quality of life and blood glucose control in patients with type 2 diabetes has a significant role in promoting.

Keywords:transtheoretical model of change；diabetes；group counseling；self management

糖尿病是世界各国日益关注的严重危害公共健康的疾病。2010年流行病学调查发现，我国糖尿病患者人数已超过9000万，慢病低龄化，20岁以上人群的糖尿病患病率达9.7%,成为世界第一糖尿病大国[1]。如何做好社区团体的健康教育工作来缓解社区健康教育者的不足，并提高慢性病患者的自我管理水平已成为卫生服务的一项重要内容。跨理论模型(The Transtheoretical Model of Change，TTM)是美国罗德岛大学心理学教授普洛查斯卡(James O.Prochaska)博士提出的，是一个有目的的行为改变的模型，它把重点集中在行为改变方面的个体的决策能力，而非社会的、生物学的影响力[2]。2013年3-9月，笔者选取管辖社区内2型糖尿病患者应用跨理论模型分阶段建立自我管理小组，采用团体咨询的技巧进行干预，现报告如下。

1 对象

选取杭州市西湖区三墩镇社区建立档案的2型糖尿病患者。纳入标准：符合中国2型糖尿病防治指南2010版的糖尿病诊断标准[3]；年龄≥20周岁；确诊时间≥1个月；意识清楚，行动自如，沟通无障碍，均愿意配合。用随机数字表法将80例符合纳入标准的糖尿病患者，分为干预组40例，男22人，女性18人，年龄(53.73±9.26)岁，病程(6.35±3.45)年；对照组40例，男性24例，女性16例，年龄(53.05±9.99)岁，病程(6.17±3.95)；2组差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 测量工具

2.1.1 患者一般资料问卷 由作者根据研究目的自行设计，包括年龄、性别、病程等。

2.1.2 健康行为改变调查 根据跨理论模式各变化阶段及其定义，健康行为改变分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段。 1～5个阶段逐渐递增，阶段的递增反映着自我管理能力的增强。

2.1.3 糖尿病患者生命质量测定量表[4]生命质量量表总共包括躯体功能(8个条目)、心理功能(11个条目)、社会功能(11个条目)、特异模块(18个条目)4个领域，共48个条目，4个领域得分经过标准化后得出生命质量量表总得分，得分越高表明生活质量越好。

2.1.4 血糖及糖化血红蛋白测定 干预前及干预后6个月分别给每个患者测量血糖及糖化血红蛋白。费用自理部分由社区承担。

2.2 干预方法

对照组采用常规社区健康教育的方法。第一次每人填写一般资料问卷及糖尿病患者生命质量测定量表 。干预形式：站点随时个体宣教、电话随访及集体授课等方式，每2个月召集所有患者在社区内采用面授讲课的方式、动作示范、集体讨论，创造社区支持环境，提供咨询和指导。每次60～120min，共3次集体活动，连续干预6个月后再次填写量表。干预内容：糖尿病基本知识，糖尿病的“自我管理行为”(合理饮食、适量运动、控制体重、血糖自我监测、药物治疗等五驾马车)；针对生活方式进行评价，如何培养健康的生活方式等。

干预组患者来站点给予一对一进行交谈，首先填写一般资料及糖尿病患者生命质量测定量表，及时评估后了解患者总分和分数偏低的条目；其次，通过交谈评估患者干预前TTM所处的阶段。1～5个阶段逐渐递增，阶段的递增反映着自我管理能力的增强，也呈现出生活质量的提高，教育次数随着阶段的提增而相应减少。根据各阶段不同，分别建立自我管理小组，一般6个月共10次，前3个月每2周一次，以后每月一次。每次60～120min，连续干预6个月。干预内容：与对照组相同。干预过程：由本站点工作的作者(二级心理咨询师)承担TTM教育模式的实施和团体活动中的领导者，使团体成员在活动中体验互助互利。

