锁骨下入路与锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床研究

曹永军，王洪波，韩　旭，侯岩君，杜丽娜

（内蒙古乌海市人民医院胸心外科，内蒙古乌海016000）

锁骨下入路与锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床研究

曹永军，王洪波，韩旭，侯岩君，杜丽娜

（内蒙古乌海市人民医院胸心外科，内蒙古乌海016000）

目的：探讨锁骨下入路与锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的临床研究.方法：选取内蒙古乌海市人民医院2013-07/2015-03需行中心静脉置管术的患者70例，随机分为实验组（n=35）和对照组（n=35），实验组患者锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，对照组患者锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术.结果：实验组治疗的患者平均置管时间是20±2.5 min，穿刺成功率97.1％，对照组平均置管时间19±2.0 min，置管成功率94.3％.实验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）.结论：锁骨下入路与锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺置管术相比，穿刺时间无明显差别，成功率无明显差别；在气胸并发症方面，锁骨下入路低于锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术.

锁骨下静脉穿刺术；中心静脉穿刺置管术；锁骨下入路；锁骨上入路

0 引言

中心静脉穿刺置管术是通过建立快速、安全、有效的深静脉通道进行输液的一种重要手段.常用的深静脉穿刺有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，其中锁骨下静脉为首选，明显降低感染率，且容易护理.锁骨下静脉穿刺，有锁骨上及锁骨下两种入路，为了进一步探讨锁骨上及锁骨下两种入路的优缺点及并发症情况，本文进行了研究探讨.

1 资料和方法

1.1一般资料 选取内蒙古乌海市人民医院2013-07/2015-03需行中心静脉置管术的患者70例，随机分为实验组（n=35）和对照组（n=35），实验组患者锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，对照组患者锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术.实验组：男20例，女15例；平均年龄50.0±15.6岁；病因重症胰腺炎3例，肿瘤患者需化疗10例，胃肠道手术需静脉营养10例，急性创伤失血性休克12例.对照组：男19例，女16例；平均年龄49.4±15.7岁；病因重症胰腺炎2例，肿瘤患者需化疗12例，胃肠道手术需静脉营养12例，急性创伤失血性休克9例.两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性.

表1　两组患者的一般资料（n=35）

1.2方法 实验组患者：经锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，右侧路径首选，取患者去枕平卧位，双肩背部稍垫高，头转向穿刺点对侧；取锁骨中点下方1 cm处为穿刺点，常规消毒铺单，1％利多卡因局部浸润麻醉，自穿刺点进针，针尖指向胸骨上窝，与锁骨呈45度角，紧贴锁骨下缘缓慢进针，边进针边回抽，进针深度3～5 cm；若仍没有穿刺到暗红色静脉血，则调整入针角度再次穿刺；若仍没有暗红色血液抽出，则调整进针方向再次穿刺；见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针，沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送入中心静脉导管，导管留置深度12-15cm，拔除导丝；用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，肝素盐水封管.3M透明辅料固定中心静脉导管.

对照组患者：经锁骨上入路行中心静脉穿刺置管术，未在超声引导及定位的前提下进行，右侧路径首选，取患者去枕平卧位，双肩背部稍垫高，头转向穿刺点对侧；以胸锁乳头肌锁骨头与锁骨夹角的平分线上，距离夹角顶点约为1.5 cm为穿刺点，常规消毒铺单，1％利多卡因局部浸润麻醉，可通过5 mL注射器试穿，穿刺针可依据试穿针的方向及角度入针，穿刺针自穿刺点进针，针头指向胸锁关节下缘，穿刺时穿刺针与水平面约呈25度角，缓慢进针，进针深度约2.5～4 cm，边进针边回抽；若仍没有穿刺到暗红色静脉血，则调整入针角度再次穿；若仍没有暗红色血液抽出，则调整进针方向，见有暗红色静脉血时，固定针体，送人导丝，退出穿刺针；沿导丝套入扩皮器扩皮肤及皮下组织，退出扩皮器，再沿导丝送人中心静脉导管，导管留置深度12～15 cm，拔除导丝；用注射器回抽，抽出静脉血，再次确认导管在静脉，连接液体确定是否通畅，肝素盐水封管.3M透明辅料固定中心静脉导管.

