低危孕妇入院时机对分娩结局的影响

何丽平 李 静 张宏玉 马绮梨 梁雅玲 陈瑞香

（1 江门市五邑中医院产科，广东 江门 529031；2 海南医学院护理学院，海南 海口 571119）

我国低危孕妇临产评估管理处于无序无制度的状态，在教材和相关的常规制度中，没有明确的规定低危孕妇应当什么时候入院待产[1]。临床上孕妇按自己对临产的理解入院，常导致入院时可能尚未临产，宫口并未开大，而造成住院时间过长或再次住院，导致紧张疲劳增加难产。据对某院近5年的分娩资料前期调查，80%低危孕妇入院时宫口并未开大，平均自入院至分娩的时间（20±5.6）h，远远超过了平均的第一产程和第二产程总时间，即大部分低危孕妇入院时可能并未临产。为探讨未临产入院对分娩方式的影响，部分学者做了回顾性研究，证实未临产入院或待产时间过长增加剖宫产率[2-3]。我院于2011年7月至2012年12月对低危孕妇进行分娩教育和临产的管理，取得初步成效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取2011年7月至2012年12月在本院产检，有自然分娩意愿的低危孕妇，以住院号顺序按入院时是否临产随机分配为观察组和对照组。观察组入选对象为满足以下条件之一，在临产后入院者：①于妊娠晚期在孕校接受过分娩教育，了解临产的临床表现和临产入院的好处；②与医师/助产士建立良好关系，并制定了个体化的分娩计划者，在医师/助产士的电话或短信指导下入院；③在孕产妇群里接受过在线咨询的孕妇；④曾有分娩先兆（如阴道流液增多、假宫缩、见红等）来院检查证实未临产回家已经经过一段时间等待的孕妇。对照组为未临产组，包括以下几种：①未接受过分娩教育及指导和咨询的孕妇，按照她们自己的意愿入院，入院后检查证实未临产。②有分娩先兆，来院检查证实未临产，拒绝回家等待建议的孕妇。剔除各种原因入院即行剖宫产者（社会原因或医疗原因），以及有妊娠合并症及并发症的高危孕妇（如妊娠高血压疾病、前置胎盘、早产、双胎、过期妊娠、瘢痕妊娠等）。

1.2 研究方法：由课题组成员负责详细记录两组的临床资料。共纳入305例孕妇，观察组170例，对照组135例，两组孕妇年龄、孕次、产次、孕周、新生儿体质量比较均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

1.3 观察指标：①两组的分娩方式；②两组阴道分娩产妇的总产程时间、产后出血量（称重法，卫生垫湿重-干重/1.05）、新生儿窒息率；③如为剖宫产，记录两组剖宫产指征的变化。

1.4 统计方法：采用SPSS13.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料运用χ2检验。计量资料用均数t检验。以α=0.05为检验水准，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组基本情况比较：两组孕妇年龄、孕次、产次、孕周、新生儿体质量比较均无统计学意义（P＞0.05），提示资料分配比较均衡，见表1。

表1 两组孕妇基本情况比较(±s)

表1 两组孕妇基本情况比较(±s)

项目 观察组(n=170) 对照组(n=135) t值 P值年龄(岁) 25.76±4.56 26.88±4.59 -2.127 0.064孕次(次) 1.85±0.91 1.86±0.96 -0.113 0.910产次(次) 0.35±0.50 0.32±0.49 0.596 0.552孕周(周)39.34±1.12 39.33±1.11 0.036 0.971

2.2 两组孕妇分娩方式比较：观察组170例中，阴道分娩145例（85.3%），剖宫产25例（14.7%）；对照组135例中，阴道分娩88例（65.2%），剖宫产47例（34.8%）。观察组阴道分娩率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P=0.001）。两组均无阴道助产病例。

2.3 两组阴道分娩产妇的总产程时间、产后出血量、新生儿窒息率比较：两组阴道分娩产妇产后出血量、新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组中阴道分娩者产程时间比较，差异也无统计学意义（P＞0.05）。两组均无急产病例发生。见表2。

表2 两组阴道分娩产妇的总产程时间、产后出血量、新生儿窒息率对比（±s）

表2 两组阴道分娩产妇的总产程时间、产后出血量、新生儿窒息率对比（±s）

分组 产程(min) 产后出血量(mL)新生儿窒息[n(%)]急产观察组(145) 448.77±196.92 189.56±52.44 3(2.1) 0对照组(88) 493.78±228.10 221.96±54.53 2(2.3)0

