412例胸膜疾病胸腔镜下的表现与诊断分析*

李真，孟婕，胡成平，潘频华，杨华平，曹立明，苏晓丽

（中南大学湘雅医院呼吸科，湖南长沙410008）

·论著·

412例胸膜疾病胸腔镜下的表现与诊断分析*

李真，孟婕，胡成平，潘频华，杨华平，曹立明，苏晓丽

（中南大学湘雅医院呼吸科，湖南长沙410008）

目的分析不明原因胸腔积液在内科胸腔镜下表现及病理诊断。方法回顾性分析该院412例不明原因胸腔积液进行内科胸腔镜检查镜下表现与病理结果，评价手术安全性。结果确诊恶性肿瘤176例，恶性胸膜间皮瘤47例，结核性胸膜炎104例，慢性炎症39例，确诊率88.8%。恶性肿瘤主要表现为菜花样、葡萄串样结节或肿块。结核主要为胸膜弥漫性充血肿胀及粟粒样结节，亦可见干酪样坏死。1例发生胸膜反应，1例术中血压下降，经处理均恢复正常。结论肿瘤与结核胸膜病变在胸腔镜下表现有差异，不同病理类型肿瘤胸腔镜下表现无差异；内科胸腔镜检查在胸膜疾病诊断中具有确诊率高、安全及创伤小的优点。

内科胸腔镜检查；胸腔积液；镜下表现；诊断；安全性

胸腔积液是呼吸系统最常见的胸膜疾病，其发生原因众多。在我国，最常见的病因是结核性胸膜炎和恶性肿瘤。随着内科胸腔镜检查在临床上的广泛应用，内科胸腔镜检查术被越来越多地用于诊断胸膜和部分肺部疾病，并可实施胸膜粘连术[1]。借助胸腔镜，内科医师可以直接观察胸膜腔及胸膜病变情况，并可对病灶进行多部位活检，从而更深入、准确地了解胸腔积液的病因。相对于传统胸腔穿刺和胸膜盲检，内科胸腔镜检查具有显著优势：文献表明，内科胸腔镜检查阳性确诊率约85.0%～95.0%[2-3]，远高于胸膜盲检的确诊率30.8%～76.0%[4]。内科胸腔镜用于不明原因胸腔积液的诊治，可一次性抽净胸腔积液，解除局部血液及淋巴循环障碍，促进渗出吸收；快速排除胸腔积液，消除对胸膜的刺激，避免

引起胸膜肥厚[5]。此外，对于一些孤立性胸膜转移、结节病等，其诊断的准确性要显著高于常规胸腔穿刺和闭式胸膜活检术[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析湘雅医院2005年5月-2014年10月412例不明原因胸腔积液患者胸腔镜检查的镜下表现与病理结果，评价手术安全性。这些患者均为经过胸部X线、胸部CT、纤维支气管镜、胸水常规生化、脱落细胞学或超声介导胸膜穿刺活检等一系列检查仍不能明确诊断的胸腔积液患者。其中，男250例，女162例；年龄17～82岁，中位年龄54岁。412例患者中右侧胸腔积液193例，左侧胸腔积液162例，双侧胸腔积液57例。胸水常规、生化示所选患者胸水均为渗出性。其中，黄色或草绿色胸水209例，血性胸水190例，乳糜样胸水8例，化脓性胸水5例。

1.2 胸腔镜检查方法

1.2.1 仪器设备FUJINON（富士能）EB-250T型电子胸腔镜，胸壁穿刺套管（Trocar）为专用软性外套管（Olympus MAJ-1058，8 mm内径），针芯尖端呈圆锥型，便于插入胸腔，套管不封闭，空气可以通过套管自由进入胸腔。

1.2.2 术前准备常规检查血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能、胸部CT及胸部B超等。必要时做肺功能、心脏彩超或血气分析等。

