超声内镜联合高分辨率食管测压对难治性胃食管反流病患者下食管括约肌结构和运动功能异常的相关性分析*

左赞，蒲肖琳，安瑛，李岩，范红，郭强，唐晓丹

（云南省第一人民医院暨昆明理工大学附属医院消化内科，云南昆明650032）

超声内镜联合高分辨率食管测压对难治性胃食管反流病患者下食管括约肌结构和运动功能异常的相关性分析*

左赞，蒲肖琳，安瑛，李岩，范红，郭强，唐晓丹

（云南省第一人民医院暨昆明理工大学附属医院消化内科，云南昆明650032）

目的应用内镜超声（EUS）与高分辨率食管测压方法（HRM）检测难治性胃食管反流病（GERD）患者食管下括约肌（LES）结构与运动功能变化，探讨EUS在难治性GERD患者LES结构及运动功能异常评估中的有效性和可行性，以及LES厚度与压力间的关系。方法收集14例经内镜、24 h食管pH检测和经双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗8周疗效不明显，诊断为难治性GERD的患者，11例正常志愿者作为对照。运用EUS，记录LES的运动影像，测量LES的环形肌和纵形肌分别在不同时相的厚度；经鼻腔导入HRM测压导管，观察静息及吞咽时食管压力的变化，计算LES环形肌和纵形肌的收缩指数、收缩周期，计算LES基底压平均值与LES厚度间的相关性。结果14例难治性GERD患者与正常对照组相比，LES的纵形肌厚度较薄（P＜0.05），而环形肌厚度差异无统计学意义（P＞0.05），环形肌与纵形肌收缩指数均明显缩小、收缩周期延长（P＜0.05）；LES基底压平均值与最大肌层厚度之间存在正相关（r=0.62～0.70）。结论难治性GERD患者LES存在肌层结构与舒缩功能的异常；LES基底压平均值与最大肌层厚度间存在正相关，LES舒缩能力下降与难治性胃食管反流病的发病有直接关系；EUS获得LES的收缩指数、收缩周期为评估难治性胃食管反流病LES运动功能障碍具有一定的参考价值。

内镜超声技术；胃食管反流；食管运动障碍；高分辨率压力测定

难治性胃食管反流病，目前尚无公认的、统一的定义。大多数研究者认为，胃食管反流病（gastro esophagus reflux disease，GERD）采用双倍剂量的质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）治疗8～12周后，无效被认为是PPI治疗失败，可称为难治性胃食管反流病[1]。GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，发病因素较多，其发病机制至今仍存在诸多问题尚未解决[2]。目前大多研究集中于食管动力改变、神经调节异常和胃排空等，而对在抗反流屏障中起重要作用的食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）结构探索由于受取材条件限制，鲜有研究[3]。通过食管腔内超声内镜技术直观地观察LES肌层厚度及舒缩情况，并用高分辨率食管压力检测系统对其压力进行相关分析，探讨内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）在难治性GERD患者LES肌层结构、运动功能异常评估中的有效性和可行性，LES厚度与压力间的关系。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2012年5月-2014年8月在云南省第一人民医院消化科门诊就诊的难治性GERD患者14例，健康志愿者11例。14例难治性GERD患者均经上消化道内镜及24 h食管pH监测证实，经双倍质子泵抑制剂8周治疗烧心和（或）反流等症状无明显改善。其中，男6例，女8例；年龄21～74岁，平均48.9岁；病程4个月～2年；依据文献[4]的标准，14例均为反流性食管炎（LA-A级6例，LA-B级5例，LA-C级2例，LA-D级1例）。11例健康志愿者均由招募方法入选。其中，男8例，女3例；年龄19～48岁，平均37.9岁。