穿刺成功标准：穿刺过程较顺利，置入中心静脉导管，回抽为暗红色血液，静脉输液通畅.

穿刺时间：准备好穿刺物品，摆好患者体位时开始计时，至穿刺完毕，置入中心静脉导管，回抽暗红色血液，连接液体，静脉输液通畅计时完毕.

1.3统计学处理 应用统计学软件包SPSS13.0分析数据，实验组及对照组为两组独立样本，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1两组患者穿刺成功率和穿刺时间比较 实验组（97.1％）与对照组穿刺成功率（94.3％）比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）.两组患者穿刺时间实验组（20.0±2.5）与对照组穿刺时间（19.0±2.0），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）.

表2　实验组和对照组穿刺成功率及穿刺时间比较（n=35）

2.2两组患者穿刺并发症比较 实验组并发症发生率（8.6％）与对照组穿刺并发症发生率（28.6％）比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）.

表3　两组术后并发症结果（n=35）

3 讨论

中心静脉置管术在临床上已广泛应用于中心静脉压监测、快速扩容、肿瘤患者的大剂量化疗、TPN及血液透析等，目前已被公认为是有效长期TPN支持治疗最为适宜的途径之一［1］.中心静脉穿刺置管术是通过建立快速、安全、有效的深静脉通道，也是抢救患者的一种重要手段.常用的深静脉穿刺位置有锁骨下静脉，颈内静脉及股静脉等［2］.锁骨下静脉的行径，位置均较为恒定，起于第一肋的外侧缘，在行径锁骨内侧份后面时，恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开，至胸锁关节后面于颈内静脉汇合形成无名静脉［3］.锁骨下静脉穿刺有经锁骨下途径和经锁骨上途径的两种方法，经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺术最早由Aubaniac提出［4］，而经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺术由Yoffa提出［5］.锁骨下静脉穿刺置管术后易护理，感染发生率低.

本次临床研究中，实验组成功率与对照组无差别，锁骨下静脉位置相对固定，受患者体位影响小，经锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺若一次穿刺不成功，通过调整进针角度及进针方向，绝大多数都能穿刺成功；经锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺术，选择穿刺点恰当，且可通过5mL注射器试穿，穿刺针可依据试穿针的方向、角度及进针深度进行穿刺，因此两组穿刺成功率均较高.穿刺时间：实验组大多数为一次性穿刺成功，节省了时间，同时避免了反复穿刺造成的并发症；锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺术，可通过试穿针判定进针方向、角度及深度，且避免了经过锁骨与第一肋骨的间隙，因此两组穿刺时间均较短，且无明显差别.两组穿刺中心静脉置管术并发症有明显差异，误穿动脉、深静脉血栓并发症，无明显差别，但气胸并发症锁骨上入路发生较多，因为穿刺角度及方向与肺脏关系密切.

总之，本次临床研究中，锁骨下入路与锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术，成功率均较高及穿刺时间均较短，两组无明显差别，但锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术气胸并发症的发生率明显低于锁骨上入路.

［1］万宏伟，李晓昕，柳 丽.颈内、锁骨下静脉穿刺置管术的比较［J］.护理学杂志，2006，21（8）：48-49.

［2］余 水，刘云兴.颈内、锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术在急诊患者中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（10）：1090，1094.

［3］范冷艳，吴晋宝，秦月琴.锁骨下静脉穿刺置管术有关的解剖［J］.解剖学报，1982，13（4）：381.

［4］Aubaniac R.Subclavian intravenous in jection：advantages and technic［J］.Presse Med，1952，60（68）：1456.

［5］Yoffa D.Supraclavicular subclavian venepuncture and catheterisation［J］. Lancet，1965，2（7413）：614-617.

R472

A

2095-6894（2015）11-121-02

2015-10-09；接受日期：2015-10-27

曹永军.硕士，主治医师.研究方向：胸心外科.Tel：0473-3981015 E-mail：1272483101@qq.com