2 056例上消化道出血病因构成及相关因素分析

蔡 玲 张 玫 赵丹丹 赵曲川 牛小羽

(首都医科大学宣武医院消化内科，北京100053)

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)是消化内科最常见的急症，严重者可危及生命，主要包括屈氏韧带以上食管、胃、十二指肠内出血或行胃空肠吻合术后在空肠上段、胰胆等位置发生出血［1］，病死率高达 5% ～10%［2］。近年来，由于非甾体 消 炎 药 (nonsteroidalanti-inflamatory drugs，NSAIDs)、抗凝药物应用增多，加之人口老龄化等，UGIB发病率逐年增加，其病因构成等因素可能出现了变化。本文对2005-2014年10年间因UGIB在首都医科大学宣武医院消化内镜中心行急诊胃镜检查的患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本院消化内镜中心2005年1月至2014年12月因UGIB行急诊胃镜诊治的2 056例患者。年龄15～95岁，平均年龄(58±18)岁。其中男性1 525例，女性531例，男女性别比例2.87∶1.00。纳入标准:①UGIB诊断标准［1］，有呕血、黑便、柏油便等临床表现，伴或不伴头晕、黑矇、血压降低、心率加快等;② 便潜血试验阳性;③除外口咽鼻及呼吸道出血;④胃镜检查阳性。排除标准:① UGIB证据不足;② 临床资料及实验室检查不完善者。

1.2 研究方法

通过查阅如下临床资料:① 患者的基本资料如性别、年龄等;② 出血病因及病变大小，内镜下分级或分期;③伴随疾病及是否服用NSAIDs及抗凝类药物。对前5年组(2005-2009年)共898例和后5年组(2010-2014年)共1 158例UGIB患者的性别、年龄、病因构成比变化及其相关性进行分析。中青年组，年龄＜60岁;老年组，年龄≥60岁。

1.3 统计学方法

所有数据应用SPSS 17.0进行统计学处理。计数资料用频数和百分数表示，组间比较均采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前后5年UGIB患者性别构成情况比较

10年间UGIB男性1 525例，女性531例，男性患者明显多于女性患者，男女性别比例为2.87∶1.00。前后5年对比，男性患者比例略有增加，但差异无统计学意义(χ2=1.35，P＞0.05)。

2.2 前后5年UGIB年龄构成比及病因变化

前5年(2005-2009年)和后5年(2010-2014年)各年龄组人数构成比较，中青年组患者比例降低，老年组比例由37.97%升至57.43%，明显增加，差异有统计学意义(χ2=75.82，P＜0.001)。前后5年 UGIB中青年组总构成比比较(χ2=43.145，P＜0.01);老年组总构成比比较(χ2=53.462，P＜0.01)，差异均有统计学意义。

无论中青年组还是老年组，消化性溃疡(peptic ulcer)在各种病因中始终居第1位，但比例均有所下降。食管-胃底静脉曲张比例均明显下降(P＜0.004)，急性胃黏膜病变(acute gastric mucisal lesion，AGML)比例老年组明显上升，由9.68%升至15.64%(P＜0.004)，两组反流性食管炎比例均明显上升(P＜0.004)，食管贲门黏膜撕裂综合征、食管癌、Dieulafoy病、胃间质瘤比例均稍有增加，但差异均无统计学意义。其他病因包括胆道、胰腺疾病、十二指肠肿瘤、全身性疾病等比例两组均有所上升，详见表1。

表1 前5年与后5年上消化道出血年龄和病因构成比较Tab.1 Comparison of age and etiology of upper gastrointestinal bleeding in the first and later 5 years n(%)

2.3 不同年龄UGIB主要病因构成比的变化

10年中，青年组和老年组病因构成比总体比较(χ2=98.337，P＜0.01)。近10年来 UGIB 首要病因仍是消化性溃疡，其中中青年以十二指肠溃疡为主(χ2=29.58，P＜0.001)，其次为食管-胃底静脉曲张(χ2=56.24，P＜0.001)。老年患者以胃溃疡为主(χ2=64.63，P＜0.001);消化道肿瘤包括胃癌(χ2=34.3，P＜0.001)和食管癌(χ2=4.63，P＜0.05)。肿瘤所致UGIB多见于老年人;反流性食管炎出血老年人更多些(χ2=3.32，P＜0.05)，详见表2。

表2 10年间不同年龄出血主要病因构成比比较Tab.2 Comparison ratio of the main etiology of bleeding in different age of 10 years n(%)

