输尿管软镜用于双腔支气管导管的定位

卢增停，王立勋，涂泽华，胡浩翔，叶茜琳，张康聪

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山528415）

输尿管软镜用于双腔支气管导管的定位

卢增停，王立勋，涂泽华，胡浩翔，叶茜琳，张康聪

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东中山528415）

目的观察输尿管软镜（FUR）在双腔支气管导管（DLT）定位中的应用效果。方法100例择期胸科手术患者行双腔支气管插管后，在平卧位及侧卧位依次以听诊法和输尿管软镜检查法判断和调整双腔管的位置，再以纤维支气管镜（FOB）复核，记录导管位置及调整情况。结果100例患者平卧位经听诊法认定导管错位需予调整者28例，听诊法判断DLT正确就位后，经FUR检查，发现导管错位需予调整者42例，平卧位时FUR对导管位置的调整率大于听诊法（42%∶28%，P＜0.05）。所有患者平卧位下经FUR检查及调整导管位置后以FOB复核，DLT均位置正确。患者侧卧位后，经听诊法认定导管错位需予调整者12例，听诊法判断DLT正确就位后以FUR检查，发现导管错位25例，侧卧位时FUR对导管位置的调整率大于听诊法（25%∶12%，P＜0.05）。所有患者侧卧位下经FUR检查及调整导管位置后以FOB复核，DLT均位置正确，术中双肺隔离满意，单肺通气（OLV）时脉搏血氧饱和度（SpO2）≥96%，气道峰压（Paw）＜30 cmH2O。结论输尿管软镜可以方便有效地用于双腔支气管插管的定位，其定位准确性与纤维支气管镜类似，值得在基层医院临床工作中推广应用。

纤维光学；插管法，气管内；支气管镜检查；方法

胸科手术麻醉时常用双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube，DLT）行肺隔离术，但DLT插管技术要求较高，导管前端能否到达准确的支气管位置决定DLT插管的成功与否。因此，判断DLT是否就位是胸科麻醉的关键。目前使用的DLT主要是Robertshaw DLT，因其导管长，进声门后需转动导管方向，且无隆突钩，插管时无明确手感，不易准确到位。听诊法判断DLT定位，虽方法简便易行，但存在一定的主观性和盲目性，错位率高[1]。纤维支气管镜（fibroptic bronchoscopy，FOB）辅助定位DLT已经广泛应用[2-4]，文献报道FOB对确保DLT正确就位有很大帮助，是确认DLT位置的金标准[5-6]。但纤维支气管镜系统设备价格昂贵，在基层医院麻醉科尚未能普及应用。观察输尿管软镜（flexible ureteroscope，FUR）结构，发现其光纤传输成像技术和主动弯曲功能的设计与FOB非常相像，本研究组既往应用输尿管软镜引导经鼻困难气管插管，其图像清晰，主动弯曲功能可控性强，取得了良好的效果[7]。本研究拟评价应用输尿管软镜对DLT进行定位的临床效果，为基层医院临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例择期拟剖胸手术、术中需单肺通气（one lung ventilation，OLV）的患者，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，男62例，女38例；年龄17～72岁，体重45～82 kg。手术种类包括肺大泡切除术、肺癌根治术、食管癌根治术及纵膈肿瘤切除术等。其中，选择R-DLT 30例，L-DLT 70例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2 麻醉方法

术前30 min常规肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。患者进入手术室后常规监测BP、MAP、HR、ECG、SpO2。插管后监测PETCO2和通气参数。选用Robertshaw双腔支气管导管（broncho-cath，Mallinckrodt，爱尔兰）。导管型号、大小由主管麻醉医师根据患者性别、身高及术式决定，女性多选用35F，男性多选用37F。以舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg依次静脉注射全身麻醉诱导后直接喉镜明视下行双腔支气管插管，显露声门后将DLT前端支气管部分朝上，支气管导管套囊通过声门后即拔出管芯，并将导管向左（左侧管）或右（右侧管）旋转90°，到水平位后继续推进，稍遇阻力时停止。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，间断追加阿曲库铵。术中单肺通气时通气参数设定为：潮气量6 ml/kg、呼吸频率12次/min、吸∶呼=1∶2、吸入氧浓度100%、氧流量2 L/min，记录SpO2和气道压力（Paw）。

