改良腹腔镜异位妊娠术在保留生育功能治疗中的应用价值

吴晓兰，郑高明

（四川省成都市第五人民医院妇产科，四川成都611130）

改良腹腔镜异位妊娠术在保留生育功能治疗中的应用价值

吴晓兰，郑高明

（四川省成都市第五人民医院妇产科，四川成都611130）

目的探讨改良腹腔镜异位妊娠术在保留生育功能治疗中的应用。方法回顾性分析2014年1月-2014年11月成都市第五人民医院收治的80例要求保留生育功能的输卵管妊娠患者（间质部妊娠除外）的临床资料。采用两种方法进行手术即改良腹腔镜异位妊娠术（术中控制出血的处理：于输卵管最膨大部位注射垂体后叶素6 u；预防持续性异位妊娠的处理：采用50%葡萄糖10 ml于术中注入输卵管残腔）及传统腹腔镜异位妊娠术。比较两组患者的术中出血量、术后血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复时间、术后输卵管通畅情况、手术时间和住院时间。结果改良腹腔镜异位妊娠术术中出血量少，术后血β-HCG恢复时间短，术后输卵管通畅度高；手术时间和住院时间与传统腹腔镜异位妊娠术相比差异无统计学意义。结论改良腹腔镜异位妊娠术术中较好地控制出血，减少了反复电凝对输卵管的破坏；术中应用特殊的方法，预防了持续性异位妊娠的发生，减少了患者二次手术的发生率，为保留患者的生育功能提供条件，是一种切实可行的手术方式，对临床有较大的指导意义。

改良腹腔镜异位妊娠术；输卵管妊娠；保留生育功能

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来异位妊娠有逐年增加及低年龄的趋势。传统的腹腔镜异位妊娠术，术中出血多，术后输卵管再次通畅程度低,效果不肯定，盆腔粘连机会增加。目前，未生育的异位妊娠患者明显增加。因此，保留和恢复输卵管功能、维护患者的生育功能已受到重视[1-2]。阴道超声的广泛应用、血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）的连续监测，异位妊娠早期诊断率明显提高，更多的输卵管妊娠在破裂前被诊断，为治疗提供了更多的选择，并且为有生育要求的患者进行保守性手术提供了有利条件[3-4]，是患者保留生育功能必不可少的前提条件[5]。2014年1月-2014年11月对本院80例有生育要求的输卵管妊娠患者（间质部妊娠除外）采用了改良腹腔镜异位妊娠术治疗，均保留了其生育功能。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2014年11月成都市第五人民医院收治80例行腹腔镜手术要求保留生育功能的输卵管妊娠患者（间质部妊娠除外），年龄20～38岁，根据超声和血β-HCG值将患者分为两组（每组40例患者），即采用改良腹腔镜异位妊娠术和传统腹腔镜异位妊娠术[6]，各组在年龄、停经时间、阴道流血、血β-HCG高低和包块大小等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者异位妊娠诊断可能性大，生命体征平稳，无休克症状，有保留生育功能要求。手术均由有经验的妇科腹腔镜主治及以上职称医师完成。所用仪器：腹腔镜为德国Wolf 0度腹腔镜。手术方法：全身麻醉成功后，一般取脐轮旁切口，用直径10 mm Trocar穿入腹腔，二氧化碳CO2气腹成功，证实为异位妊娠（间质部妊娠除外）后，取另2个直径5 mm Trocar穿刺。观察组采用改良腹腔镜异位妊娠术；对照组采用传统腹腔镜异位妊娠术。分别比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后β-HCG恢复时间及术后输卵管通畅情况[7]。

1.3 输卵管通畅程度判断

术后2个月，血清β-HCG降至正常，B超提示包块消失后，在月经干净3～7 d，行输卵管碘油造影。输卵管完全通畅：双侧输卵管显影好，24 h盆腔造影剂弥散均匀，量多。完全不通：双侧或单侧输卵管未显影或部分显影，24 h盆腔无碘油弥散或因单侧通畅时盆腔少许碘油弥散。通而无用：造影剂部分进入盆腔，双侧输卵管粗细不均或部分或间断显影，24 h盆腔造影剂弥散少，伴输卵管内造影剂残留[8]。

1.4 改良腹腔镜异位妊娠术手术方法

确定为输卵管妊娠后，固定妊娠部位，于输卵管最膨大部位注射垂体后叶素6 u[9]。如附图所示。然后于最膨大部位游离缘，沿纵轴切开输卵管0.5～1.0 cm到达管腔，钳夹、负压吸引或相对挤压法取出病灶，可自切口向远端冲洗管腔[10]；根据输卵管的长度或管腔直径，予以3个0可吸收线纵向或横行缝合切口浆肌层2、3针[11]。采用50%葡萄糖10 ml于术中注入输卵管残腔。如术中发现盆腔粘连行粘连切除术；若发现输卵管僵硬影响输卵管蠕动者，术后配合盆腔理疗。

附图 输卵管膨大处注射垂体后叶素后的形态

1.5 统计学分析

应用统计软件SPSS l3.0进行统计分析，计量资料采用平均值±标准偏差（±s）表示,术中出血、术后β-HCG恢复时间、手术时间、住院时间使用方差分析，术后输卵管通畅情况使用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术中出血量

