品质链在乳腺癌手术患者优质护理服务中的应用

王莉莉，王 蓓

（江苏省人民医院 乳腺病科，江苏 南京 210036）

品质链在乳腺癌手术患者优质护理服务中的应用

王莉莉，王 蓓

（江苏省人民医院 乳腺病科，江苏 南京 210036）

目的探讨品质链护理对乳腺癌手术患者护理质量的影响。方法将2014年4—9月我科收治的164例乳腺癌手术患者作为对照组，按照乳腺癌护理常规实施护理；将2014年10月—2015年3月我科收治的182例乳腺癌手术患者作为品质链组，在实施乳腺癌常规护理的基础上，塑造乳腺癌品质链护理模式，即链接专科品质护理项目：路径化护理、护理思维导图、症因分析速查表、创新研究、系列康复操、同质化培训等。结果品质链组患者的满意度、护理质量评分明显优于对照组，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论品质链为患者提供了高品质的专科护理特色服务，深化优质护理内涵，提高了患者的满意度及护理质量，提升了护理人员专业价值感，有效塑造了专科护理服务品牌。

品质链；护理；乳腺癌

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤，严重威胁患者的健康。手术是治疗乳腺癌的主要手段，但手术对患者是一种应激与创伤，患者对疾病恐惧焦虑，担心手术是否成功及术后自我形象的改变，加之术后可能发生的并发症、留置引流管的风险因素、舒适的改变、康复及知识的缺乏等，极大影响了患者治疗、康复和生存质量[1]。随着优质护理服务的深入开展，服务内涵的丰富，护理品质的提升，我科积极响应医院开展的每个专科针对一种疾病塑造其一系列高品质的专病护理特色服务项目，并将各特色护理项目进行链接，与全面质量管理相适应，形成一种疾病一条优质护理品质链，达到全程、规范、专业、同质的护理目标。品质链[2]是将品质服务与全面质量管理相结合的优质护理服务模式，本研究以乳腺癌为主轴，自2014年10月开展乳腺癌品质链护理，将优质护理服务与专科创新相结合，开展一系列品质护理项目：乳腺癌的路径化护理、护理思维导图减少术后并发症、症因分析速查表进行症状护理、创新研究促进早期康复、乳腺癌系列康复操的建立、同质化培训，形成乳腺癌优质护理品质链，提升专科护理水平，促进患者康复，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取品质链开展前（2014年4—9月）164例乳腺癌手术患者为对照组，开展后（2014年10月—2015年3月）182例乳腺癌手术患者为品质链组，2 组患者均为女性，年龄 26～74（49.3±0.6）岁；均在全身麻醉下进行乳腺癌改良根治手术，并定期到乳腺科接受规范化疗。2组患者年龄、病情程度、治疗方法等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组按乳腺癌护理常规实施护理，术前实施健康宣教、必要的解答与安慰、术前准备；术后切口护理、引流管护理、功能锻炼指导。品质链组链接专科系列品质护理项目，串构成乳腺癌患者优质护理品质链，见图1。

图1 乳腺癌优质护理服务品质链

1.2.1 构建品质链护理

1.2.1.1 路径化护理贯穿品质链始终 路径化护理指将某种疾病（手术）所涉及的关键性护理活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的护理服务，以期达到最佳护理效果。临床护理过程中，护士依据路径中的规范要求为乳腺癌患者实施集生活护理、基础护理、专科护理、关键药疗执行、非药疗工作等为一体的整体护理，以流程图的形式展开，将所有执行步骤有序罗列，并标注出路径中的关键环节，从而指引护士依照路径中的标准实施护理。

