黄葵胶囊联合贝那普利对特发性膜性肾病低危患者的疗效影响

河北省鹿泉市人民医院 韩世伟 董春霞 郭 岚 胡志娟 (鹿泉050200)

特发性膜性肾病(IMN)是成人原发性肾病综合征的常见病理类型之一，在原发性肾病综合征的构成比呈增加趋势。其病理特点是毛细血管基底膜弥漫性增厚，上皮下免疫复合物沉积，免疫荧光IgG 和C3 沿毛细血管壁颗粒状沉积。在IMN 中，以IgG 亚型IgG4 沉积为主，而继发性膜性肾病以其他IgG 亚型为主。［1－2］IMN 多数患者表现为肾病水平蛋白尿，血尿少见。未经治疗的IMN 患者的预后具有多样性，约34%～62% 的患者进展为肾功能不全，14%～56% 的患者自发缓解。［3］根据尿蛋白及初始肾功能的情况将IMN 患者分为低危、中危、高危3 个层次。对于24 h 尿蛋白定量＜4.0 g 的低危患者可暂不用激素和免疫抑制剂，应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及抗凝、活血、调脂等措施。本文分析75 例IMN 低危患者应用贝那普利、黄葵胶囊及二者联合方案的治疗效果，分析联合用药的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年9月在我院经肾活检确诊为特发性膜性肾病的患者216 例，其中男性110 例，女性106 例，年龄22～71 岁。根据其肾功能和24 h 尿蛋白定量将初始肾功能正常，24 h 尿蛋白定量＜4.0 g/d 的患者作为低危患者，不予以激素及免疫抑制剂治疗。符合条件的低危患者共75 例，男性39 例，女性36 例。将低危患者随机分为3 组，黄葵胶囊组、贝那普利组和联合治疗组，每组25 例。黄葵胶囊组年龄(45.2±6.5)岁，病程(5.2±3.1)月;贝那普利组年龄 (46.4±6.1)岁，病程 (5.4±2.9)月;联合治疗组年龄 (44.6±6.3)岁，病程(5.0±3.2)月;各组的年龄、病程、基线病情水平差异无显著性，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 入选标准:排除自身免疫性疾病、肿瘤、感染及药物等继发性因素，明确诊断为特发性膜性肾病;肾组织光镜检查时肾小球不少于10 个。所有肾组织标本均行光镜、免疫荧光和电镜检查。

1.3 治疗方法 所有患者根据具体病情予以降脂药物、抗血小板黏附药物以及改善肾脏微循环的中成药等非特异性治疗。在此基础上，黄葵胶囊组患者给予黄葵胶囊(江苏苏中药业股份有限公司)5 粒，每日3 次;贝那普利组患者给予盐酸贝那普利片(北京诺华制药有限公司)10 mg，每日1 次;联合治疗组同时给予上述两种药物。观察疗程均为8 周。

1.4 观察指标 治疗前后测量血压，并测定血清白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、24 h 尿蛋白(24 hUP)、血浆纤维蛋白原(FIB)、D－二聚体(D－Dimer)。

1.5 疗效判定 完全缓解(CR)定义为24 hUP≤0.3 g，Scr、Alb 在正常范围内;部分缓解(PR)定义为在肾功能稳定的前提下，24 hUP 在0.3～2.5 g 之间，且下降的幅度超过基础值的50%;未缓解(NR)定义为24 hUP 下降的幅度不超过基础值的50%，或者24 hUP≥3.5 g，或者血肌酐上升的幅度超过基础值的50%。肾脏死亡(RD)定义为终末期肾病、透析或肾移植，以肾脏死亡或死亡为终点事件。总缓解率=完全缓解率+部分缓解率。

1.6 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件，计量资料组间比较采用t 检验，多组间差异比较采用单因素方差分析，两两比较采用q 检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 治疗转归情况 75 例患者中13 例完全缓解，42 例部分缓解，20 例未缓解，无肾脏死亡患者发生，总缓解率为73%。联合治疗组总缓解率明显高于其他两组(P＜0.05)，详见表1。

