北京市昌平区自然人群黄斑病变情况调查及分析

曹 曦 袁明霞 信 中 谢荣荣 杨金奎*

(1.首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科，北京100730;2.糖尿病防治研究北京市重点实验室，北京100730)

黄斑病变是眼科疾病中比较常见的一种，黄斑病变的出现严重威胁患者的视力健康。视网膜最重要的部位——黄斑，如果出现增厚、水肿、渗出等症状，会破坏黄斑的视觉细胞，最终导致视神经细胞不可逆性坏死、失明。

光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)是一种新型的无创性视网膜成像技术，可早期发现细微的黄斑区视网膜增厚，并提供视网膜厚度、视网膜体积、水肿指数等客观评价黄斑水肿的量化指标。采用OCT研究眼底照相等技术不容易发现的黄斑病变患者，有利于黄斑病变的早诊断、早干预，从而提高黄斑病变患者的生存质量［1-2］。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

自2010年7月至2011年3月，北京市昌平区进行以自然人群为基础的慢性疾病和危险因素调查。由昌平区疾病预防控制中心(Center For Disease Control and Prevention，CDC)以家庭为单位，进行多阶段分层随机抽样。入选人员年龄18～79岁，居住时间不少于6个月。共有8 155人参加研究，并完成健康问卷及相关体检。3 760例受试者空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥5.6 mmol/L，其中 2 592 例受试者(68.9%)同意参与标准糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)和眼底检查。2 592人中，583人被随机筛选进行了黄斑病变检查。排除屈光不正(中高度近视或中高度远视者，屈光度数≥±3.00D)、白内障、青光眼患者、有眼部手术或激光史者、其他眼部疾病史者、眼部外伤史者、使用糖皮质激素治疗者、固视不良或严重屈光间质混浊者等。本研究获得首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会批准，受试者充分了解研究内容并签署知情同意书。

1.2 研究方法

采用国际通用的标准调查方法。重点内容包括:1)问卷调查:统一设计流行病学调查表，内容包括一般情况、生活方式、家族史、疾病史及用药史等，由培训合格的调查人员进行询问;2)基本参数测量:身高、体质量、腰围、臀围、血压;3)75 g OGTT及生化指标检测:受试者禁食12 h，于次日上午8:00-10:00完成标准75 g OGTT。血糖测定应用葡萄糖氧化酶法，HbA1c测定应用高压液相色谱分析(VARIANT II，BIO-RAD Lab，Hercules公司，美国)。

1.3 OCT检测与分析

设备采用Optovue iVew OCT(Optovue Inc公司，美国)，软件系统为Version 1.5。由同一名具有操作经验的医师对其双眼分别进行快速黄斑扫描。检查时嘱被检者注视固视亮点，检查者从显示屏通过眼底照相机实时监控，保证扫描中心定位于黄斑中心凹，减少测量误差。扫描后可得到黄斑部的6个方向的断面图，视网膜的定量测量黄斑中心凹厚度(central subfield thickness，CST)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析或t检验。计数资料采用频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用逐步Logistic回归方法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄斑病变类型及厚度分析

共有521例受试者至少一只眼睛符合研究标准。521例受试者中，男性214例(41%)，女性307例(59%)。此次筛查共找到18例黄斑病变的患者，分为5种类型，Type 1:老年型黄斑(2例);Type 2:弥漫性黄斑水肿无囊肿(5例);Type 3:黄斑囊样水肿(6例);Type 4:牵引性黄斑水肿(3例);Type 5:浆液性视网膜脱离(2例)。其中Type 3黄斑囊样水肿患者例数最多，其次是弥漫性黄斑水肿无囊肿患者。各类型的黄斑中心凹厚度如表1所示，其中Type 3黄斑囊样水肿患者厚度最大。

表1 5种不同类型的黄斑病变的黄斑中心凹厚度Tab.1 Central subfield macular thickness with five distinct patterns of macular disease μm

2.2 不同区域视网膜厚度分析

521例受试者经过筛查分为2组，其中，黄斑正常组503例，黄斑病变组18例。黄斑病变组黄斑中心凹厚度显著大于正常对照组(P＜0.001)。以性别分组，黄斑病变组黄斑中心凹厚度显著大于正常对照组。此外，值得注意的是:在正常对照组中，男性视网膜黄斑中心凹厚度明显高于女性，其中男性为(246±22)μm，女性为(235±26)μm。然而，在黄斑病变组中，男女黄斑厚度差异无统计学意义，详见表2。说明年龄、正常人群黄斑厚度与性别相关。

表2 黄斑病变和正常对照组患者黄斑中心凹厚度比较Tab.2 The CST thickness of the retina in participants with or without macular disease

2.3 黄斑病变危险因素分析

在年龄、血糖代谢、血脂代谢、血压等一系列生化指标中，空腹血糖(P=0.024)，餐后2 h血糖(P=0.029)，血清总胆固醇(P=0.024)和低密度脂蛋白胆固醇(P=0.044)是黄斑患病的独立危险因素，它们的P值均小于0.05，差异具有统计学意义，详见表3。

表3 患者病变危险因素回归分析Tab.3 Risk variables of macular disease in the logistic regression analysis

3 讨论

在光学相干断层扫描仪应用之前，裂隙灯显微镜和立体摄影技术被用于检测黄斑厚度，这两种设备对视网膜厚度较小的改变相对不敏感，不足以评估视网膜结构上的异常［3］。而OCT是一种更敏感、更客观的视网膜成像技术，可早期发现细微的黄斑区视网膜增厚，有利于黄斑病变的早诊断、早干预，从而提高黄斑病变患者的生存质量［4-5］。