改良组患者术中出血量80～120 ml，平均（96.5±1.87）ml；传统组患者术中出血量100～150 ml，平均(130.3±2.25）ml，两组术中出血量比较，差异有统计学意义（t=11.53，P=0.009）。

2.2 术后血β-HCG恢复时间

改良组患者术后β-HCG恢复时间14～25 d，平均（18.78±0.30）d；传统组患者术后β-HCG恢复时间15～35 d,平均（21.03±0.62）d，前者显著低于后者，两组恢复时间比较，差异有统计学意义（t= 3.26，P=0.001）。

2.3 术后输卵管通畅情况

两组完全通畅值相比较，差异有统计学意义（χ2=9.94，P=0.007）。见表1。

表1 术后输卵管通畅情况 例

2.4 手术时间和住院时间

改良组与传统组的手术时间及住院时间相比，差异无统计学意义。见表2。

表2 手术时间及住院时间（±s）

表2 手术时间及住院时间（±s）

组别改良组（n=40）传统组（n=40）P值手术时间/min住院时间/d 54.95±0.925.22±0.12 69.20±11.235.52±0.16 0.2090.133

3 讨论

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，近年来异位妊娠发生率呈上升趋势。其中，输卵管妊娠所占比率最高（达90%以上）[12]，治疗以手术为主。由于目前未生育的异位妊娠患者明显增加。因此，保留和恢复输卵管正常解剖结构的同时，还需要保留输卵管纤毛的功能，保留患者的生育功能越来越受到重视。近年来，腹腔镜在妇科异位妊娠保守性手术中的应用日益广泛。传统腹腔镜异位妊娠保守性手术广泛使用电凝止血，破坏了输卵管的各层组织，尤其是内层黏膜层的上皮细胞以及中层的平滑肌层，甚至是部分外层的浆膜层。虽然其形态保持了完整，但丧失了输卵管纤毛细胞摆动，运送受精卵的功能。从而丧失了保留输卵管的真正意义。而腹腔镜手术本身特有的视野放大作用，能更清晰地观察病灶。利用二氧化碳气体形成一个腹腔的空间，利用腹腔镜特殊器械术进行操作，避免了组织的损伤，减少了输卵管周围粘连的发生，更有效地保证了输卵管的通畅，达到保守性手术的目的[13]。在此基础上针对腹腔镜异位妊娠保守性手术中2个关键环节即术中控制出血及预防持续性异位妊娠[14]，减少了对输卵管形态及功能的破坏，理论上提高了患者的远期妊娠率。

垂体后叶素内含缩宫素和血管加压素[15]。血管加压素除具有抗利尿作用外，还作用于V1a受体,有收缩血管平滑肌的作用，特别是对毛细血管和小动脉有收缩作用。输卵管的血液供应来自于卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支和子宫动脉在宫角处的输卵管支，笔者于输卵管妊娠病灶处注射垂体后叶素,使供应输卵管病灶的血管收缩,减少了供应输卵管的绝大部分血液,达到有效止血的目的。此外,垂体后叶素可引起输卵管肌层收缩，随着管壁肌层收缩,切开输卵管壁可自行挤出或轻拉出完整胚胎组织,视野清楚,减少了持续性异位妊娠的发生率。预防持续性异位妊娠的发生关键在于彻底清除着床部位滋养细胞组织，笔者采用50%葡萄糖10 ml于术中注入输卵管残腔使滋养细胞脱水而达到坏死的目的，有利于杀灭可能残存的胚胎组织而降低持续性异位妊娠的发生机会[16]。改良腹腔镜异位妊娠术术后血β-HCG恢复时间明显缩短，术后输卵管通畅度明显增高。由于随访时间不足，患者远期妊娠率有待进一步观察证实。

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（曾文军 编辑）

Application value of modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy in fertility-preserving treatment

Xiao-lan WU,Gao-ming ZHENG
(No.5 People's Hospital of Chengdu,Chengdu,Sichuan 611130,P.R.China)

【Objective】To discuss the application value of modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy in terms of fertility preservation.【Methods】The clinical data of 80 patients with tubal ectopic pregnancy who underwent laparoscopic operation with fertility preserved in Fifth People's Hospital in Chengdu from January 2014 to November 2014 were retrospectively analyzed.Patients were recieved two tubal ectopic pregnancy(EP)surgery methods.One group implemented modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy,pituitrin 6u was injected in the enlargement of fallopian tube to control the bleeding，hyperosmolar(50%)glucose solution 10ml was injected in tubal residual cavity to prevent persistent ectopic pregnancy.Another group implemented conventional laparoscopic surgery for ectopic pregnancy.Operative blood loss,the time for serum β-hCG to return normal levels,postoperative tubal patency,operative time and hospital stay of the two groups were compared.【Results】The advantages of modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy were less intraoperative blood loss,shorter time for β-HCG to return to normal,and higher postoperative tubal patency.But in the operative time and hospital stay,two groups had no significant difference.【Conclusions】Modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy is better in controlling bleeding,reducing tubal damage by repeated electric coagulation and preventing the occurrence of persistent ectopic pregnancy.Modified laparoscopic surgery which provides the conditions for preserving fertility is a practical operation mode.It has great significance in guiding clinical practice.

modified laparoscopic surgery for ectopic pregnancy；tubal pregnancy；preservation of fertility

1007-1989（2015）09-0959-03

R713.8

A

2015-03-23

郑高明，E-mail：7074520@qq.com