1.3 观察方法

在平卧位先以胸部听诊法判断导管就位良好、双肺隔离满意后，记录插管深度，将导管固定。由另一位麻醉医师以FUR（美国顺康DUR-8E，ID 2.65 mm）进行镜下直视观察，确认和调整导管位置，记录导管位置情况及位置满意后的插管深度。输尿管软镜自DLT接头吸引孔进入，先观察DLT主管，观察该侧主支气管开口、隆突及蓝色支气管套囊位置，后观察DLT侧管，观察叶支气管开口顺畅程度。然后再以FOB（日本Olympus公司，BF-3C40型，ID 3.3 mm）复核，确认和调整导管位置，记录导管位置情况及位置满意后的插管深度。在患者翻身由平卧位变为侧卧位后，依次进行同样的听诊、FUR和FOB定位检查，确定和调整导管位置，并记录结果。

1.4 定位方法

听诊定位，位置正确的标准是：双肺通气听诊时，呼吸音与插管前相同；单肺通气听诊时，通气侧上、下肺呼吸音与插管前相同，随呼吸音可见胸廓起伏，导管壁可见湿气，肺顺应性良好，非通气侧呼吸音消失。FUR、FOB定位，位置正确的标准是：①通过主导管（气管导管），可以清晰地看到隆突和未插管的主支气管开口，同时蓝色小套囊（支气管导管套囊）的边缘恰好与隆突平齐或稍微突出一点，不影响观察隆突和主支气管开口；②通过支气管内导管，可以清晰看到主支气管壁，以及远端支气管开口。左侧DLT看到的是左上、下叶支气管开口；右侧DLT看到的是右中、下叶支气管开口，以及导管末端侧孔与右上叶支气管开口相对。导管错位定义：插入位置与标准位置相差5 mm以上，则视为导管插入过深或过浅。反向错位：DLT前端完全进入对侧主支气管[3]。

2 结果

100例双腔支气管插管患者平卧位经听诊法认定导管错位需予调整者28例，占28%。其中，插入过深17例、过浅8例及反向错位3例。听诊法判断DLT正确就位后，经FUR检查，发现导管错位需予调整者42例，占42%，平卧位时FUR对导管位置的调整率大于听诊法（42%∶28%，P＜0.05）。其中，插入过深27例、过浅15例。而上述经听诊法认定导管错位予以调整的28例患者中，仍有13例导管错位。其中，插入过深8例、过浅5例。所有患者经FUR检查及调整导管位置后以FOB复核，DLT均位置正确。患者侧卧位后，经听诊法认定导管错位需予调整者12例，占12%。其中，插入过深4例，过浅8例。所有患者经听诊法认定DLT正确就位后以FUR检查，发现25例导管错位，占25%，侧卧位时FUR对导管位置的调整率大于听诊法（25%∶12%，P＜0.05）。其中，插入过深10例，过浅15例。而上述经听诊法认定导管错位予以调整的12例患者中，仍有5例导管错位，其中，插入过深2例，过浅3例。所有患者侧卧位下经FUR检查及调整导管位置后以FOB复核，DLT均位置正确，术中肺隔离满意，单肺通气时SpO2≥96%，气道峰压（Paw）＜30 cmH2O（1 cmH2O= 0.0981 kPa）。

3 讨论

DLT位置不准确，将导致肺隔离失败，失去单肺通气的目的。DLT位置的正确与否非常重要，当DLT位置错误时可能会出现低氧血症、气道损伤及肺萎缩等并发症[8]。在无FOB的条件下，采用听诊法判断无隆突钩DLT管端位置，错误率高达48%～78%[9-11]。FOB可安全有效地用于DLT的定位[2-4]，是确认DLT位置的金标准[5-6]，但FOB价格昂贵，在基层医院麻醉科尚未能广泛推广应用。