表1 3 组治疗转归情况 例(%)

2.2 治疗前后血压的比较 3 组治疗前、治疗后收缩压、舒张压血压差异无显著性 (P＞0.05);各组治疗后与治疗前比较血压差异有显著性(P＜0.05)，详见表2。

表2 3 组治疗前后血压的比较 mmHg，(±s)

表2 3 组治疗前后血压的比较 mmHg，(±s)

组别 例数 时间 收缩压 舒张压黄葵胶囊组 25 治疗前138.8±12.6 83.6±9.1治疗后133.5±10.1 78.4±8.0贝那普利组 25 治疗前136.1±10.4 82.5±10.2治疗后131.3±9.2 76.3±7.8联合治疗组 25 治疗前137.3±11.2 81.4±9.8治疗后131.9±8.7 75.4±8.6

2.3 治疗前后生化指标的比较 3 组治疗后Alb、24 hUP、TC、TG 较治疗前均明显改善(P＜0.05)，联合治疗组Alb 较黄葵胶囊组和贝那普利组显著升高、24 hUP 显著降低 (P＜0.05);Scr 治疗前后无明显变化(P＞0.05)。详见表3。

表3 3 组治疗前后部分生化指标的比较 (±s)

表3 3 组治疗前后部分生化指标的比较 (±s)

注:与治疗前比较，* P＜0.05;与黄葵胶囊组、贝那普利组治疗后比较，#P＜0.05

组别 时间 Alb (g/L) 24 hUP (g/d) Scr (μmol/L) TC (mmol/L) TG (mmol/L)黄葵胶囊组 治疗前 23.80±2.70 3.10±0.60 80.40±12.30 6.59±1.13 2.03±0.41治疗后 29.60±1.90* 2.20±0.30* 78.80±11.10 4.47±0.98* 1.66±0.35*贝那普利组 治疗前 22.50±2.50 3.20±0.50 81.30±11.80 7.01±1.04 1.97±0.38治疗后 28.80±2.00* 2.30±0.20* 77.60±10.40 4.55±0.87* 1.68±0.34*联合治疗组 治疗前 23.20±2.80 3.20±0.70 82.10±10.90 6.78±1.08 1.96±0.47治疗后 32.50±1.80* # 1.90±0.20* # 79.20±9.90 4.37±0.91* 1.65±0.39*

2.4 3 组治疗前后FIB 和D－Dimer 的比较 3组治疗后FIB 和D－Dimer 较治疗前均明显下降(P＜0.05)，联合治疗组较黄葵胶囊组和贝那普利组显著降低(P＜0.05)。详见表4。

3 讨论

IMN 在我国约占原发性肾小球疾病的10%，仅次于IgA 肾病和系膜增生性肾小球肾炎，［4］是成人肾病综合征的重要病因，且该病理类型血栓栓塞的合并症较多，严重影响病人的预后，是肾病综合征病人常见的反复发作和最后导致肾功能衰竭的原因。肾病综合征病人血中而因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ含量不足，因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量升高，因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅹ和Ⅺ活性增强，凝血因子的含量改变是由于小分子蛋白从尿中丢失和肝脏代偿合成蛋白增加所致。低蛋白血症促使肝脏代偿性的、非选择性的合成功能亢进，肝脏对TC、TG 及脂蛋白的合成增加，脂蛋白脂酶活性降低，致使脂类清除障碍，引起高脂血症。而高脂血症促使血小板对ADP、胶原、花生四烯酸(AA)、凝血酶等激动剂聚集反应增强。［5］本研究经肾活检确诊为特发性膜性肾病的患者216 例，其中男性110 例，女性106 例。患者以水肿、蛋白尿为主要临床表现，42.6%的患者表现为肾病综合征，70.2%的患者伴有镜下血尿，普遍存在高凝状态，FIB 及D－Dimer 水平明显升高。病理显示为在肾小球基底膜，上皮下电子致密物沉积，基底膜增厚，系膜细胞和基质轻微增生，肾小管、肾间质病变较轻，病理分期以I－II 期为主，占90.5%。

