手助腹腔镜与全腹腔镜在乙状结肠癌根治术中应用的临床对照分析

梁 义，姚 旭，李 跃，李 殿

(1.辽宁省金秋医院，辽宁 沈阳，110001;2.中国医科大学附属盛京医院)

随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜在结直肠肿瘤中的应用越来越广泛，其术式包括全腹腔镜(totally laparoscopic surgery，TLS)、手 助 腹 腔 镜(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)、单孔腹腔镜乙状结肠癌根治术等［1-2］，目前对于腹腔镜下结直肠癌的根治性及术式选择、手术效果的争议较多［3］。随着乙状结肠癌患者年轻化趋势日益明显，患者对手术的美容效果及术后生活质量的需求越来越高［4］。快速康复的外科理念多以腔镜为核心或腔镜为主导的内镜技术为主［5］。本研究的目的在于对比HALS 及TLS 治疗乙状结肠癌的手术效果，评价其适应证，以为临床术式选择提供更客观的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料2010 年1 月至2013 年2 月辽宁省金秋医院普通外科及辽宁省肿瘤医院大肠外科手术治疗乙状结肠癌患者235 例，其中男131 例，女104 例。采用计算机随机法分为HALS 组与TLS 组。纳入标准:经肠镜及病理确诊为乙状结肠癌，CT 及MRI 检查无远处或腹腔转移证据，可耐受全麻及气腹。排除标准:(1)术前检查提示心、肺、肾、肝脏等器官严重功能障碍，不能耐受手术及麻醉;(2)有出血倾向;(3)术前检查有远隔器官转移或腹腔转移;(4)术后复发需再次手术或中转开腹患者。

1.2 手术方法均采用全麻，患者取截石头低足高右倾位，其中121 例行HALS(HALS 组)，114 例行TLS(TLS 组)，气腹压力维持在13 ～15 mmHg，术中器械包括蓝碟、直角切割闭合器、直线切割闭合器、吻合器、LigaSure 及超声刀等。分离过程多采用超声刀完成，结扎使用LigaSure 或血管夹。

1.2.1 HALS 组 首先建立蓝碟切口，于左侧或右侧平脐做经腹直肌切口，长5 ～6 cm，蓝碟放置成功后于脐上缘皮肤皱褶处做弧形切口，约1 cm，为观察孔，建立气腹。进镜常规探查，于麦氏点做1 cm 切口，置入超声刀或电钩分离。首先切开左侧侧腹膜，进入Toldt 筋膜，自左向右侧自后腹膜游离乙状结肠，切开乙状结肠系膜附着部右髂总动脉内侧后腹膜，向上沿腹主动脉右侧切开至十二指肠水平部附近，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结，处理肠系膜下静脉，分离乙状结肠及直肠背面，系膜处理完毕后切断远端肠管，切断近端肠管，采用吻合器进行端端吻合。吻合过程均在蓝碟处切口外操作，标本自蓝碟口取出，。

1.2.2 TLS 组 采用四孔法常规建立气腹，建立观察孔及操作孔，术中根据需要可能加做1 ～2 个0.5 cm 或1 cm 切口进行牵拉、帮助显露等，步骤同HALS 乙状结肠癌根治术，吻合均在全腹腔镜下操作，标本自直肠腔内取出。

1.3 对比指标对比两组手术时间、术中出血量、术后疼痛分级、术后引流量、术后胃肠功能恢复时间、切口满意度、住院时间、住院总费用、术后并发症发生率(吻合口漏、切口感染、围手术期粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻、吻合口出血、切口感染等)。术后疼痛分级为WHO 疼痛分级标准:0 级(无疼痛或稍感不适);Ⅰ级(轻微可忍受疼痛);Ⅱ级(可忍受的明显的疼痛);Ⅲ级(剧烈的疼痛，不能忍受，有喊叫)。

1.4 统计学处理统计软件采用SPSS 13.0。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t 检验，率的比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P ＜0.05 为统计学差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者年龄、性别、身高体重指数(body mass index，BMI)、TNM 分期、病理分型及病理类型差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1，两组可进行病例对照研究。

2.2 手术相关指标的比较HALS 组手术时间、术中出血量及术后引流量明显低于TLS 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。术后胃肠功能恢复时间及住院时间高于TLS 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);住院费用两组差异无统计学意义(P ＞0.05)。术后疼痛分级HALS 组高于TLS 组，差异有统计学意义(P ＜0.05);切口满意度TLS 组明显高于HALS 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

2.3 术后并发症分析HALS 组术后并发症发生率为11.6%，TLS 组为5.3%，两组相比差异有统计学意义(P ＜0.05)。其中HALS 组切口感染8 例，均为蓝碟处切口感染、1 例炎性肠梗阻、3 例吻合口漏、2 例吻合口出血，均经换药或保守治疗治愈。TLS 组2 例吻合口漏，4 例吻合口出血，其中1 例吻合口出血，于肠镜下止血成功，其他均经保守治疗治愈。所纳入研究的患者均无围手术期死亡病例。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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表2 两组患者术中及术后相关指标的比较(±s)