2.2.1 前意向阶段 本组12例。患者在未来6个月内没有采取糖尿病自我管理行动的意图。此期干预重点是运用跨理论模型中的意识唤起和生动解脱。了解他们没有采取行动的原因，通过交流耐心倾听每个人的诉说。如：“糖尿病是遗传病，治不好的。吃多少、哪些能吃，那些不能吃和每天走多少路对我们老年人是搞不灵清的。”让患者在团体中公开表达自己的情绪和感受，帮助小组成员认识到糖尿病除遗传因素外，还与行为方式以及生活习惯直接关系，讲解糖尿病及并发症的危害，让他们意识到控制血糖的重要性，提高患者对糖尿病的认识。

2.2.2 意向阶段 本组12例。患者有打算在未来6个月实施自我管理的行动。此期干预重点是意识觉醒、自我再评价和环境再评价。如：“现在糖尿病太多了，我的邻居及亲朋好友就有好几个，大家都说甜食(包括水果)不能吃、三餐不能吃饱、每天要走路”。通过相互交流，有机会从其他成员身上发现与自己类似的经历，找到一种同病相怜、风雨同舟的感受，使得个体放松自己、减少防卫心理，互相帮助，共同面对问题。此期着重解释合理饮食和适量运动对控制糖尿病的益处，帮助小组成员认识到行为改变带来的直接和潜在的好处，增强患者自我管理的信心。

2.2.3 准备阶段 本组10例。患者打算在未来1个月内实施自我管理的行动。此期干预重点是加强自我承诺和社会支持。如：每隔一周五下午来站点开会，组织好朋友、邻居互相结对，有走路、跳舞、配餐训练等，此期帮助小组成员制定行为改变的目标和计划。在团体活动中，当团体凝聚力形成并增强时，会让团体成员产生强烈的归属感和认同感。

2.2.4 行为改变阶段 本组4例。患者主动参与自我管理的行动阶段，但没有超过6个月。此期干预策略为社会支持、强化管理及刺激(诱惑)控制等。组织成员参加“糖尿病自我管理小组”的活动，如健康结伴(如邻居、好友两两结对)同行、巧记地中海饮食中的膳食宝塔及营养配餐活动等，从现在起就要结伴同行，互相提醒和鼓励完成周行动计划。还专门请适应良好的患者现身说法，以实践体验的方式及时肯定患者的改变。当看到其它成员有进步时，会得到启迪；当看到自己有了一点进步时，就更有信心，更充满希望。领导者将小组成员目前控制指标与行为改变的目标进行比较，肯定他们所付出的努力。

2.2.5 维持阶段 本组2例。此阶段患者的自我管理行动超过6个月。持续评价现阶段行为模式与面对困难的计划，保持自信，但仍需要强化管理及刺激(诱惑)控制等。鼓励他们保持团队合作以及带领其他成员加入自己的行列中，让他们体验到互助互利，助人是快乐之本，受助是成长之源。在团体中互助互利是一种积极的人生体验，这种体验不仅在团体中可以充分感受，而且还会扩展到成员今后的生活中，使责任的承担和助人的行为继续下去。

2.3 统计学处理

应用SPSS16.0统计分析软件进行处理。P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白及生活质量改变的比较

干预前2组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、生活质量的生活总分差异无统计学意义(P> 0.05) ，表明2组间资料均衡, 具有可比性。干预6个月后，2组的空腹血糖、糖化血红蛋白均较干预前下降(P< 0．05)；生活质量总分显著高于干预前，差异具有统计学意义(P<0.05) 。见表1。且干预后干预组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组糖尿病患者干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白、生活质量比较

表2 2组糖尿病患者干预前后空腹血糖、糖化血红蛋白、生活质量的差值比较

3.2 干预组干预前后自我管理能力比较

干预前处于前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段的患者，依次是12例、12例、10例、4例、2例；干预6个月后处于上述5个阶段依次是0例、3例、5例、20例、12例。