排除标准：入选前1周服用可能影响LES及食管运动功能的药物，如：钙通道阻滞剂、硝酸甘油、H2受体阻滞剂、止痛剂及镇静剂等；患有硬皮病、糖尿病；排除存在贲门失弛缓症、幽门梗阻、高位肠梗阻和胃肠道手术史者；排除合并消化道溃疡、消化道肿瘤者；排除合并血液等系统性疾病者；排除长期或近期使用过非甾体抗炎药或抗凝药物者，既往或现患有胃或十二指肠溃疡、食管裂孔疝；患有严重的心肺肝肾疾病或其他不能耐受食管测压检查的疾病。正常对照组均由招募方法入选，符合无胃食管反流症状，无鼻炎、咽炎史等入选标准，经调查均无与食管疾病或是影响食管功能的肠胃疾病且没做过与肠道相关的手术。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者在研究前均签署知情同意书。

1.2 仪器设备

高分辨率食管测压系统（high resolution manometry，HRM）进行LES压力测定。使用仪器：采用美国Sierra科学仪器公司固态HRM测量系统。测压导管外径为4.2 mm，含有36个间隔1 cm的圆周传感器。ManoView ESO 3.0测压分析软件（加利福尼亚州洛杉矶市Sierra科学仪器公司）进行结果分析。高频内镜超声采用Fujinon SP702内镜超声系统及P2620

型超声探头，工作长度2 620.0 mm，直径2.6 mm，频率20 mHz。

1.3 方法

1.3.1 食管压力监测检查前1周停用影响食管动力及抑酸药，禁食8 h。被试对象均取平卧位，定标后经鼻插入测压导管，在导管插入时通过实时的压力成像保证导管精确放置。用胶带将导管固定在鼻孔处合适位置。经过0～3 min的适应期，监测被试对象的测压指标，使用10次的平均值作为测量结果，即基础压力。进行LES静息状态压力测定后，进入湿咽状态（即每次吞咽5 ml常温0.9%NaCl溶液，共吞咽10次，每次间隔30 s以上，及连续5次吞咽每次2 ml，共2次）观察吞咽时食管蠕动及在此状态下LES的压力变化及松弛情况。对LES基底压（呼吸最小值）、LES基底压（呼吸平均值）、LES残余压（平均值）、LES残余压（最高值）和LES松弛率进行检测。使用ManoView ESO 3.0测压分析软件对压力数据进行初步分析。

1.3.2 内镜超声检查胃镜检查及内镜超声检测者均为同一位有经验的高年资消化内镜医师完成。胃镜下存在远端食管纵行糜烂者诊断为反流性食管炎。应用频率20 mHz的超声探头，在具有副送水胃镜的引导下对胃食管交界处的LES进行食管腔内超声探测。记录超声动态图像，静止期、被动扩张期、收缩期和舒张期4个不同时相LES环形肌与纵形肌的厚度。EUS对食管运动功能的评估参数包括：①收缩指数（CI）：肌层收缩至最厚时的厚度与扩张至最大管腔时的肌层厚度的比值，可分为纵形肌收缩指数和环形肌收缩指数，CI=最大肌层厚度/最小肌层厚度；②收缩周期（DC）：即每次收缩所用的时间，DC=收缩期结束的时间-被动扩张期开始的时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析，正态分布计量数据以均数±标准差（±s）表示，多组比较行方差分析；采用非秩和检验、回归分析及Pearson相关分析法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 食管动态压力测定

表1显示，14例难治性GERD患者中，12例（12/14）被诊断为非特异性食管功能异常，其测压结果表现为：LES基底压平均值下降，LES基底压最小值下降，LES残余压平均值、LES残余压最高值及LES松弛率无明显变化，其余2例未发现有明显动力异常。而11例正常对照者食管动力均未发现明显异常。

表1 难治性GERD组与对照组最大LSM厚度、CSM厚度、LES厚度与LES压力参数

2.2 内镜超声表现

正常食管在超声内镜（频率为20 mHz）下可清楚显示食管壁的7层结构，包括黏膜界面层（高回声）、黏膜固有层（低回声）、黏膜下层（高回声）、固有肌层内部的环形肌（低回声）、外部的纵形肌层（低回声）、肌间结缔组织层（低回声）及外膜层（高回声）[5-6]。测得正常对照组LES纵形肌最大厚度为（1.75±0.22）mm，环形肌最大厚度为（1.15±0.25）mm，LES最大厚度（2.90±0.39）mm。

