关节镜下分期治疗渔民膝关节多发韧带损伤

郑杰，赵嘉懿

（浙江省舟山医院骨科，浙江舟山316000）

关节镜下分期治疗渔民膝关节多发韧带损伤

郑杰，赵嘉懿

（浙江省舟山医院骨科，浙江舟山316000）

目的观察关节镜下分期治疗渔民膝关节多发韧带损伤的临床疗效。方法15例膝关节多发韧带损伤的渔民患者一期修复外侧副韧带、内侧副韧带和半月板，术后1周开始功能锻炼；待患者屈膝超过110°和伸膝无障碍，二期关节镜下重建前交叉韧带和后交叉韧带。术后1年评估膝关节功能恢复情况。结果15例患者均获随访，时间14～34个月，平均21个月。1例屈膝受限25°，3例屈膝受限10°～15°，无伸膝受限；内外翻应力试验均阴性，2例Lachman试验（+），1例后抽屉试验（++），3例后抽屉试验（+）。Lysholm膝关节功能评分术前（42.6±8.2）分，术后1年（86.9±5.6）分（P＜0.05）。结论关节镜下分期治疗是治疗渔民膝关节多发韧带损伤的一种有效的方法。

膝关节；多发韧带损伤；关节镜；分期治疗

膝关节多发韧带损伤是指保持膝关节稳定的前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）、内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）和外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）中的至少两条韧带损伤，发生率为0.001%～0.013%[1-3]。这类膝关节损伤往往在受伤瞬间有脱位，来医院就诊时大部分已自行复位。这是一种严重的膝关节损伤，若治疗不当

往往会造成严重功能障碍和并发症的出现。目前对膝关节多发韧带损伤的手术时机、手术方式、韧带移植物的选择和术后康复方案的选择存在较大争论[4]。因海岛地区渔民较多，膝关节多发韧带损伤的病因有其独特性，2006年7月-2013年3月，笔者对渔民外伤性膝关节多发韧带损伤采用关节镜下分期手术的方法，取得较好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年7月-2013年3月收治的15例单侧膝关节多发韧带损伤的渔民患者，均为男性；年龄24～57岁，平均41.1岁。致伤原因：缆绳击伤7例，摔伤6例，压砸伤2例。ACL+PCL+MCL损伤7例，ACL+PCL损伤3例，ACL+MCL损伤3例，ACL+PCL+ LCL损伤1例，ACL+LCL损伤1例。膝关节合并伤：半月板损伤8例，软骨损伤3例，腓总神经不全损伤2例，腘动脉破裂1例。受伤至入院时间5 h～3 d，平均35.4 h。

1.2 手术方法

术前患肢常规石膏托外固定、抬高患肢、改善微循环等对症处理。所有手术均由同一主刀医师完成，常规蛛网膜下腔阻滞+连续硬脊膜外阻滞麻醉。一期手术在伤后2～3周时进行，除1例腘动脉破裂于急诊手术，取对侧大隐静脉移植修复腘动脉；二期手术于患者膝关节屈曲超过110°，伸直无障碍时进行，一般在一期术后至少4周。

1.2.1 一期手术患者取仰卧位，大腿近端上止血带止血，常规膝关节前内、前外侧入路关节镜探查。软骨损伤常规清创处理，若Ⅳ级损伤予微骨折处理。半月板纵向撕裂或桶柄样撕裂发生在红-红和红-白区域，用半月板缝合器（强生公司）缝合；其余采用半月板成形术。ACL胫骨止点撕脱骨折，在关节镜下用5号Ethibond线（强生公司）或钢丝捆绑固定。对于MCL和LCL断裂者，本组12例断端都位于韧带起止点，采用5 mm带线锚钉（Arthrex公司）固定于止点附近骨质上，采用锁边缝合法修补韧带。腓总神经损伤保守治疗。

1.2.2 二期手术手术麻醉和患者体位同一期手术。关节镜下ACL和PCL均采用单束重建，若涉及两条韧带重建，取对侧腘绳肌腱缝合成4股用于重建PCL；采用同种异体冰冻跟腱重建ACL。若仅重建1条韧带，则取对侧腘绳肌腱。用可吸收界面挤压螺钉固定移植物。

1.3 术后处理及随访

一期术后膝关节用铰链支具固定，尽早开始股四头肌等长收缩、直腿抬高和被动的活动度练习。术后3 d铰链支具0°位可扶拐下地，1周后膝关节被动屈伸功能练习，逐渐增加屈伸度数。二期术后膝关节仍用铰链支具固定，麻醉期过后即鼓励患者行股四头肌收缩练习及踝泵运动；1周后膝关节在支具保护下开始0°～60°范围内被动屈伸练习；4周时屈膝应达到90°，6周内避免主动屈膝活动。术后3 d可带支具扶拐下地，部分负重，保护性使用膝关节支具3个月。术后患者定期门诊随访，了解膝关节稳定性、屈伸活动度。术后1年按Lysholm膝关节功能评分标准进行评估，判断患肢整体功能恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件包进行分析。数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