在笔者的研究样本中，找到5种类型的黄斑病变，其中有2例老年型黄斑病变。在美国，老年型黄斑病变影响着七百万40岁以上的成年人［6］。随着中国逐步进入老年社会，老年型黄斑病变将发展成为一个公共卫生问题。其他的16例黄斑病变患者都存在不同程度的糖代谢异常，而在我国，糖尿病患病率高达9.7%，糖尿病前期的患病率高达15.5%［7］，这意味着我国可能有大量糖尿病和糖尿病前期患者患有黄斑病变。但是，目前临床上只对糖尿病视网膜病变患者进行常规的OCT检查，其他糖尿病患者不做OCT检查，直至糖尿病患者黄斑水肿已经发展到临床上可以检测到，并且决定干预治疗的阶段。有介于此，应该对血糖正常的老年人、糖尿病前期以及糖尿病患者都进行必要的早期的OCT检测。但是，目前我国对这个问题并没有引起足够的重视。因此，有组织的流行病学调查和健康教育，以及针对黄斑病变必要的早期干预是十分重要的。

一些流行病学调查［8］已经研究了影响黄斑中心凹厚度的一些因素，包括性别、年龄、糖尿病视网膜病变的严重程度、糖尿病病程和高血压等。有报告［1］也表明，近视的屈光不正的眼睛可能改变了黄斑区视网膜厚度，因此本研究中已经排除了近视的屈光不正的患者。本研究结果显示黄斑病变患者和非黄斑病变患者之间黄斑厚度差异有统计学意义。此外，本研究也显示男性平均黄斑中心凹厚度比女性厚，这一结果与许多研究［6，9-11］的结果一致。由性别不同引起的黄斑厚度差异非常大，十分有必要按性别来划分正常的黄斑厚度。

一些流行病学调查［12-18］已经研究了影响黄斑病变的危险因素，包括性别、糖尿病病程、尿白蛋白、胆固醇、血清肌酐水平、肾功能和高血压等。本研究结果显示空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(P=0.044)是黄斑患病的独立危险因素。

综上所述，本研究针对北京市昌平区自然人群，提供了黄斑病变流行病学基本数据。空腹血糖、餐后2 h血糖、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇是黄斑病变的独立危险因素;黄斑病变患者的黄斑显著增厚。有组织的流行病学调查和健康教育以及针对黄斑病变必要的早期干预十分重要。

［1］ Lang G E.Diabetic macular edema［J］.Ophthalmologica，2012，227(Suppl 1):21-29.

［2］ Fong D S，Ferris F L 3rd，Davis M D，et al.Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study:ETDRS report no.24.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group［J］.Am J Ophthalmol，1999，127(2):137-141.

［3］ Brown J C，Solomon S D，Bressler S B，et al.Detection of diabetic foveal edema:contact lens biomicroscopy compared with optical coherence tomography［J］.Arch Ophthalmol，2004，122(3):330-335.

［4］ Minassian D C，Owens D R，Reidy A.Prevalence of diabetic macular oedema and related health and social care resource use in England［J］.Br J Ophthalmol，2012，96(3):345-349.

［5］ Browning D J，McOwen M D，Bowen R M Jr，et al.Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography［J］.Ophthalmol，2004，111(4):712-715.

［6］ Wong T Y，Klein R，Sun C，et al.Age-related macular degeneration and risk for stroke［J］.Ann Intern Med，2006，145(2):98-106.

［7］ Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［8］ Lopes de Faria J M，Jalkh A E，Trempe C L，et al.Diabetic macular edema:risk factors and concomitants［J］.Acta Ophthalmol Scand，1999，77(2):170-175.

［9］ Massin P，Erginay A，Haouchine B，et al.Retinal thickness in healthy and diabetic subjects measured using optical coherence tomography mapping software［J］.Eur J Ophthalmol，2002，12(2):102-108.

［10］Bressler N M，Edwards A R，Antoszyk A N，et al.Retinal thickness on stratus optical coherence tomography in people with diabetes and minimal or no diabetic retinopathy［J］.Am J Ophthalmol，2008，145(5):894-901.

［11］ Pires I，Bernardes R C，Lobo C L，et al.Retinal thickness in eyes with mild nonproliferative retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus:comparison of measurements obtained by retinal thickness analysis and optical coherence tomography［J］.Arch Ophthalmol，2002，120(10):1301-1306.

［12］Zander E，Herfurth S，Bohl B ，et al.Maculopathy in patients with diabetes mellitus type 1 and type 2:associations with risk factors［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(8):871-876.

［13］ Peyman M，Tajunisah I，Loo A，et al.Scanning laser edema index:a reliable tool to correlate with diabetic retinopathy and systemic risk factors?［J］.J Diabetes Complications，2012，26(3):210-213.

［14］Sasaki M，Kawashima M，Kawasaki R，et al.Association of serum lipids with macular thickness and volume in type 2 diabetes without diabetic macular edema［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55(3):1749-1753.

［15］ Guan K，Hudson C，Wong T，et al.Retinal hemodynamics in early diabetic macular edema［J］.Diabetes，2006，55(3):813-818.

［16］高辉，刘怀栋，李焕丽.中医玄府辨证治疗非增殖期糖尿病视网膜病变32例临床观察［J］.中国煤炭工业医学杂志，2014，17(4):641-644.

［17］袁明霞，信中，冯建萍，等.北京市昌平区自然人群糖尿病视网膜病变患病率调查及危险因素分析［J］.首都医科大学学报，2012，33(5):669-675.

［18］信中，袁明霞，冯建萍，等.空腹血糖、OGTT 2 h血糖和糖化血红蛋白同糖尿病视网膜病变的相关性比较［J］.首都医科大学学报，2012，33(4):62-65.