胸腔镜检查前行胸腔B超检查了解胸腔积液情况并定位穿刺点，术前数小时行胸腔穿刺术，抽胸水后缓慢注入等量或少于胸水量的气体入胸腔，一般500～600 ml，建立人工气胸，必要时拍胸片了解人工气胸情况，选择最佳插镜点。术前30 min常规肌肉注射杜冷丁50 mg，咳嗽患者应口服可待因片30 mg，建立静脉通道，吸氧，予心电、血氧饱和度、血压和呼吸监测。

1.2.3 操作步骤患者取健侧卧位，选择患侧腋前线至腋后线第5～7肋间为插镜点，常规消毒皮肤，用2%利多卡因10～20 ml逐层局部浸润麻醉至胸膜，铺无菌巾，切开皮肤1.0～1.5 cm，用止血钳逐层钝性分离胸壁组织至壁层胸膜，将Trocar套管沿肋骨上缘垂直刺入，至有突破感时退出内芯，沿Trocar套管插入胸腔镜，缓慢、间断地抽吸尽胸腔内积液。控制胸腔镜，按照内、前、上、后、侧、下的顺序依次观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜，并对可疑病变壁层胸膜进行多部位活检，活检时避开血管，一般钳取组织5～10块送病理组织学检查。术毕退出Trocar套管，原位置入胸腔引流管接闭式引流瓶，引流胸腔内气体及残余液体，切口缝合2针并固定引流管。术中密切观察神志变化并监测血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度。

术后观察48 h，予吸氧，心电监护、氧饱和监测。术后1 d行胸部X线检查了解胸腔内引流管位置及有无气胸。若无气胸且自引流管引流出液体量小于100 ml/24 h，即可拔除引流管。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0建立数据库进行统计分析，不同组间数据的比较采用χ2检验，用率（%）表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病因诊断

经内科胸腔镜活检行病理组织学检查，最终有366例患者确诊，46例患者未能获得明确诊断，阳性确诊率88.8%。确诊恶性肿瘤并胸膜转移176例（肺腺癌115例，肺鳞癌18例，肺小细胞癌7例，肺腺鳞癌3例，乳腺癌转移2例，卵巢癌转移1例，淋巴瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例，滑膜肉瘤1例，分型不清27例）、胸膜间皮瘤47例、结核性胸膜炎104例和慢性炎症39例。

2.2 镜下表现

2.2.1 胸膜转移癌病变可位于各部位胸膜。176例恶性肿瘤并胸膜转移中76例（43.2%）患者镜下可见胸膜增厚，表面粗糙且凹凸不平，见附图A，并可见黑色素或纤维素沉着，组织松脆，易活检，钳夹易出血。152/176例（86.4%）胸膜表面结节形成。其中，127/152例（83.5%）为多发散在大小不等结节，部分融合成肿块样突起，12/152例（7.9%）为弥漫性小结节，13/152例（8.6%）为孤立性结节；结节表面不光滑，多呈菜花样、葡萄串样及乳头状，见附图B，可见灰白色坏死或呈鱼肉样改变。

2.2.2 胸膜间皮瘤胸水量大，多为黏稠血性，镜下见病变多位于壁层胸膜或横膈附近。47例胸膜间皮瘤患者中，1/47例（2.1%）镜下表现胸膜无明显异常，34/47例（72.3%）胸膜可见斑块样或弥漫性充血增厚，可见大量纤维素沉着呈膜状包裹胸膜或花斑样沉积，质地韧，不易钳取，活检出血少。42/47例（89.4%）患者胸膜表面可见结节及肿块形成。其中，29/42例（69.1%）为大小不等的结节和肿块，见附图

