经胸超声心动图评价右心耳形态的可行性及方法学研究

陈欧迪，林琼雯，费洪文，郑智超，陈　烁

（广东省人民医院广东省心血管病研究所心内科成人心超室，广东广州510100）

·临床与转化医学·

经胸超声心动图评价右心耳形态的可行性及方法学研究

陈欧迪，林琼雯，费洪文，郑智超，陈烁

（广东省人民医院广东省心血管病研究所心内科成人心超室，广东广州510100）

目的：探讨经胸超声心动图评价右心耳的可行性及方法.方法：分别于胸骨左缘旁、心尖部、剑突下、平卧位胸骨右缘及右侧卧位胸骨右缘显示右心耳结构，比较不同透声部位及切面显示右心耳的成功率及图像质量.结果：不同透声部位的相应切面显示右心耳的成功率明显不同.胸骨左缘旁及心尖部、剑突下、平卧位胸骨右缘、右侧卧位胸骨右缘显示右心耳的成功率分别为10.85％、28.83％、50.46％、84.97％.右侧卧位胸骨右缘切面显示右心耳的成功率最高，图像也最为清晰.结论：经胸超声心动图显示右心耳具有一定的可行性且右侧卧位胸骨右缘切面是显示右心耳的最佳切面.

右心耳；经胸超声心动图；右侧卧位；胸骨右缘切面

0 引言

右心耳是电生理及起搏器电极植入的重要部位，也是部分心律失常的消融部位［1-2］，房颤及限制型心肌病患者在右心耳处血栓形成的机会明显增加［3-4］.由于解剖位置关系，长期以来右心耳被认为是经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查的盲区，学术界普遍认为右心耳只能通过经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）或CT等影像技术来进行显示［5-6］，故采用TTE对右心耳进行研究的文献十分欠缺.基于此种现状，本研究进行了TTE显示右心耳结构的可行性及方法学研究.

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2011-03/2012-10在我院行经胸超声心动图检查的患者4683例，其中男2562例，女2121例，年龄14～78（平均41±13）岁.排除心脏外科术后、心脏位置异常及体位受限不能左/右侧卧的患者.为反映临床患者来源的真实情况，声窗不良患者并未排除出本研究.

1.2方法

1.2.1仪器 所用仪器为Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头S5-1，频率1～5 MHz；GE vivid dimension彩色多普勒超声诊断仪，探头M3S，频率1.5～4.2 MHz.

1.2.2图像获取方法及切面 根据患者透声情况调整探头频率及图像增益，所有患者均使用谐波成像，将聚焦位置置于感兴趣区.

切面一：心前区切面显示右心耳（包括胸骨左缘旁、心尖部）.患者左侧卧位常规获取心前区切面，并在胸骨旁左室长轴切面、大动脉短轴及胸骨旁或心尖四腔切面基础上将探头向右前偏转显示右心耳，前者图像左上侧即主动脉根部右前方向外膨出的三角形结构即为右心耳，后者右心耳则为右房前部靠三尖瓣向外膨出结构，也可在右心两腔切面调整探头位置及方向以显示右心耳结构.

切面二：剑突下切面显示右心耳.患者取平卧位，双腿屈曲，腹肌放松，将探头置于剑突下，示标指向患者右侧肋弓，显示双心房切面，调整探头，尽量完整地显示上腔静脉入口前方的右心耳结构.

切面三：平卧位胸骨右缘切面显示右心耳.将探头至于胸骨右缘，显示上腔静脉右房入口或主动脉根部，探头示标指向右侧锁骨中线，适当向右侧平移探头并向右前倾斜以获取右心耳图像.

切面四：右侧卧位胸骨右缘切面显示右心耳.患者取右侧卧位，切面获取方法同切面三.

连接心电图，每个切面留取3个心动周期动态图像，以DICOM格式或原始格式存储，供后期处理分析.由于切面一实际包含了几个不同的切面，不同患者在显示右心耳时最佳切面并不相同，故分析时选取显示右心耳最佳的心前区切面代表即切面一.

1.3评价标准 根据右心耳显示的完整性及图像质量进行评分.完整显示右心耳轮廓结构，梳状肌清晰评分为1；显示右心耳四分之三以上轮廓结构，梳状肌清晰评分为2；显示右心耳二分之一以上结构，梳状肌不清晰，评分为3；右心耳轮廓结构不清晰或仅显示少于二分之一的右心耳结构评分为4.3分以下标记为显示右心耳成功，否者标记为失败.

1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料用率表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1右心耳的二维经胸图像特点 右心耳在二维超声图像上显示为上腔静脉入口右前方的局部向外膨出结构，其与右心房连接部较宽，内有粗细不一的梳状肌（图1）及梳状肌附着的分割右心耳与静脉窦心房的界嵴（图2），右心耳大小及梳状肌发达程度有明显的个体差异.

图1　显示右心耳结构及梳妆肌（RAA：右心耳；SVC：上腔静脉）

图2　显示右心耳及界嵴（RAA：右心耳；CT：界嵴）

2.2各切面显示右心耳的成功率及图像质量评分

切面一，3638例评分为4，537例评分为3，215例评分为2，293例评分为1，显示成功率为10.85％.

切面二，2361例评分为4，972例评分为3，924例评分为2，426例评分为1，显示成功率为28.83％.

切面三，897例评分为4，1423评分为3，1862例评分为2，501例评分为1，显示成功率为50.46％.

切面四，215例评分为4，489例评分为3，1244例评分为2，2735例评分为1，显示成功率为84.97％.