2.4 不同年龄UGIB服用NSAIDs及抗凝类药与病因的关系

中青年组患者服用NSAIDs及抗凝类药比率为2.67%(28例)，而老年组为24.55%(247例)，两组患者服用NSAIDs及抗凝类药比率差异有统计学意义(χ2=210.50，P＜0.01)。服用 NSAIDs及抗凝类药主要与消化性溃疡(109例)和急性胃黏膜病变(153例)所致的UGIB相关，其他病因所致少见(13例)。

2.5 近10年急性胃黏膜病变(AGML)导致UGIB的发病情况

2 056例UGIB患者中，AGML所致出血共253例，前后5年比为88∶165(P＜0.01)，其中NSAIDs及抗凝类药相关性出血共153例，前后5年比为54∶99，乙醇中毒、外伤、烧伤等所致出血共100例，前后5年比为34∶66，不论药物相关性或应激性出血均显示后5年较前5年增加(P＜0.05)。老年组中95.62%(131/137)AGML出血为服用NSAIDs及抗凝类药所致。

2.6 近10年UGIB住院病死率的变化情况

UGIB住院总病死率为3.35%，前5年为4.51%，后5年为1.24%，差异有统计学意义(P＜0.01)。其中肝硬化、全身性疾病病死率明显下降(12.60%vs 5.95%，26.92%vs 12.50%，P＜0.01)，AGML 病死率明显上升(3.09%vs 9.25%，P＜0.01)，消化性溃疡、恶性肿瘤病死率相对稳定，分别为0.66%vs 0.55%，7.69%vs 8.33%，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

上消化道出血是临床常见的急危重症，严重威胁人类的健康。随着人口老龄化，近年老年人发病明显增加，已超过中青年，占52.6%，逐渐成为UGIB的主要发病人群［3］。本文回顾性分析10年间本院消化内镜中心UGIB的相关因素显示，前后5年年龄构成比中，后5年老年组比例达57.43%，与上述文献［3］报道相一致，与前5年相比差异有统计学意义。UGIB患者男性例数为女性的2倍多，与文献［4］报道相似，可能与男性饮食不规律、吸烟、酗酒及精神压力大有关［5-7］。

国外报道［8］消化性溃疡是UGIB最常见原因，其次为食管胃底静脉曲张出血(esophageal gastric varices bleeding，EGVB)和糜烂性胃炎。索宝军等［9］报道UGIB常见病因为消化性溃疡、EGVB和胃癌。本研究显示，10年间UGIB病因构成总体与国外报道［8］相一致，但前后5年病因发生了变化。前后5年比较，消化性溃疡始终居第1位，EGVB比例下降，由第2位退至第3位，以中青年发病为主。而反流性食管炎由第5位上升至第4位，无论中青年组还是老年组，差异均有统计学意义。1992-2009年，我国通过接种乙肝疫苗预防了2 400万例慢性HBV感染和430万例与肝硬化、肝细胞癌及急性肝炎相关的死亡［10］，因此肝硬化的患病人数减少，从而EGVB导致的UGIB比例下降，住院病死率亦明显下降。近年来，随着我国国民生活方式和饮食结构的西化，肥胖、巧克力、咖啡消费增多、生活节奏加快，不良嗜好(吸烟、酗酒)及工作紧张、焦虑，反流性食管炎的发病率有上升趋势［11］，且随年龄增长而升高，病情程度加重［12］，因此反流性食管炎导致UGIB比例数亦升高［13-14］。

随着新型抑酸药物的研发和应用，加之幽门螺杆菌的规范根除，近年来消化性溃疡出血呈现明显的下降趋势，特别是十二指肠球部溃疡出血［15］。本研究亦提示，前后5年UGIB病因比较，无论中青年组还是老年组，消化性溃疡比例均有所下降;而AGML所致的UGIB由第3位升至第2位，以老年组升高为主。随着近年来心脑血管疾病的增多及二级预防的普及，老年人服用NSAIDs及抗凝类药物人数明显增加，由此导致的UGIB亦增加。本研究提示，老年组与中青年组服用NSAIDs及抗凝类药物比较，差异有统计学意义，主要与消化性溃疡和AGML所致的UGIB相关，其中老年组中95.62%AGML出血为服用NSAIDs及抗凝类药所致，而因AGML出血住院病死率亦明显上升。针对这种情况，应在使用此类药物的同时加强防治措施，采取联合预防用药的原则，以减少药物相关性UGIB的发生。

综上所述，本院10年间UGIB病因构成发生了变化，虽然消化性溃疡仍是主要病因，但比例已呈下降趋势。反流性食管炎已成为UGIB的另一个重要病因，必须加强健康生活教育，养成良好生活习惯，减少吸烟、饮酒。随着老年人数的增加，NSAIDs及抗凝类药相关性急性胃黏膜病变出血增加，必须引起重视。

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