表4 3 组治疗前后FIB 和D－Dimer 的比较 (±s)

表4 3 组治疗前后FIB 和D－Dimer 的比较 (±s)

注:与治疗前比较，* P＜0.05;与黄葵胶囊组、贝那普利组治疗后比较，#P＜0.05

组别 时间 FIB (g/L) D－Dimer (mg/L)黄葵胶囊组 治疗前 5.37±0.93 0.63±0.10治疗后 4.01±0.58* 0.49±0.07*贝那普利组 治疗前 5.42±1.01 0.64±0.11治疗后 4.11±0.46* 0.50±0.07*联合治疗组 治疗前 5.45±0.86 0.67±0.09治疗后 3.43±0.54* # 0.44±0.05*#

目前，IMN 的治疗主要包括对因治疗和对症治疗。对因治疗主要包括糖皮质激素联合环磷酰胺、环孢素A、他克莫司等免疫抑制治疗;非特异性的对症治疗主要包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂降低尿蛋白、控制血压、改善肾脏微循环和调脂治疗等。

黄葵胶囊其成分为黄蜀葵花，含5 种黄酮类化合物，是锦葵科秋葵属植物黄蜀葵的花朵，主产于我国的中南、西南、华东、华北等地区。据《嘉祐本草》记载，黄蜀葵花的主要功效为清热除湿、消肿解毒。［6］黄蜀葵花治疗慢性肾脏病的机制包括抑制免疫反应、减轻炎症反应、抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、改善肾纤维化、保护肾小管上皮细胞等。［7］谭富媛等应用黄葵胶囊治疗难治性膜性肾病示，总有效率明显提高，24 hUP 减少。［7］

根据IMN 患者的肾功能和24 h 尿蛋白定量将初始肾功能正常，24 h 尿蛋白定量＜4.0 g/d 的患者作为低危患者，可暂不予以激素及免疫抑制剂治疗，采用以血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等为主要药物的非特异治疗。对符合上述标准的患者75 例分别给予黄葵胶囊、贝那普利以及两种药物的联合治疗。结果显示:联合治疗组总缓解率高于其他两组(P＜0.05);3 组治疗后Alb、24 hUP、TC、TG 均较治疗前明显改善，联合治疗组Alb 较黄葵胶囊组和贝那普利组显著升高，24 hUP 显著降低;3 组治疗后FIB 和D－Dimer 均较治疗前明显下降，联合治疗组FIB 和D－Dime 较黄葵胶囊组或贝那普利组显著降低。结果表明，黄葵胶囊组和贝那普利组在降低IMN 低危患者尿蛋白、升高血清白蛋白以及降低血脂、改善高凝状态方面均有很好的效果，但联合治疗组的效果明显优于单独用药组。

综上所述，黄葵胶囊联合贝那普利片治疗IMN低危患者在降低尿蛋白、改善血脂、高凝状态方面均明显优于单药治疗方案，安全性较好。由于本研究纳入观察的样本量较小，此结论尚有待大样本、多中心研究进一步证实。

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［5］夏桂志，付兆国.黄葵胶囊联合前列地尔治疗慢性肾炎疗效观察［J］.现代中西 医结合杂志，2010，19 (1):60－61

［6］陈萍，万毅刚，王朝俊，等.黄蜀葵花制剂治疗慢性肾脏病的机制和疗效［J］.中国中药杂志，2012，8 (15):2 252－2 256

［7］谭富媛，汪为.黄葵胶囊治疗难治性膜性肾病的临床疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，1 (9):819－820