双镜联合保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效及安全性比较

王彬，黄强

（安徽医科大学附属安徽省立医院普外科，安徽合肥230001）

双镜联合保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效及安全性比较

王彬，黄强

（安徽医科大学附属安徽省立医院普外科，安徽合肥230001）

目的探讨双镜联合行保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的临床疗效差异。方法回顾性分析收治的94例胆囊结石患者的临床资料，根据手术方式分为保胆取石组（36例）和胆囊切除组（58例），比较两组患者的手术过程情况、术后并发症情况及术后1年随访两组患者的生存质量差异。结果保胆取石组患者的手术时间明显长于胆囊切除术组（P＜0.05），保胆取石组的术中出血量、饮食恢复时间明显低于胆囊切除术组。两组患者的肠蠕动恢复、住院时间、住院费用以及术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。保胆取石组的结石复发率明显高于胆囊切除术组（P＜0.05）。保胆取石组术后1年的主观症状评分和消化病生存质量指数量（GLQI）总分明显高于胆囊切除术组（P＜0.05）。结论保胆取石术对于胆囊切除术手术时间稍长，术后结石复发率较高，但是术后患者恢复时间短，保留胆囊对于提高患者术后生存质量具有显著作用。

腹腔镜联合胆道镜；保胆取石；胆囊切除术

胆囊结石是临床上较为普遍的胆道系统病变疾病，是胆石症中发病率最高的结石类型。胆囊结石临床症状反复发作，且易并发其他炎症，严重影响患者的生活质量。因此，选择一种合理有效的手段治疗该病显得尤为重要[1]。目前临床上治疗胆囊结石的手术方式有腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）、开放式胆囊切除术及腹腔镜联合胆道镜保胆取石术（laparoscopic combined choledoscopic cholecysto-lithotomy，LCCC）等，其中最为常见的是LC术与LCCC术[2-3]。以本院肝胆外科2009年2月-2013年8月收治的94例胆囊结石患者为研究对象。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料以本院肝胆外科2009年2月-2013年8月收治的94例胆囊结石患者作为研究对象。其中，保胆取石组36例，男16例，女20例；年龄36～72岁，平均（55.9±12.8）岁；平均病程（3.6±2.1）年；单发结石5例，多发结石31例；有临床症状24例，无症状12例；胆囊切除组58例，男25例，女33例；年龄38～81岁，平均（57.6±13.8）岁；平均病程（3.9±2.6）年；单发结石9例，多发结石49例；有临床症状40例，无症状18例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入标准所有胆囊结石患者的诊断均符合《腹部外科诊断和鉴别诊断学》中制定的诊断标准；需进行手术治疗；影像学检查显示胆囊壁厚度≤0.5 cm，胆囊无分隔；胆囊收缩实验显示收缩功能良好；愿意接受术后1年的随访观察[4-5]。

1.1.3 排除标准既往具有上腹部手术史的患者；无肝外胆管结石、畸形及占位性病变；胆囊收缩或胆囊腔消失的患者；无法实施内镜取石的患者；合并胆囊恶性病变的患者；伴有病毒性肝炎及肝硬化等疾病的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 保胆取石组患者实施腹腔镜联合胆道镜保胆取石术。取患者仰卧位，对患者进行气管静脉复合全身麻醉操作，于脐下缘1 cm作1条纵向切口，切开皮肤后建立人工气腹，将长10 cm的Trocar置于患者的脐下缘，另将一长为5 cm的Trocar置于右侧肋缘下锁骨中线，同时置入腹腔镜，仔细观察腹腔情况，用电凝钩于胆囊底部灼烧一个长为2～3 cm的小口对胆囊进行减压，使用吸引器彻底吸净胆汁。置入Olympus电子胆道镜，取石网篮取出结石，若结石较大，可以用分离钳将结石挤出胆囊。胆道镜进入胆囊管，检查无残留结石，退出，缝合切口，置引流管。

1.2.2 胆囊切除组患者实施腹腔镜胆囊切除术。术前给予患者气管插管，并全身麻醉，保持仰卧位，于患者肚脐侧刺穿，将软质三通道转换器置入腹内，常规气腹操作。建立观察孔，置入30°腹腔镜，并将观察孔右侧5.0 mm通道设置为副操作孔，置入弯曲牵引钳；观察孔左侧5.0 mm通道为主操作孔，置入腹腔镜电钩和弯曲电钩，常规切除胆囊，取出病变组织后送往检测。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间、住院时间、住院费用和术后并发症的发生情况，术后1年的生存质量情况。术后1年随访的生存质量评价：采用消化病生存质量指数量表（gastrointestinal quality of life index，GLQI）进行评价，本量表共计36个项目，满分144分，每个项目0～4分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率表示，比较采用四格表χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况及术后住院情况

