腹腔镜右半肝切除1 例报告*

山东大学齐鲁医院 靳 斌，杜 刚，李 佳，张士哲，周安堂，郑成才，胡三元

随着腹腔镜技术越来越受到重视，外科手术的模式也在不断发展，从传统的开放手术逐渐过渡到腹腔镜手术。目前，腹腔镜手术占据了外科手术的半壁江山。肝脏为实质性脏器，有门静脉及肝动脉双重血供，血运丰富，切除肝脏时容易发生断面出血、胆漏，给腹腔镜手术带来一定困难。随着技术的进步、腹腔镜器械的不断创新，腹腔镜肝切除术也取得了很大进展，肝脏切除的范围也得到进一步提高，以往认为腹腔镜肝脏手术的一些相对禁忌位置，如右肝的较大肿瘤，目前也逐渐开始应用腹腔镜技术。经过认真选择，积极术前准备，我们为1 例患者施行了腹腔镜右半肝切除术。患者女，42 岁，因发现肝占位3月余入院，患者无恶心、呕吐，无寒战、发热、腹痛、腹泻，查体:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征(-)，腹部未触及明显异常包块，肝肾区叩击痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音可。既往无乙肝病史，入院检查显示肝功为Child A 级，腹部强化CT 示肝多发占位，考虑血管瘤(图1)，结合患者病史、查体、辅助检查，术前诊断为肝血管瘤，患者右肝有2 枚血管瘤，直径超过10 cm，为肝脏巨大血管瘤，患者有手术指征，积极术前准备后，决定行腹腔镜右半肝切除术。术中探查:腹腔无腹水，肝脏未见明显结节性肝硬化表现，右半肝可见2 枚血管瘤，各约12 cm×10 cm、10 cm×10 cm，其中1 枚血管瘤部分位于肝脏第Ⅳ段，首先切除胆囊，再解剖第一肝门，解剖出右肝动脉通向肝脏右前叶、右后叶的分支，分别上2 枚Hem-o-lok 夹夹闭后离断，解剖出门静脉右支，用7 号线结扎，并上1 枚Hem-o-lok 夹闭，此时可见半肝缺血线出现，用超声刀离断肝周围韧带，显露第一肝门，于第一肝门预置阻断带，将其置入阻断管内，引出体外备用。游离第二肝门，显露出右肝静脉;游离第三肝门，解剖出肝短血管，用可吸收夹、Hem-o-lok 夹闭后离断，沿半肝缺血线右侧约1 cm 及血管瘤左侧(肝脏第Ⅳ段)约1 cm 划出预切线，沿预切线离断肝组织，大的管道用Hem-o-lok 夹闭后切断，游离肝脏第Ⅳ段时，阻断第一肝门，使用切割闭合器于第一、二肝门处离断，将肝血管瘤及肝组织一并切除，氩气刀烧灼肝创面，阻断时间约20 min，将右半肝、胆囊放入取物器内。取下腹部切口，长约10 cm，依次切开各层，完整取出标本(图2)，缝合关闭各切口(图3)。手术顺利，术后患者安返病房。术后第1 天检查肝功示:ALT 551 U/L、GGT 25 U/L、AST 462 U/L、ALB 38.3 g/L、TBIL 49.2 μmol/L、DBIL 15.9 μmol/L、IBIL 33.3 μmol/L，术后第3 天检查肝功示:ALT 261 U/L、GGT 28 U/L、AST 95 U/L、ALB 42.5 g/L、TBIL 27.9 μmol/L、DBIL 11.2 μmol/L、IBIL 16.7 μmol/L，术后第8 天检查肝功示:ALT 104 U/L、GGT 70 U/L、AST 54 U/L、ALB 35.5 g/L、TBIL 23.5 μmol/L、DBIL 6.9 μmol/L、IBIL 16.6 μmol/L。术后病理示:(肝)海绵状血管瘤(图4)。术后第1 天拔除胃管，流质饮食，并下床活动，术后复查CT，未见明显异常，拆线后出院。

图1 术前CT

图2 切除标本

图3 手术切口

图4 病理图片

讨 论 肝脏为实质性脏器，有丰富的血管、胆管，并且由于右半肝的解剖位置与特点，术中切除肝脏创面较大，创面需处理的胆管、血管较多，同时，术中应注意保护左肝蒂，避免左肝血管的误伤，第一、二、三肝门的处理更是难点与重点，腹腔镜右半肝切除术难度大，风险大。

Kaneko 等［1］认为，肿瘤大小、类型、位置十分重要，位于肝脏的左外叶、左内叶、右叶下缘较小的肿瘤，远离大血管，容易显露，方便操作，但此例腹腔镜右半肝手术的成功，充分表明了以往肝脏相对禁忌位置的肿瘤行腹腔镜手术是可以成功的，大大拓展了腹腔镜肝脏手术的适应证。

术中出血的预防与处理:术中出血是腹腔镜肝切除手术中最常见的并发症，也是中转开腹最常见的原因之一。目前腹腔镜下切肝的方法包括超声刀、电刀、高压水刀、LigaSure、刮吸刀、微波固化及内镜式切割器法等［2-3］。此例手术我们首先解剖出通向右半肝的肝动脉分支、门静脉分支，并将其夹闭，做到第一肝门右肝蒂入肝血流的阻断。其次，切肝时肝脏近端及远端管道分别用Hem-o-lok 夹、钛夹夹闭后离断，第一、二肝门用血管闭合器闭合离断。再切肝时先采用半肝血流阻断，对于超过半肝线的血管瘤切除再采用第一肝门阻断。再次，超声刀及氩气刀的配合使用，根据术中直接观察及术后引流液的性状，上述方法效果较满意。

随着手术技术、腹腔镜技术的不断发展，如何在达到手术效果的同时，减少患者的创伤，越来越受到医生、患者的关注。腹腔镜手术创伤小，腹腔暴露时间短，患者康复快，痛苦小，并发症少，住院时间短，更容易被患者所接受，随着腹腔镜手术适应证的不断拓宽，腹腔镜手术会成为医生、患者的优先选择。

［1］ Kaneko H，Takagi S，Shiba T，et al.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy:technique and results of a clinical series［J］.Surgery，1996，120(3):468-475.

［2］ Are C，Fong Y，Geller DA.Laparoscopic liver resections［J］.Adv Surg，2005，39:57-75.

［3］ Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study［J］.Ann Surg，2002，236(1):90-97.