本研究通过高频超声探头在带副送水功能内镜的引导下对食管运动进行实时观察，依据获取的实时超声影像可将食管的运动分成4个时期：①静止期：食管壁与高频超声探头直接接触；②被动扩张期：食管腔扩大至最大管径；③收缩期：食管管腔快速缩小至最小径，管腔呈圆形，同时食管纵形肌和环形肌的肌层厚度迅速增加；④舒张期：食管舒张至静息状态。

难治性GERD组LES纵形肌最大厚度为（1.44±0.21）mm，环形肌最大厚度为（1.18±0.11）mm，LES最大厚度（2.69±0.43）mm。结果显示：难治性GERD患者LES厚度较正常对照组LES厚度薄，差异有统计学意义（P＜0.05），而LES的环形肌厚度差异无统计学意义（P＞0.05）；难治性GERD组LES的环形肌与纵形肌收缩指数均明显缩小、收缩周期延长（P＜0.05）；难治性GERD患者LES的食管收缩周期较正常对照组明显延长（P＜0.05）。见表2。

表2 难治性GERD组与对照组LES收缩指数、收缩周期的比较（±s）

表2 难治性GERD组与对照组LES收缩指数、收缩周期的比较（±s）

组别例数收缩指数收缩周期环形肌纵形肌难治性GERD组143.24±0.793.01±0.547.45±1.84正常对照组118.51±2.389.06±3.415.65±0.91

2.3 食管压力与肌层厚度之间的关系

将LES基底压平均值与LES最大厚度行Pearson相关分析计算其相关性，结果提示LES基底压平均与LES最大厚度间存在明显的正相关关系（r =0.62～0.70）。见表1。

3 讨论

难治性GERD目前是临床上的棘手问题，是严重影响人们日常生活质量的消化系统疾病之一，其发生机制尚未完全阐明[7]。目前，对于难治性GERD的诊断，上消化道内镜、食管内动态pH值监测以及食管多通道腔内阻抗-pH值监测等技术能够对难治性GERD的诊断提供帮助[8]。但上述方法均不能直观显示食管管壁的实时运动异常情况，而EUS凭借其独特的优势可直观地观察食管壁以及各层次的动态变化，通过获得的超声影像评估食管的运动功能异常。

EUS作为一种成熟的内镜技术，在消化道病变的诊断与鉴别诊断中发挥着很大的作用[9]。TANIGUCHI等[10]首次报道了绵羊吞咽时食管壁层次的变化，指出EUS可将食管的蠕动分为4个期，包括静止期、扩张期、收缩期和舒张期，并且随着肌层厚度的增加，食管内测压导管显示的压力也随之升高。MILLER等[11]则首次将腔内超声和压力导管同步运用于正常人的食管，并且得到了与TANIGUCHI相同的结果。HRM是近年出现的一种更为直观和准确的固态测压方法，具有更高的敏感及精确性，压力测量技术已发展到包含36个通道压力传感器的高分辨率压力测量系统[12]。同时，计算机处理器技术的进步使得压力数据可以用紧凑、可视化的“三维空间图”形式显示食管的压力活动。HRM使得LES的研究更加方便，而且食管-胃连接部的边界更容易识别[13-14]。鉴于此，本研究选择EUS与HRM检测难治性GERD患者LES肌层结构与运动功能异常情况。结果显示：14例难治性GERD患者LES厚度较正常对照组LES厚度薄，差异有统计学意义（P＜0.05），而LES的环形肌厚度差异无统计学意义（P＞0.05）；难治性GERD组LES的环形肌与纵形肌收缩指数均明显缩小、收缩周期延长（P＜0.05）；难治性GERD患者LES的食管收缩周期较正常对照组明显延长（P＜0.05）。另外，LES基底压平均值与最大肌层厚度之间存在明显的正相关关系（r=0.62～0.70），表明随着肌层厚度的增加，食管的压力也随之增加。14例难治性GERD患者中，12例（12/14）被诊断为非特异性食管功能异常，其余2例未发现有明显动力异常，而11例正常对照者食管动力均未发现明显异常。因而，本研究还证实即便HRM检查显示无动力异常的难治性GERD仍然可存在收缩指数及收缩周期的变化，提示存在廓清能力降低的情况。