保胆取石组患者的手术时间（48.9±5.2）min明显长于胆囊切除术组（41.3±6.8）min（P＜0.05），保胆取石组的术中出血（26.3±10.5）ml和饮食恢复（2.8±0.6）d明显低于胆囊切除手术组的（45.2±9.6）ml和（3.6±0.8）d；两组患者的肠蠕动恢复、住院时间及住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2 两组患者的术后并发症情况

保胆取石组患者的术后腹泻、反流性胃炎、反流性食管炎发生率与胆囊切除术组比较差异无统计学意义（P＞0.05），保胆取石组的结石复发率明显高于胆囊切除术组（P＜0.05）。详见表2。

2.3 两组患者术后1年的生存质量比较

保胆取石组术后1年的主观症状评分（64.1±4.7）分和GLQI总分（108.2±9.1）分明显高于胆囊切除术组患者（P＜0.05）。详见表3。

表1 两组患者的手术及术后住院情况（±s）

表1 两组患者的手术及术后住院情况（±s）

组别例数肠蠕动恢复/d饮食恢复/d住院时间/d住院费用/元保胆取石组361.5±0.62.8±0.64.2±1.58 197.6±576.4手术时间/min术中出血量/ml 48.9±5.226.3±10.5胆囊切除组58 1.7±0.83.6±0.84.5±1.87 988.3±602.3 41.3±6.845.2±9.6 t值1.295.161.111.67 P值0.2010.0000.2320.098 5.748.95 0.0000.000

表2 两组患者的术后并发症及复发情况例（%）

表3 两组患者术后1年的生存质量评分情况（分，±s）

组别例数主观症状社会活动状态GLQI总分保胆取石组3664.1±4.711.8±1.8108.2±9.1心理情绪状态生理功能15.8±2.616.5±2.3胆囊切除组58 58.3±4.611.4±1.7100.4±7.3 14.9±2.315.8±2.1 t值5.891.084.58 P值0.0000.3020.000 1.751.52 0.0910.106

3 讨论

胆囊结石的主要成分为胆固醇，该病的发病机制可能是由于胆汁淤积、机体代谢失调以及胆系感染，且随着年龄的增加，胆囊结石的发病率会随之升高[6]。其中，病程长、易反复、易癌变、胆囊结石大且多是该病的主要危险因素，也增加手术治疗的难度。临床发现[7]，胆囊是人体浓缩胆汁、存储胆汁、分泌黏液和调节胆道内压的重要器官，且具有调节与维持胆管压力的缓冲作用，有助于机体消化，是不可缺少与替代的器官；切除后生理会发生多种变化，如消化吸收功能异常，出现腹胀腹泻与经常性胆绞痛等。腹腔镜胆囊切除术彻底切除胆囊，降低结石的复发率，但对消化道造成较大影响，极易出现术后并发症，影响患者生存质量。对胆囊结石的手术治疗是否切除胆囊已成为临床研究重点，保胆治疗已成为胆道外科研究的新方向[8]。

LCCC是一种新型术式，在无手术禁忌证的胆囊良性疾病中具有较高的适用价值，是一种安全、有效的取石方式，其手术治疗优势包括以下几个方面[9]：①适用于任何位置的胆囊，无论结石体积大小与数量多少。术前不需要行超声辅助定位，提高了手术治疗的准确率；②无需解剖分离胆囊三角，减少了对胆管周围组织的损伤，保全了肝胆系统的完整性与胆囊功能，避免了胆管损伤与出血等并发症的风险，提高了远期消化功能的运行能力；③手术视野开阔，提供了良好的手术操作空间。克服了手术盲区，在两镜的直视下清晰检查胆囊内壁与腔内情况，取石网篮取石确切完整，彻底清除结石，不会遗漏结石，也避免胆囊黏膜损伤。本研究采用GLQI量表进行评价患者术后生存质量，结果显示，保胆取石组术后1年的主观症状评分和GLQI总分高于胆囊切除术组患者（P＜0.05），这说明了LCCC术对患者的损害与生理干扰较轻，有利于患者术后恢复与生存质量的改善。本研究中，保胆取石组患者术后腹泻、反流性胃炎、反流性食管炎发生率与胆囊切除术组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但患者的结石复发率高于胆囊切除术组（P＜0.05）。这可能是胆囊结石的形成及肝胆功能有关，LCCC术保留了胆囊原有的结构与功能，并未祛除形成结石的因素，也未阻断结石形成的机制。本研究中保胆取石组患者的手术时间虽然长于胆囊切除术组，但术中出血、饮食恢复时间均低于胆囊切除手术组患者。时间长是因为取石过程比较复杂，但是其可保留患者胆囊，对术后恢复，患者术后机体功能有较好的影响，故此表明腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效统计学意义优越于腹腔镜胆囊切除术。缩短术中出