4 讨论

4.1 跨理论模型在自我管理中的应用

跨理论模型(TTM )综合了主要心理学理论的精华并且又将这些理论有机地结合成一个改变行为的完整方法。已用于众多的健康行为改变研究，被引证为过去10年最重要的理论健康促进发展模式之一[5]。技巧在于健康教育者持续支持患者对于改变的意念，利用患者过去的成功经验、列举他人成功的例子。肯定患者的努力、指出进步的地方、称赞患者愿意诚实谈论自己的想法等都是确定的技巧。在访谈中使用不同的干预策略，给予与改变阶段相匹配的心理行为干预，鼓励患者进行权衡利弊(决策平衡)。帮助患者获取行为改变需要的知识和技能，提高患者的自我效能及自我管理能力。

4.2 团体咨询的技巧在自我管理中的影响

团体心理咨询为参加者提供了一种良好的社会活动场所，创造了一种信任的、温暖的、支持的团体气氛，使成员可以以他人为镜，反省自已，深化认识，同时也成为他人的社会支持力量。团体是成员学习良好行为的有效途径[6]。当团体成员通过直接观察他人如何帮助别人，如何坦诚待人，建立新的自我认同模式，纠正过去不良的认知，建立合理的信念，而模仿那些适应行为。当尝试改变行为时，可以从团体中得到反馈，就地练习改变，而不会付出很大的代价。而这些技巧对成员将来的社会性互动关系有很大的帮助。

4.3 良好的自我管理对血糖、糖化血红蛋白及生活质量的影响

本研究结果显示,2种健康教育方式均能辅助降低血糖及糖化血红蛋白,还能提高患者的生活质量,但是与传统授课形式的健康教育相比,跨理论模型结合团体咨询技巧的健康教育更有利于降低血糖及糖化血红蛋白，并能更有效提高患者的生活质量。通过半年的努力，干预组中80%的患者处于行动及维持阶段，与自我管理能力不断提高相一致。这与汪星等[7]、曹雪群等[8]研究动机性访谈对高血压及糖尿病患者血压、血糖及生活质量的影响相一致。

本研究表明，以TTM为理论指导，采用团体咨询的技巧分阶段自我管理小组的活动，体现在行为改变过程中因其独特的阶段敏感性表现出了独特的优势，再通过共同享有和共同监督的形式，学会控制血糖的方法，养成良好的健康行为，从而达到降糖和提高生活质量的目的，健康教育的有效性明显提高。因而，可以认为跨理论模型结合团体咨询技巧是一种既可以节约健康教育者的人力资源又可以使疗效更好的教育形式。

[1]Yang W, Lu J, Weng J, et al．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med, 2010,362﹙12﹚：1090-1101．

[2]Prochaska JO, Velicer WF．The Transtheoretical Model of health behavior change[J]．Am J Health Promot,1997,12：38-48．

[3]李小云．中国2型糖尿病防治指南2010年版(M)．北京大学医学出版社，2011，9：16．

[4]万崇华．生命质量测定与评价方法[M]．昆明：云南大学出版社，1999：1-90．

[5]尹博．健康行为改变的跨理论模型[J]．中国心理卫生杂志，2007，21(3)：194-199．

[6]郭念锋．心理咨询师﹝二级﹞[M]．北京：民族出版社，2005，7：123-166．

[7]汪星，张建凤，王芳云，等．动机性访谈在社区2型糖尿病患者教育中的应用[J]．安徽医学，2011，12(32)：2066-2068．

[8]曹雪群，王丽姿，邵静，等．动机性访谈干预对老年高血压患者运动改变阶段的影响[J]．中华护理杂志，2012，1，47：20-22．

Applicationoftranstheoreticalmodelinselfmanagementofcommunitytype2diabetic

YEHuiqin1，CHENGiaoling2,WANGJinbo1

(1．San dun community hospital of west lake prefecture,Hangzhou 310030,China; 2．Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital,Hangzhou 310006,China)

R473.2

B

1672-0024(2015)01-0031-04

叶慧芹(1967-)，女，浙江黄岩人，本科，副主任护师。研究方向：社区护理