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续表2

3 讨 论

3.1 HALS 与TLS 的技术特点随着生理-心理-社会医学模式的进化发展，人们对手术切口的美容要求及疼痛程度控制的要求越来越高。对于结肠恶性肿瘤，腹腔镜的探索也一直在深入，腹腔镜手术具有创伤小、内环境干扰小、免疫力影响小、康复快及切口美容等优点，但对于采用TLS 还是HALS 一直存有争议［6-7］。两种术式的技术差异主要在于手术入路、术中操作性方面，HALS 是建立在蓝碟为主要显露、牵拉及取标本入路基础上，由于单手在腹腔内操作，其操作可控性可能更强，而TLS 完全在腔镜器械下操作，器械的操控性灵活性较差，而且手具有触觉，使得HALS 操作更为准确与灵敏。但在腔镜下有限空间内由于手的存在会占据大部分操作空间，影响视野，不利于深在腔隙的显露。两者在乙状结肠癌根治术中均应严格遵循无瘤术原则，清晰的辨别淋巴结清扫范围及肠管切除界限，并保证吻合的确切。

3.2 两种术式手术情况的分析HALS 组手术时间明显短于TLS 组，由于应用蓝碟，手在腹腔内的操作更灵活，显露及探查均明显缩短了操作时间，而且，吻合在蓝碟切口处进行，吻合过程更便捷，操作的便利性明显优于全腹腔镜下操作［8］，因此手术时间较占优势。HALS 组术中出血量及术后引流量低于TLS 组，这与手术时间较短有直接关系，但两种术式的出血量及术后引流量均较少，超声刀的应用明显减少了渗出量，使分离更可靠，超声刀在切割过程中，使组织变性凝集，血管闭合，同时达到切割及止血的目的，明显缩短了手术时间，减少了术中出血量及术后引流量，优于其他的分离及止血方法［9］。两种操作方法均要求辨明解剖标志，保证术野清晰，避免器械一部分在视野内，另一部分在盲区或钳夹与剥离部分后方组织关系不清晰的大块组织，HALS的吻合在直视下完成，吻合效果较易判断;TLS 于镜下吻合，吻合时应确保两侧断端无系膜及周围组织嵌入吻合口，吻合结束后将视野深入到吻合口后方，进一步确定无吻合钉脱落及击发不全，必要时用可吸收线进行浆肌层连续缝合，以确保吻合确切。

3.3 两种术式的术后分析本研究显示，HALS 组术后胃肠功能恢复时间长于TLS 组，由于蓝碟的应用虽然切口较小，但仍有开腹手术过程，腹腔肠管一段时间会完全暴露在空气中，手对肠管的刺激性也强于器械牵拉，因此HALS 对腹腔内环境的干扰强于TLS，对患者胃肠功能恢复的影响更为严重。HALS 组的住院时间长于TLS 组，由于HALS 蓝碟处切口较长、胃肠功能恢复较晚，而且切口感染发生率较高，因此明显延长了住院时间。由于蓝碟处切口较长，而且蓝碟固定在切口处对切口周围组织的压力较大，这样才能保证蓝碟的密封性，而且手腕在蓝碟处活动反复刺激切口，因此，HALS 蓝碟处切口疼痛较明显、严重，术后切口疼痛分级HALS 组高于TLS 组，尤其Ⅱ级、Ⅲ级疼痛病例较多，而TLS 组患者多为较轻的Ⅰ级疼痛。TLS 组腹部仅有0.5 ～1.0 cm切口，而HALS 切口4 ～6 cm，肥胖患者切口会更长，蓝碟切口由于蓝碟的压力及术者手腕对切口的反复刺激，切口愈合时间长，切口缝合后水肿及瘢痕形成情况均较明显，TLS 组患者对切口满意度明显高于HALS 组。术后并发症HALS 组明显高于TLS 组，主要为HALS 组蓝碟处切口感染发生率较高，吻合口并发症发生率两者无明显区别，这与标本自蓝碟切口取出及吻合过程在蓝碟处操作均有相关性。TLS 组无切口感染并发症发生。由于超声刀及LigaSure 的应用，创面剥离、淋巴结清扫及血管凝扎更为安全、洁净，出血及术后渗出均明显减少［10］，吻合器的应用也使得吻合更为确切。

对于腹腔镜在结肠肿瘤中能否达到根治一直存有争议，大部分研究认为严格按照无瘤手术原则进行操作，腹腔镜下手术不会增加转移与复发风险。两种术式在乙状结肠癌根治术中的应用各有利弊，本研究认为，如果患者对美容要求及疼痛要求较高，对气腹及麻醉耐受良好，可选择TLS。如果患者对于长时间手术耐受较差，术者镜下操作熟练程度较差，助手配合较生疏，可考虑行HALS，HALS 在操作灵活性方面优势较为明显，但对于熟练的术者及助手，TLS 可能与HALS 有着相近的灵活性。

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