C，表面不光滑，多呈菜花样及葡萄串样，偶见坏死；8/42例（19.0%）为弥漫性颗粒样小结节，5/42例（11.9%）为孤立性较大肿块，可带蒂或呈球形。

2.2.3 结核性胸膜炎病变多位于肋脊沟或横膈附近。104例结核性胸膜炎患者中72/104例（69.2%）镜下可见胸膜弥漫性充血肿胀或增厚，多数表面不光滑，并可见纤维沉着呈花斑样改变。77/104例（74.0%）胸膜表面可见结节突起。其中，30/77例（39.0%）为散在多发大小不等结节，较少融合，44/77例（57.1%）为弥漫性粟粒样或沙粒样小结节，见附图D，3/77例（3.9%）为孤立性结节；结节表面可见干酪样或白色坏死，见附图E，少数病例可见肉芽样突起。

2.2.4 粘连带患者胸腔均可见粘连带形成，可呈条索样、膜状、网格状粘连于脏层及壁层胸膜，部分将胸膜腔分隔，包裹，见附图F。

3种不同病理类型所致胸膜炎胸腔镜下表现数据分析结果见附表。

2.3 并发症

2.3.1 术中并发症所有患者在打开胸腔时与活检后均有数毫升少量出血，可自行止血，不影响手术继续，没有因为出血导致检查不成功的病例；12例患者术中出现一过性心律失常，多为窦性心动过速或室上性心动过速，可自行缓解；部分患者术中出现血压升高，考虑与胸膜牵拉或疼痛刺激有关，且这部分患者大都合并高血压，可经吸氧、心理疏导或含服尼群地平缓解。1例患者在术前人工气胸过程中，突然出现大汗淋漓，皮肤湿冷，意识模糊，考虑胸膜反应，立即停止胸腔注气，予吸氧、地塞米松和补液等处理后，患者意识恢复，症状消失后手术继续。1例术中血压下降，经补液等处理恢复正常手术继续，考虑胸膜反应所致。

2.3.2 术后并发症术后最常见的并发症为疼痛，多由引流管刺激引起，引流管拔除后疼痛可缓解；少数患者术后出现皮下气肿，均可自行吸收，无需特殊处理；少数患者术后出现复张性肺水肿，予积极处理后可缓解；部分患者术后发热（考虑医院获得性感染可能），抗感染治疗后发热缓解。未发生空气栓塞、胸腔镜进入腹腔等并发症，无死亡病例及其他严重并发症。

此外，尚有15例（未统计入本文412例中）患者切开皮肤插入Trocar套管后，因手术部位胸膜粘连无法插入胸腔镜，致使手术未能成功。

附表 不同病理类型胸腔镜下表现

附图 胸腔镜下各种表型

3 讨论

胸腔积液是呼吸科常见疾病之一，常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜检查及经皮胸膜穿刺活检等。但经这些方法后大约仍有20.0%～25.0%的患者无法确诊[6-7]。内科胸腔镜作为一项微创性侵入性操作技术，使临床医师可以在直视条件下对胸膜进行全方位检查，同时对可疑病灶行多部位活检，大大提高了胸腔积液的诊断率。本院进行胸腔镜检查的患者，阳性确诊率达88.8%。其中，恶性肿瘤（包括转移性胸膜癌和胸膜间皮瘤）占60.9%（223/366），结核性胸膜炎占28.4%（104/366）。在我国，胸腔积液最常见原因仍为结核性胸膜炎[8]，本文中病理确诊恶性肿瘤所占比例高于结核性胸膜炎，可能与病例选择有关。结核与肿瘤是我国胸腔积液的主要病因，在排除恶性肿瘤的前提下，可予诊断性抗结核治疗[9]。

本研究显示：恶性肿瘤胸水仍以血性为主（69.3%），结核性胸膜炎胸水多为黄色或草绿色（84.6%），2例为乳糜样胸水。乳糜样胸水较少见，其病因多与创伤或手术致胸导管破裂有关，部分患者为非创伤性原因引起[10]，文献报道非创伤性乳糜胸约50.0%由恶性肿瘤引起[11]。