1.2.1.2 并发症护理思维导图 我科运用思维导图软件MindManager设计制作出乳腺癌术后并发症导图，由中心关键词“乳腺癌术后并发症”发散出1级分支——4种常见并发症（出血、皮下积液、患肢肿胀、皮瓣坏死），每种并发症又分别发散2级分支——早期观察、急救处理、原因分析、预防发生；继续延伸细化2级分支的具体内容。护士巡视中，以“乳腺癌术后并发症思维导图”为指引，根据导向性的临床观察内容全面评估、分析病情、准确判断出乳腺癌术后并发症的发生；针对不同的并发症，实施目标明确的抢救技术、紧急生命支持措施、症状护理，使并发症得到有效控制；回顾并发症的发生、发展过程，纵横交错、综合分析，寻找原因、发现隐患；不断总结经验，对应各种并发症的易患因素，制定周密、有效的护理计划，覆盖并发症防治的关键环节，有效避免或减少术后并发症的产生[3]。

1.2.1.3 症因分析速查表进行症状护理 围绕乳腺癌患者的临床常见症状，查阅大量资料，在专科医生指导下，共同设计制作症因分析速查表。表格栏目包括4大栏：主要症状、伴随症状、可能诊断及辅助检查。以乳腺癌患者临床主要症状为切入点，全面评估伴随症状；分析病情、准确判断出可能的疾病诊断；针对可能的诊断，建议医生开立相关辅助检查，尽快确定诊断，及时进行准确有效的治疗与护理；为护士临床病情观察提供有效指引，为医生采取果断的诊断治疗、护士及时实施护理措施争取宝贵时间和提供重要依据。

1.2.1.4 创新研究促进早期康复 （1）乳腺癌术后3 d,严格要求患肢制动，仅进行握拳、屈腕运动，而部分老年患者在起床、运动、睡眠中，时常忘记运动禁忌，无意间的支撑、外展等动作导致腋下切口拉伤。由此，我科自行设计“患肢制动专用袖套”，应用在品质链组46例老年乳腺癌患者术后1～10 d的患肢制动。使用时将自制袖套与腰带连接，保持患侧上臂与腋窝成45°，前臂屈曲90°的患肢功能位。该用具的使用能避免上臂上举、肩关节外展和内收，使患肢固定于要求的位置，防止皮瓣牵拉和滑动，促进皮瓣及早与胸壁血管吻合，尽早恢复良好的血液循环，从而减少皮下引流量，缩短带管天数。（2）传统的患肢锻炼方式仅以爬墙锻炼为主，由医护人员口述指导和患者手指无具体指征摸爬墙壁，无章可循。为了建立科学的数据化康复指标，有效量化评估患者的康复进程，我科制作了“乳癌术后患肢专用锻炼护理康复用具”简称“爬墙器”，品质链组182例乳腺癌患者均于术后7 d运用爬墙器进行康复锻炼。操作时，患者直立，患肢手指水平握持横杆的两端手柄中央处，缓慢抬肩，若抬肩困难者可用健侧手掌托助，将横杆两端对称置于爬架挂钩内，从低到高依次置入，3次/d，10～15 min/次，反复练习，直至达到最大高度，可视量化监测康复效果，提升患者锻炼的信心[4]。

1.2.1.5 乳腺癌系列康复操的建立 乳腺癌改良根治术切除范围较大，创伤大、切口张力较高，术后患侧上肢淋巴结会出现水肿、肩关节运动幅度受到限制、肌张力降低、运动后出现疲劳和精细功能障碍等问题。我科通过临床评估，首创6套康复操，针对性指导乳腺癌手术后的患肢锻炼。术后3 d内患者给予单手起床操训练，以避免运动性损伤和提高患者自理能力；术后10 d内患者实施生活护理操，应对患者运动执行力低的问题；术后1个月对疤痕增生患者实施运动障碍疤痕护理操；术后3个月内实施患肢早期锻炼操，系统化管理患者锻炼；PICC拔管运动操则是解决接受耐高压型PICC置管化疗期间患者可能存在的拔管困难；术后3～12个月实施扩胸锻炼操，则是患者功能锻炼的延续和强化。建议患者针对自己不同的康复时期，坚持康复运动。每天运动2～3次，每次持续15～20 min。通过现场示范、发放康复操手册、视频播放等方式指导患者进行锻炼，组织患者及家属交流经验，相互学习，增强治愈疾病的信心。科室专职健康教育护士每周1次对品质链组182例患者通过电话询问、短信留言及乳腺科微信平台，了解并记录患者功能锻炼的实施进展、效果和存在的问题，根据访谈情况进行康复指导；并利用患者每次来院化疗的时机，由责任护士与患者进行面对面的交流；对不按计划锻炼或锻炼不到位的患者，结合患者的个体情况，重新调整功能锻炼的方法和进度，促进患者康复。