血量与饮食恢复时间，且具有更高的临床运用价值，这一结果与相关文献报道的数据相一致[10]。LCCC术不仅有效清除胆囊结石，还保留了胆道的完整性与收缩功能良好的胆囊，减少了术后并发症的发生。

综上所述，在腹腔镜联合胆道镜下行保胆取石术的手术时间较长、复发率较高，但术后患者恢复时间短，保留胆囊对于提高患者术后生存质量具有显著作用。

[1]葛长青,李全福,刘建辉,等.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较[J].中国内镜杂志,2012,18(2):199-202.

[2]于聪慧,梅建民,余昌中,等.腹腔镜联合胆道镜治疗继发性胆道结石术后并发症分析[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(9):732-734.

[3]林正清,林彬生.腹腔镜胆囊切除术与腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术治疗胆结石的临床疗效比较[J].现代诊断与治疗,2014, 1(2):244-246.

[4]刘宏斌,高超.双镜联合保胆取石术结合消炎利胆片治疗胆囊结石的临床研究[J].成都医学院学报,2012,7(1):68-69.

[5]姚国相,刘海军,姚凯,等.腹腔镜胆囊切除和保胆取石术治疗胆囊结石的前瞻和对照性研究[J].腹部外科,2013,26(5):329-332.

[6]黄卫东.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的疗效比较[J].中国现代普通外科进展,2013,16(11):906-907.

[7]刘泽良.腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(4):332-335.

[8]龙昊,杨秀江,谢浩,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石临床分析[J].重庆医学,2013,1(24):2832-2833.

[9]夏国兵,曹玉刚,王进.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的疗效观察[J].中华实验外科杂志,2014,31(2):418-419.

[10]宋正伟,杨秀江,龙昊,等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析[J].重庆医学,2014,1(6):658-660.

（吴静 编辑）

Comparative study of efficacy and safety of gallbladderretention cholelithotomy by combination of two endoscopy and cholecystectomy

Bin WANG,Qiang HUANG
(Department of general surgery,Anhui Provincial Hospital affiliated to Medical University of Anhui,HeFei,Anhui 230001,P.R.China)

【Objective】To discuss the differences in clinical effects of two endoscopy combintion technology for gallbladder-preserving cholelithotomy and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder stones.【Methods】A retrospective analysis of the clinical data of 94 gallstone patients in our hospital was conducted,according to the operation methods the patients were divided into preserving lithotomy group(36 cases)and gallbladder resection group(58 cases),then the differences in the operation process,postoperative complications,and postoperative life quality after 1-year follow-up of two groups were compared.【Results】The operative time of cholelithotomy group[(48.9±5.2)min]was significantly longer than that of cholecystectomy group[(41.3±6.8)min](P＜0.05), intraoperative bleeding[(26.3±10.5)ml]and diet recovery of cholelithotomy group[(2.8±0.6)d]were significantly lower than those of cholecystectomy group[(45.2±9.6)ml,(3.6±0.8)d];the recovery of bowel movement,length of hospital stay,hospital costs were not significantly different in two groups(P＞0.05).There were no significant differences in incidence of diarrhea,reflux gastritis,reflux esophagitis between cholelithotomy group and cholecystectomy group(P＞0.05).The recurrence rate of stone in cholelithotomy group was significantly higher than that in cholecystectomy group(P＜0.05).One year after operation the subjective symptom score[(64.1±4.7)points],GLQI score[(108.2±9.1)min]of cholelithotomy group were significantly higher than those of cholecystectomy group(P＜0.05).【Conclusion】Compared with cholecystectomy surgery,cholelithotomy surgery have a little longer operative time,a higher recurrence rate,but a shorter postoperative recovery time,reservation of gallbladder has a significant effect on improving the quality of life in postoperative patients.

laparoscopy combined with choledochoscopy;cholelithotomy;cholecystectomy

1007-1989（2015）09-0936-04

R657.4

A

2015-03-25