各切面右心耳图像质量评分及右心耳显示成功率比较差异具有统计学意义（P＜0.01）.从切面一到切面四右心耳图像质量评分逐渐降低，成功率逐渐增加，切面四右心耳评分最低，成功率最高，图像质量最佳.

本组研究对象有38例为起搏器植入术后患者，切面一有2例显示右心耳电极，切面二有6例显示右心耳电极，切面三有17例显示右心耳电极，切面四有33例显示右心耳电极，各组电极显示率比较差异有统计学意义（P＜0.01）.

5例经食管超声心动图证实的右心耳血栓（图3）中，在经食管超声检查前经胸超声心动图显示切面一有1例显示右心耳血栓，切面二有2例显示右心耳血栓，切面三有3例显示右心耳血栓，切面四5例全部显示右心耳血栓.

图3　显示右心耳血栓（RAA：右心耳；TH：血栓）

3 讨论

右心耳位于主动脉根部、上腔静脉右心房入口右前侧，紧邻胸骨右缘，在超声成像时位于图像近场，并且受胸骨遮挡，故很难清晰显示.传统观点一直把右心耳当作TTE检查的盲区，认为只有TEE才能显示右心耳结构［5-7］.右心耳是房颤患者血栓形成的重要部位，也是右房心脏起搏电极的植入点，部分右房先天性畸形及左右心房结构的辨认都涉及到右心耳结构的显示.但由于TEE存在一定禁忌，为半创伤性方法，部分患者存在插管困难的现象，因此探索TTE显示右心耳的可行性及方法学具有重要的临床意义.

由于受到肋骨、肺的遮挡和干扰，TTE检查主要选择胸骨左缘旁、心尖区、剑突下、胸骨上窝及胸骨右缘作为透声窗［8-9］.胸骨左缘旁及心尖区是TTE检查使用最广泛、最重要的观察区，绝大多数超声切面均可在此区域获取；剑突下切面在儿童心脏检查中使用较多，在成人中由于扫查时受患者腹肌反射性紧张、气体干扰等因素的影响，剑突下切面获取清晰的心脏图像较为困难且成功率不高，一般用于特定结构的补充观察；胸骨上窝切面主要用于观察主动脉弓部及降主动脉近段；胸骨右缘切面使用较为少见，也较少受到关注.由于右心耳解剖位置的特殊性且传统切面显示困难，本研究选择在胸骨右缘进行扫查，获得了较为清晰的右心耳图像.结果显示，常规胸骨左缘、心尖部切面及剑突下切面显示右心耳成功率低，右心耳解剖结构、右心耳电极及病变显示率低，而胸骨右缘切面无论是在正常还是病变右心耳结构的显示上都较常规TTE最常使用的切面成功率高，尤其是右侧卧位胸骨右缘切面，其成功率达到了较高水平（84.97％）.此外，由于本研究并未将透声不佳、常规超声切面显示并不满意的患者排除，因此该结果能够代表临床患者的真实情况.推测其原因，可能是由于右心耳主要位于胸骨右侧、靠前，且受胸骨影响，所以传统的胸骨左缘切面显示率低，图像质量不佳，而胸骨右缘切面声束却能更直接、垂直地透过靶器官，所以成功率较前者明显提高.如果患者同时采用右侧卧位，让右心耳进一步向右侧偏移，能够最大限度避开胸骨的影响，则显示右心耳的成功率及图像质量较平卧位胸骨右缘切面将进一步提高.值得注意的是，胸骨右缘切面的显示需要一定的扫查技巧及学习曲线，必须熟悉相应的解剖结构及比邻关系，推荐使用上腔静脉及主动脉根部作为参考结构，在此基础上旋转移动探头以更好地显示右心耳结构.综上所述，TTE显示右心耳解剖结构及病变是可行的，右侧卧位胸骨右缘切面是显示右心耳的最佳切面，其显示成功率高，图像清晰，可作为TTE显示右心耳的标准切面进行推广.

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Feasibility and methodology study of transthoracic echocardiography for assessment of themorphology of right atrial appendage

CHEN Ou-Di，LIN Qiong-Wen，FEI Hong-Wen，ZHENG Zhi-Chao，CHEN Shuo
Division of Adult Echocardiography，Department of Cardiology，Guangdong Provincial Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangzhou 510100，China

AIM：To explore the feasibility and methodology of transthoracic echocardiography（TTE）in the evaluation of right atrial appendage（RAA）.METHODS：Left parasternal view，apical view，subcostal view，right parasternal view with a supine position and right parasternal view with a right lateral decubitus were chosen as the reference views in displaying RAA.The success rate and image quality of viewing RAA through these acoustic windows were compared.RESULTS：There was a significant difference in the success rate and image quality among various acoustic windows in displaying RAA.The success ratewere 10.85％，28.83％，50.46％，84.97％in left parasternal view and apical view，subcostal view，right parasternal view with a supine position and right parasternal view with a right lateral decubitus，respectively.The success rate was highest and the image quality was optimal in the right parasternal view with a right lateral decubitus.

rightatrialappendage；transthoracic echocardiography；right lateral decubitus；right parasternal view

R540.4+5

A

2095-6894（2015）11-005-03

2015-09-20；接受日期：2015-10-08

陈欧迪.E-mail：cod1204@126.com

CONCLUSION：It is feasible for TTE to display RAA，and right parasternal view with a right lateral decubitus could be regarded as the optimum orientation for displaying RAA.