1.2.1.6 同质化培训 针对品质链护理项目的服务内容，制作成图谱、表格、手册、视频在全科以集中授课、小组讨论、护理查房、情景模拟、微信平台、自主学习等各种形式展开培训学习。如：将“乳腺癌术后并发症思维导图”、“症因分析速查表”固定放置在各责任组的床旁护理车上，指引责任护士；护士借助“床头角度测量器”，根据患者需要达到的床头角度指征性摇动床尾摇杆的圈数，准确升高床头，促进舒适护理[5]；应用焦虑自评量表与思维分散法，同质化管理患者心理问题。每位护士均接受专业、规范的培训，现场指导及时发现不足予以纠正，通过现场考核印证培训效果。

1.2.2 品质链的实施 （1）组建小组。成立品质链小组，成员由1名全程总责任护士（任组长），3名责任护士、1名专科医生组成。（2）确定项目。围绕乳腺癌护理，塑造专科特色护理服务内容并有序链接。（3）制定活动计划：包括编制路径化护理流程图册、制作乳腺癌术后并发症护理思维导图、症因分析速查表、专利用具使用视频、系列康复操视频、心理评定量表、规范修订、健康教育专栏、落实人员培训等。（4）实施。在小组成员完全掌握相关知识的基础上，规范落实乳腺癌患者的品质链护理。

1.3 评价指标

1.3.1 患者满意度 编制患者满意度调查问卷，内容包括巡视与发现病情变化能力、应急与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育4个方面,每方面 10个问题,按很好（10分）、好（8分）、较好（6分）、一般（4分）、差（2分）进行评价，满分100分。总分越高，满意度越高。满意度调查表由护生负责调查，在患者化疗第3个疗程结束将出院时当场发放当场收回，计算每方面的平均满意率。

1.3.2 护理质量 由护士长和质控组长根据本院护理质量评价标准及科室编制的乳腺疾病护理观察记录单上的项目，在术前1 d、术后2 d及出院前，到患者床边对护理质量进行现场量化评分，包括专科护理、心理护理、健康教育、并发症护理4个方面。每个方面分若干项目，共计20项，每个项目5分，总分100分，项目下又分若干子项目。考核设合格（≥80分）、基本合格（70～79分）与不合格（＜70分）3个等次，合格中分优秀（≥90分）、良好（80～89分），每例患者均进行评价。对每例患者均在术前1 d、术后2 d及出院前进行3次评价，计算3次护理工作质量的平均分值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析，等级资料采用秩和检验，计量资料采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

品质链组与对照组相比,乳腺癌手术患者对护士在巡视与发现病情变化能力、应急与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育4个方面的满意度及临床护理服务质量均显著提高（P＜0.05）,见表1。

表1 2组乳腺癌手术患者满意度及护理质量比较（±S，分）

表1 2组乳腺癌手术患者满意度及护理质量比较（±S，分）

患者满意度巡视与发现病情变化能力 应急与解决问题能力 主动护理与人文关怀 护患沟通与健康教育对照组 164 87.330±1.756 88.320±1.576 91.530±1.287 90.130±2.023 87.230±1.512品质链组 182 97.320±1.502 96.740±1.720 98.680±1.079 99.150±1.066 97.880±1.309 t 34.980 29.700 31.676 38.231 38.634 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 护理质量