转移性胸膜癌患者约86.4%（152/176）伴多发胸膜结节，且以大小不均一的结节肿块为主（127/152），表面不光滑，多呈菜花样、乳头样及葡萄串样改变。恶性胸膜间皮瘤89.4%（42/47）可见胸膜结节，其中大小不均一结节占69.1%（29/42）。结核性胸膜炎约74.0%（77/104）伴胸膜结节，其中粟粒样小结节最常见（57.1%）。转移性胸膜癌与胸膜间皮瘤所致的恶性胸膜炎，胸腔镜下的表现差异无统计学意义（P＞0.05），而结核性胸膜炎与胸膜转移癌、胸膜间皮瘤所致的胸膜炎，胸腔镜下表现差异均有统计学意义（P＜0.05）。可见不同病理类型及不同组织来源恶性肿瘤所致胸膜炎表现在镜下无明显差异，而恶性肿瘤所致胸膜炎与结核性胸膜炎胸腔镜下表现有差异。

本院内科胸腔镜检查确诊率可达88.8%，但仍有约11.2%疑难性胸腔积液患者经胸腔镜活检病理检查仍未能得出明确诊断，对于这部分患者，可在患者及家属同意情况下再次行胸腔镜检查并尽可能多部位取材活检。39/412例（9.5%）患者病理诊断结果为慢性炎症，此类患者也建议再次行内科胸腔镜检查，若多次活检结果均为慢性炎症，则考虑为特发性胸腔积液。27/412（6.5%）患者病理检查虽确诊恶性肿瘤但分型不清，无法明确肿瘤来源及类型，部分患者因所取组织过少，无法行免疫组化，有必要再次活检行免疫组化检查或全身PET-CT等检查进一步明确肿瘤来源及组织分型，以指导下一步治疗。

内科胸腔镜检查的并发症主要为术后有胸痛，其次有复张性肺水肿、发热、皮下气肿、空气栓塞、胸膜反应、心律失常、出血和恶性肿瘤胸壁定植等，但总体发生率低[5]。本研究412行胸腔镜检查的患者部分出现一过性心律失常、血流动力学改变，可能与胸膜牵拉及患者本身合并心血管疾病有关；术后疼痛常见，均较轻微，少数患者出现复张性肺水肿、皮下气肿、发热等不适，无大量出血和空气栓塞病例，亦无死亡病例。

内科胸腔镜检查是一项安全性高、创伤小、确诊率高的侵入性微创操作技术，能显著提高不明原因胸膜疾病的诊断率。

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（吴静 编辑）

Manifestations and diagnostic analysis of 412 cases of thoracoscopic pleural disease*

Zhen LI,Jie MENG,Cheng-ping HU,Pin-hua PAN,Hua-ping YANG,Li-ming CAO,Xiao-li SU
(Department of Respiration,Xiangya Hospital of Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To evaluate the clinical application of medical thoracoscopy for the diagnosis of unknown origin pleural effusion.【Methods】A retrospective review of 412 patients undergoing a thoracoscopic operation was performed.【Results】Through histopathological examination,176 malignant tumor with pleural matastasis,47 malignant mesothelioma,104 tuberculous pleurisy,and 39 chronic inflammation were definitely diagnosed,the diagnostic rate of biopsy was 88.3%.Malignant tumor displayed nodules or masses with different size like cauliflower or grape bunch;while tuberculous pleurisy always appeared as diffused pleural congestion and edema,with wide distribution of small miliary nodules,caseous necrosis might be seen.One patient had pleural reaction during the process of injecting gas into thoracic space,1 patient's blood pressure fell down because of pleural reaction.【Conclusion】Medical thoracoscopy with pleural biopsy is a relatively safe method with high diagnostic rate for pleural effusion of unknown origin.

medical thoracoscopy;pleural effusion;endoscopic manifestation;diagnosis;security

1007-1989（2015）09-0897-04

R561

A

2015-03-08

国家自然科学基金青年基金（No：81200048）；国家自然科学基金面上项目（No：81470255）

孟婕，E-mail：mengjie@csu.edu.cn