附图 渔船上摔伤致ACL、PCL和MCL损伤伴外侧半月板撕裂

附图所示术前和术后损伤情况。两次术后切口均Ⅰ期愈合，无医源性血管神经损伤、骨筋膜室综合征和感染等并发症出现。所有患者随访均超过1年，时间14～34个月，平均21个月。二期术后2周3例出现膝关节腔积液，经穿刺抽吸后好转；2例腓总神

经不全损伤经保守治疗均恢复良好；腘动脉破裂患者经修复后足背动脉搏动良好，彩色超声多普勒血流探测仪检查腘动脉连续，血流通畅。术后1年，1例屈膝受限25°，3例屈膝受限10°～15°，无伸膝受限；内外翻应力试验均阴性，2例Lachman试验（+），1例后抽屉试验（++），3例后抽屉试验（+）。Lysholm膝关节功能评分术前（42.6±8.2）分，术后1年（86.9±5.6）分（P＜0.05）。

3 讨论

膝关节多发韧带损伤多为高能量暴力所致，是一种低发病率高致残率的损伤。其致伤原因以交通伤、高处坠落伤和运动损伤为主[3，5]，但是在海岛地区渔民的膝关节多发韧带损伤却是以缆绳击伤和高处坠落伤为主，同时多伴有膝关节软组织、血管和神经的损伤，增加治疗难度。以往对于膝关节多发韧带损伤采取长时间制动的保守治疗方法，而目前越来越多的研究表明，手术治疗的结果优于保守治疗[6]。虽然膝关节多发韧带损伤的手术治疗逐渐被接受，但是对于手术时机、手术方式和术后康复方案的选择仍存有较大分歧。

3.1 手术时机的选择

目前对于膝关节多发韧带手术治疗时机的选择仍存在争议。部分学者认为早期修复或重建膝关节多发韧带损伤能够更好地改善膝关节功能和提高稳定性，但是术后关节纤维性粘连发生率增高，术中因关节囊未愈合出现灌注液外渗[7-8]。相反，一些学者研究发现早期手术和延期手术效果无显著差别[9]。然而，膝关节侧副韧带和后外侧复合体结构损伤超过3周会形成瘢痕，不能早期修复，最终需要移植物重建手术，增加手术难度，重建效果难以和一期修复相比[7]。早期手术和延期手术均有其不足，何时手术有时不受术者的控制。伴发神经血管损伤、是否开放性损伤、伴发其他部位损伤和切口周围皮肤情况等都能影响手术时机。所以，膝关节多发韧带损伤的手术时机具有个体差异性，选择一期还是分期手术、早期还是延期手术，需要根据患者的伴发伤情况、所在科室的经验水平作出合理的选择。

渔民膝关节多发韧带损伤大部分发生在远离陆地的洋面上，从受伤到入院时间大多超过1 d，入院时肿胀明显，同时膝关节周围皮肤条件差的患者比例较高。这些因素决定笔者在处理渔民膝关节多发韧带损伤时不能早期手术治疗。FANELLI等建议，ACL-PCL损伤合并侧副韧带C型损伤患者，1～2周内修复或重建侧副韧带，3～6周以后二期重建ACL和PCL[10]。MOOK等认为，对于最终功能来讲，膝关节最终活动度在分期治疗中保留得最好，早期修复或重建交叉韧带会导致顽固的关节活动受限，再次手术疗效也不佳[11]。考虑到手术创伤、手术时间、止血带使用时间、关节灌注液外渗和术后功能锻炼等原因，本组分期手术治疗多发韧带损伤。一期3周内关节镜探查，处理除交叉韧带损伤以外的其他损伤，同时修复侧副韧带损伤；二期关节镜下重建前后交叉韧带。分期手术缩短每期手术时间，减少关节灌注液的外渗；一期手术适当延期确保血管的通畅，炎症和肿胀的消退；关节内的交叉韧带进行二期重建有利于关节其他组织的自行修复，预防关节强直。