对于难治性GERD，内镜检查价值有限，这主要是因为相当一部分难治性GERD为非糜烂性反流病，而且许多糜烂性食管炎的患者经PPI治疗后糜烂愈合但仍残存症状[15]。然而，本研究提示EUS通

过对LES的收缩指数、收缩周期的评估，对难治性GERD患者LES运动功能异常的诊断具有一定参考价值，EUS成为难治性GERD的一种辅助诊断手段成为可能。由于本研究的样本量相对较小，通过EUS获得LES的收缩指数、收缩周期为评估难治性GERD运动功能障碍的准确性和有效性有待进一步的大样本、多中心研究。

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（吴静 编辑）

Correlation analysis between lower esophageal sphincter structure and functional esophageal dysmotility in patients with refractory GERD detected by endoscopic ultrasound technology combined with high-resolution manometry*

Zan ZUO,Xiao-lin PU,Ying AN,Yan LI,Hong FAN,Qiang GUO,Xiao-dan TANG
(Department of Gastroenterology,the First People's Hospital of Yunnan Province/Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology,Kunming,Yunnan 650032,P.R.China)

【Objective】To investigate the functional esophageal dysmotility in patients with gastroesophageal reflux disease(GERD)by technology of endoscopic ultrasonography(EUS)and esophageal high-resolution manometry, and evaluate the correlation between the peak pressure and the lower esophageal sphincter(LES)structure.Besides, to identify the potential efficacy and feasibility of the EUS for evaluating LES muscular structure,esophageal dysmotility in patients with refractory GERD,and evaluate the relationship between the thickness of the LES pressure and LES structure.【Methods】Fourteen cases of refractory GERD diagnosed by endoscopy and 24 h esophageal pH

endoscopic ultrasonography;gastroesophageal reflux;esophageal motility disorders;high resolution manometry

1007-1989（2015）09-0914-05

R573.3

A

2015-01-30

云南省卫生科技计划基金（No：2012WS0066）；云南省科技计划基金（No：2013FZ184）

唐晓丹，E-mail：txd06@163.com

testing and treated by a double dose of proton pump inhibitor for 8 weeks,were included as study group.Eleven normal volunteers were chosen as controls.Endoscopic ultrasound technology was used to record resting and swallowing motion picture of LES,and the thickness of circular smooth muscle(CSM)and longitudinal smooth muscle (LSM)at different phases was measured;the cross sectional image of esophageal motion was recorded by EUS,the contractility index(CI)and the duration of the contraction of the CSM and LSM was analyzed,and their correlation was calculated.Then the correlation between the LES basal pressure and mean thickness of LES was calculated.【Results】When 14 patients with refractory GERD were compared with normal controls,the LSM of LES was thiner with statistically significance(P＜0.05),and the thickness of CSM had no significant difference(P＞0.05),the CIs of LES circular muscle and longitudinal muscle were significantly reduced,and the contraction cycles were prolonged(P＜0.05);there was positive correlation between the mean basal pressure and the peak muscle thickness of LES(r=0.62～0.70).【Conclusions】Functional dysmotility and muscular structure of LES played an important role in the refractory GERD.Meanwhile,there was positive correlation between the esophageal pressure and the muscle 1ayer thickness of the esophagus.EUS can detect the minor changes of the layer structure of the esophagus and is a potentially useful imaging modality for evaluating esophageal dysmotility.Obtained index of CI and duration of the contraction by endoscopic ultrasound technology has certain reference value for evaluating dysfunction of LES in patients with refractory GERD.