3 讨论

3.1 实施品质链护理可以提升乳腺癌手术患者护理服务质量 品质链护理指导护士结合整体护理理念，关注乳腺癌患者诊疗全过程中的护理需求。通过归纳临床中分散的乳腺癌手术护理方法，按路径护理、并发症护理、症状护理、康复护理、同质培训等，将之系统化、集束化，通过路径化护理的执行，随时与患者互动，依照患者需求，及时调整路径中相关护理环节，发挥患者的主观能动性，增强耦合效应；同时引导护士在实践中思考，随着新的方法及指南的更新，不断完善项目内容，以此促进护士主动学习与工作，提高护士分析解决护理问题的能力，提升护理质量。针对护理内容繁多，我科借助思维导图，将内容简单归纳在一张纸上，突出中心和层次，护士纵览并掌控全局，把握思维的重点与方向，减少乳腺癌手术患者术后并发症的发生。针对护士水平参差不齐，以多种形式对全体护士进行全程系统化的专科护理服务项目培训，为乳腺癌手术患者提供高水平的专业的同质化护理。品质链组在专科护理、心理护理、健康教育、并发症护理4个方面的护理工作质量均明显高于对照组（P＜0.05），有效提升了护理人员的专业价值。

3.2 实施品质链护理可以提高乳腺癌手术患者满意度 品质链护理，护士担当起患者护理管理的角色，为乳腺癌手术患者提供全程管理与指导，实现了护理服务的持续性。症因分析速查表的运用，要求护士变被动护理为主动护理，多问、多看、多听、多查，与患者的接触沟通更加密切，全面把握患者情况，融洽护患关系，体现人文关怀,保障患者健康，使患者对护理工作更加满意[6]。专利用具的使用促进患者早日康复，系列康复操全程指导患者康复锻练，提高患者的自我管理能力，有效巩固、保证患者整个康复过程，患肢肿胀率下降，PICC拔管成功率提高，术后上肢功能与生活质量等方面明显提升。本研究结果显示，品质链护理模式下，乳腺癌手术对护士在巡视与发现病情变化能力、应急与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育4个方面的满意度均提高（P＜0.05）。

3.3 实施品质链护理极大地促进了优质护理的开展，丰富了优质护理内涵 品质链护理是一种方法，一种模式，更是一种理论，是先进护理文化的重要组成部分，是有效的竞争手段。乳腺癌品质链护理，提供标准化的护理流程，保证同质化护理；规范患者康复训练行为，保证康复效果指标可测量、可督查。以提升乳腺癌患者的护理品质为终极目标，以护理过程为基础建立质量管理体系，将优质护理服务与专科创新项目相结合，过程以路径化护理、并发症护理、症状护理、康复护理、同质化培训为基础，在实施过程护理和控制前均通过严谨的循证，作出全面、周详、可循的计划，真正意义上去满足患者的护理需求、术后并发症的早期发现，康复训练的早期、有序、正确开展与效果评价，从根本上促进患者术后康复。乳腺癌护理品质链的构建，为优质护理服务专科内涵建设提供了指引，满足了患者人性化高品质护理服务需求，有效塑造了乳腺专科“专病专品”的护理服务品牌，提升了护理人员专业价值感。

[1]钱皎月,鲍向红,魏 沛,等.疑似乳腺癌患者诊断期不同时间点信息需求调查分析[J].护理学报,2013,20（6B）：20-23.

[2]杨毅华,李丽娟,陶艳玲.品质链在塑造医院优质护理服务品牌中的应用[J].护理学杂志,2013,28(2)：1-3.

[3]王莉莉,王 蓓,王开慧,等.护理思维导图在减少乳腺癌术后并发症中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(1)：75.

[4]王莉莉,王 蓓,伍 焱,等.自制手爬墙工具在乳腺癌术后功能锻炼中的效果分析[J].实用临床医药,2012,16(20)：1-3.

[5]王莉莉,王 蓓.齿轮式床头角度测试仪的专利设计与应用[J].护理学报,2012,19(7):74.

[6]杨红瑞,陈 瑜.48例乳腺癌患者对护理行为关怀性评价的调查[J].护理学报,2015,22(4)：18-21.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008－9969.2015.23.027

2015－06－15

国家自然科学基金资助项目（81302305）

[专 利 号]实用新型专利（ZL2014 2 0316086.4）；实用新型专利（ZL2012 2 0003788.8）；实用新型专利（ZL2012 2 0211231.3）

王莉莉（1977－），女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

王 蓓（1970－），女，浙江常山人，本科学历，副主任护师。

江 霞]