3.2 手术方式的选择

交叉韧带合并后外侧复合体损伤的发生率较高，而后外侧复合体损伤会造成膝关节后外旋转不稳定最终导致重建的前后交叉韧带失效。膝关节韧带早期修复不但避免额外的移植物，还降低手术难度，减少手术时间，而且修复效果往往优于重建效果。处理内侧副韧带损伤也类似后外侧复合体，修复手术比重建手术简单，效果更佳。锚钉已广泛应用于肌腱和韧带止点处的修复，并被证明效果可靠。锚钉技术有其诸多优点，包括缩短手术时间、容易在解剖位置重建韧带和肌腱止点，锚钉的良好抗拔出能力、恒定的载荷失效特性和特殊的缝合材料能够让患者早期主动功能锻炼，提高手术效果[12]。因此，本组病例均在3周内一期用锚钉修复后外侧复合体和内侧副韧带，术中容易辨认损伤的韧带组织，方便手术。待侧副韧带修复愈合并活动功能恢复后，关节镜下进行二期交叉韧带重建术。双束ACL重建效果是否一定优于单束重建，目前意见尚未统一[13-14]；同样，双束PCL重建效果优于单束重建的最终结论目前还没有[10]。同种异体肌腱已广泛应用于交叉韧带重建中，而且其能降低术后膝关节纤维性粘连[8]。另一方面，同种异体肌腱和宿主的兼容性明显低于自体肌腱的移植[5]。笔者根据本科室的传统采用单束解剖重建ACL和PCL，术中尽量使用自体腘绳肌腱用于移植物，涉及前后交叉韧带同时重建，则自体肌腱和同种异体肌腱同时使用，术后效果满意。

3.3 术后康复

常规认为术后早期功能锻炼有助于减少关节

纤维粘连[15]，而术后制动有利于关节稳定[16]。但是，MOOK等[11]认为早期功能锻炼和制动对平均关节活动度无明显差异。他们发现膝关节多发韧带损伤早期治疗时，制动后出现膝关节严重屈伸功能受限的比例增多，但是早期功能锻炼不但关节活动范围较大，而且患者膝关节各个方向的不稳定程度均较小；而延期治疗时，不同康复方案组之间仅在内翻松弛方面存在差异，术后制动组的内翻松弛情况明显好于早期活动组。鉴于上述情况，术后本研究采取相对积极的康复方案，术后1周即开始在铰链支具保护下被动练习膝关节屈伸。铰链支具可以保证膝关节屈伸活动在矢状面一个方向，避免内外翻和减少前后方向的活动。这样，一期术后早期功能锻炼可以减少修补后的侧副韧带松弛机会，二期术后也可以起到保护重建后的交叉韧带。虽然本组病例采用早期功能锻炼，但是仅有1例后交叉韧带明显松弛（6.7%），结果与其他报道差不多[5，8]。本组中仅有1例腘动脉断裂病例屈伸范围受限明显，因为腘动脉断裂修复后制动时间相对较长，所以容易出现关节纤维粘连，但是患者的Lysholm评分不是很低，对术后膝关节功能满意度较高。笔者认为在铰链支具保护下早期功能锻炼不会增加关节不稳的机会，但是功能锻炼需个体化。

综上所述，渔民膝关节多发韧带损伤分期治疗能较好的恢复关节稳定性，改善关节功能。分期手术治疗膝关节多发韧带是一种有效的方法。

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（吴静 编辑）

Staged surgery for multiple knee ligament injuries in fishermen with arthroscopy

Jie ZHENG,Jia-yi ZHAO
(Department of Orthopedic Surgery,Zhoushan Hospital of Zhejiang Province, Zhoushan,Zhejiang 316000,P.R.China)

【Objective】To observe the treatment outcome of staged surgery with arthroscopy for the fishermen with multiple knee ligament injuries.【Methods】Fifteen fishermen with multiple knee ligament injuries whose lateral collateral ligament,medial collateral ligament and meniscus were repaired in stage 1 started functional exercise one week after surgery.In stage 2,arthroscopic reconstructive procedures for the injured cruciate ligaments were performed after a minimum 110°flexion and full extension were regained.The total knee function was evaluated with Lysholm scale one year after surgery.【Results】All cases were followed up for an average of 21 months(range,14 to 34 months).One year postoperative knee extension,the valgus stress testing and the varus stress testing restored to normal in all cases;25°flexion limitation was found in 1 case;10°to 15°flexion limitation was found in 3 cases. Two cases were found with Lachman test(+);1 case was found with the posterior drawer test(++),and 3 cases(+). The Lysholm knee score were(42.6±8.2)before operation and(86.9±5.6)one year after operation.There was significant difference between preoperative and postoperative scores(P＜0.05).【Conclusion】It is an effective method in treatment of multiple knee ligament injuries in the fishermen by staged management with arthroscopy.

knee joint;multiple ligament injuries;arthroscopy;staging treatment

1007-1989（2015）09-0978-04

R686.5

B

2015-05-31

赵嘉懿，E-mail：zjy2038689@sina.com