2.4 两组剖宫产指征比较：两组剖宫产情况见表3。对照组剖宫产率明显高于观察组（14.7%、34.8%），按剖宫产指征划分，两组因胎儿窘迫、产程延长或停滞以及头盆不称而行剖宫产者比较无统计学差异；对照组中有5例因“引产失败”行剖宫产术（列入其他/社会因素中），且对照组中有更多孕妇因“社会因素”而选择剖宫产术，两组比较差异有统计学意义。社会因素包括：精神疲倦，过度紧张、焦虑对分娩失去信心；等待中担心胎儿有危险；担心不能忍受疼痛；看到其他试产失败的例子担心自己要经受“两茬罪”；选择“良辰吉日”等，结果与文献报道一致[2-3]。

3 讨 论

表3 两组剖宫产指征比较[n（%）]

分娩发动前，很多孕妇会出现一些预兆，如阴道分泌物增多、假宫缩、胎儿下降感、见红等。临产开始的标志是有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30 s或以上，间歇5～6 min，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药物不能抑制临产[4]。明确临产时间问题，多为回顾性诊断，若临床观察不准确，容易引发过多诊断与不恰当的产程干预，人为导致异常分娩。其中，最容易发生的观察失误是将假临产误诊为潜伏期延长，这是目前国内外均未解决的难题之一。探索产妇入院的时机势在必行。

3.1 产妇入院时机与顺产：孕妇应该何时入院待产，目前教科书和临床规范都未提及。由于缺乏一个统一的入院标准，大多数孕妇按照自己的意愿选择入院时机。当孕妇见红或腹痛去医院求治，即使宫口未开或宫缩并不规律，担心孕妇一旦发生“急产”危及母儿安全，多数产科医师会将孕妇收住院观察，因此临床上经常出现待产时间很长或者二次入院的现象。过早入院，陌生的医院环境，各种各样的噪音，治疗、护理、探视对孕妇休息和睡眠的打断等等，可加重孕妇的心理负担，使孕妇产生疲劳、急躁、紧张等不良情绪。部分孕妇看见别的产妇入院后很快分娩而产生焦虑情绪，失去耐性和信心并直接要求剖宫产。住院时间延长，住院费用增长，使得部分孕妇放弃试产机会而选择剖宫产结束分娩。过多检查监测导致的假阳性率及产科医师对医疗风险的顾虑，也是影响剖宫产的重要因素。另外，待产时间长促成产科医师和孕妇均倾向于用引产的手段来启动分娩过程，小剂量的缩宫素静滴是常用于引产的方法。未临产孕妇宫颈准备多不成熟，宫颈条件差，引产效果自然不好。本研究中，临产入院组剖宫产率低于未临产入院组，且未临产组中有5例是因引产失败这一原因而行剖宫产。表3结果显示，待产时间越长，因社会因素选择剖宫产的机会就越多，这与近年来国内剖宫产率大幅上升，主要是因社会因素占比升高这一结果是一致的。

客观上只有当产程进入活跃期后，临床上才有可能较为准确地预期产程进展，而潜伏期的个体差异较大。国外关于临产的诊断标准也不尽相同，如美国就将有痛性宫缩伴宫颈扩张3～4 cm作为临产的可靠证据，他们主张低危孕妇应在确实临产后或进入活跃期再入院，临产前或潜伏期可在社区观察或在家中等待。这样可以避免过早入院导致的精神紧张、焦虑、疲劳、以及可能增加的医疗干预措施。国外有报道，产妇待活跃期入院可减少过多的医疗干预，与潜伏期入院者比较，剖宫产率明显降低[5-6]。

3.2 入院时机与母儿结局：对产妇入院时机的选择，主要的担心是对母儿结局的影响。但在正常低危产妇，急性事件的发生率是很低的。

两组的剖宫产指征中，胎儿窘迫、产程停滞及胎位异常等主要指标比较无统计学差异，可能表明不论是否住院分娩，一旦临产后产程的经过是相同的（本研究中两组阴道分娩产妇的产程时间、产后出血量、新生儿窒息率无明显差异）。这说明在低危产妇，母儿结局大多是良好的，并且也没有出现所谓的“急产”，不必过早的住院等待，也可能与本研究样本量不多有关，有必要在以后进行更深入的研究。

“临产”是一个能被孕妇感知的、连续渐进的过程，通过充分的产前教育使孕妇熟悉分娩过程，了解临产的表现从而把握入院时机，争取临产后再入院。产前孕妇与医师或助产士建立联系，形成良好的伙伴关系，有利于孕妇养成良好的依从性，增强对分娩的信心，提高自然分娩率。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:176-177.

[2]李梅,张咏梅.产妇入院时是否临产对分娩方式影响的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2011,19(1):34-36.

[3]王梅丽.待产时间对分娩方式的影响探讨[J]中国妇幼保健,2005,20(24):3271-3272.

[4]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:177.

[5]Rahnama P,Ziaei S.Impact of early admission in labor on method[J].Int J Gynaecol Obstet,2006,92(3):217-220.

[6]Bailit JL,Dierker L.Outcomes of women presenting in active versus latent phase[J].Obstet Gynecol,2005,105(1):77-79.