近年来，随着电子光纤技术在软镜的应用，主动弯曲设计角度的提高及工作通道的增加，输尿管软镜已经成为治疗泌尿系结石的重要治疗手段[12]。观察泌尿外科应用的FUR结构，发现其光纤技术的引入和主动弯曲功能的设计与FOB非常相像，FUR光纤视角0°～180°，图像分辨率10 000像素，传输图像清晰稳定，同时FUR具有二级弯曲的特点，第一级弯曲即镜体末端（与纤支镜类似）可上/下弯曲角度分别为170°/180°，弯曲角度大，有利于定位，一般应用第一级弯曲即镜体末端弯曲即可完成定位。本组100例将FUR应用于DLT的定位，体会其图像清晰度高，视野较大，弯曲转角灵活，定位方便快捷。100例双腔支气管插管患者平卧位下听诊法定位后，经FUR检查发现42例位置不当，占42%，与文献报道的发生率相近[11，13]。所有患者经FUR检查及调整导管位置后以FOB复核，DLT均位置正确。患者侧卧位后，经听诊法认定导管错位需予调整者12例，所有患者经听诊法认定DLT正确就位后以FUR检查，发现25例导管错位，占25%。所有患者侧卧位下经FUR检查及调整导管位置后以FOB复核，DLT均位置正确，术中双肺隔离满意，单肺通气时SpO2≥96%，气道峰压（Paw）＜30 cmH2O，初步证实FUR应用于DLT的定位是可行的，其定位准确性与FOB类似。

综上所述，输尿管软镜用于双腔支气管导管的定位安全可行，简捷有效，在麻醉科无纤维支气管镜而泌尿外科拥有输尿管软镜时，可利用输尿管软镜替代纤维支气管镜进行双腔支气管导管的定位，该法值得在基层医院临床麻醉工作中应用。

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（张立芳 编辑）

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Positioning of double-lumen endobronchial tube with flexible ureteroscope

Zeng-ting LU,Li-xun WANG,Ze-hua TU,Hao-xiang HU,Qian-lin YE,Kang-cong ZHANG
(Department of Anesthesiology,Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University, Zhongshan,Guangdong 528415,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical effect of flexible ureteroscopy(FUR)in the location of doublelumen endobronchial tube(DLT).【Methods】Intubation with DLT was performed in one hundred patients scheduled for selective thoracic surgery,the positions of DLT were gradually judged and adjusted by auscultation and FUR in supine position and in lateral position,and then reviewed by fiberoptic bronchoscopy(FOB),the catheter position and adjustment were recorded.【Results】Twenty-eight patients with catheter malposition were identified by auscultation and need to be adjusted in one hundred patients in supine position,after DLT were adjusted by auscultation, forty-two patients with catheter malposition were found by FUR and need to be adjusted,the adjustment rate of FUR on the catheter position in supine position was higher than auscultation(42%vs 28%,P＜0.05).After examining and adjusting the position of DLT by FUR,the DLT positions of all patients in supine position were correct by FOB reviewing.Twelve patients with catheter malposition were identified by auscultation and need to be adjusted in one hundred patients in lateral position,after DLT were adjusted by auscultation,twenty-five patients with catheter malposition were found by FUR and need to be adjusted,the adjustment rate of FUR on the catheter position in lateral position was higher than auscultation(25%vs 12%,P＜0.05).After examining and adjusting the position of DLT by FUR,the DLT positions of all patients in lateral position were correct by FOB reviewing,the intraoperative isolation of double lungs was good,with SpO2≥96%and peak airway pressure(Paw)＜30 cm H2O during one lung ventilation (OLV).【Conclusion】Flexible ureteroscope is convenient and effective to locate double-lumen endobronchial intu－

fiber optics;intubation,intratracheal;bronchoscopy;method

投稿细则

1007-1989（2015）09-0982-04

R614

B

2015-02-19

bation,and its positioning accuracy is similar with fiberoptic bronchoscopy,which could be widely used in basic hospital.