优化护理评估流程早期识别危重症患儿

黄月佳

（东莞市中医院，广东 东莞 523000）

优化护理评估流程早期识别危重症患儿

黄月佳

（东莞市中医院，广东 东莞 523000）

目的探讨优化护理评估流程对早期识别重症患儿的作用。方法通过对临床护理评估的内容及程序进行优化，从气道、呼吸、循环3方面的评估项目对危重患儿实施临床护理评估，对实施前（2012年10月—2013年9月）后（2013年10月—2014年9月）的评估执行时间进行对比，以评价护理效果。结果优化护理评估流程实施前，常规护理评估流程执行时间（15.00±0.75）min，实施后护理评估流程执行时间（3.50±0.85）min，两组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。结论在临床护理观察中，应用优化护理评估流程，能帮助护士快速判断患儿的病情和危重程度，及时识别危重症患儿，便于尽早干预以保障患儿安全。

危重患儿；护理评估；病情观察；优化流程

目前，常规护理评估主要是测量生命体征及以机体各大系统为板块进行评估[1]，如用于对危重患者病情变化阶段即显得评估重点不突出，流程指引不清晰而延迟了对病情变化及时识别的时机，另外评估能力还受到护士年资、专业素质、临床经验、观察能力等方面的影响，以上因素容易导致错失发现病情变化的及时性而延误干预的时机。笔者从儿童高级生命支持的快速心肺功能评估相应理论得到启发，结合儿科及新生儿科的特点，优化了临床护理评估流程及评估项目，从气道、呼吸、循环3方面的评估项目对患儿实施全面评估，帮助护士在病情观察中，对危重症患儿进行早期及时的识别，保障了护理安全。自2013年10月实施以来，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2012年9月—2014年10月入住我院儿科、新生儿科的67例危重患儿纳为研究对象，所有患儿均符合儿童及新生儿危重症患儿的诊断标准[2-3]。2012年10月—2013年9月，实施优化护理评估流程前的32例危重患儿为对照组，男17例，女15例，年龄1个月至5岁，其中小儿腹泻伴中、重度脱水12例，重症肺炎7例，上呼吸道感染伴高热惊厥8例，重度地中海贫血3例，病毒性脑炎1例，急性中毒1例。2013年10月—2014年9月，应用优化护理评估流程的35例患儿为观察组，男19例，女16例，年龄在3 d至6岁。其中新生儿呼吸窘迫综合征2例，新生儿缺氧缺血性脑病2例，感染性休克5例,急性中毒2例，小儿腹泻伴中、重度脱水

11例，上呼吸道感染并惊厥10例，重度地中海贫血2例，颅内出血1例。两组患儿在性别、年龄、诊断及病情的严重程度方面差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理评估。评估措施主要包括测量生命体征，以神经系统、呼吸及循环系统、消化系统等机体各大系统为板块进行评估。将以上项目列出相应的评估内容，以打钩形式进行评估。评估的时机是危重症评分为极度危重的患儿评估1次/h，一般重症患儿评估1次/2 h，APN交接班时评估。

1.2.2 观察组 实施优化护理评估流程。

1.2.2.1 评估内容 评估流程包括总体评估和初始评估2个部分。（1）总体评估。外观（appearance）：项目包括患儿的肌张力，交流，可安慰性，注视／凝视，说话／哭闹；呼吸作功（breating）：项目包括呼吸作功增加（鼻扇／三凹征），呼吸减弱或消失，异常呼吸音(如喘息／呻吟／喉鸣)；循环（circulation）：项目包括皮肤颜色异常(如苍白或花纹)或出血等。（2）初步评估。气道（airway）：包括气道通畅情况，确定是否应用简单方法(摆正体位、鼻息位、吸痰、气道辅助装置)或需要高级气道（气管插管）打开并维持气道通畅。呼吸（breating）：包括呼吸频率、呼吸用力、胸廓起伏、呼吸音、经皮氧饱和度。循环（circulation）：包括皮肤颜色和温度、心率和心律、毛细血管再灌注时间、意识状态、尿量。

1.2.2.2 评估方法 将以上项目评估逐项列出，评估时以打钩形式进行选择。首先根据总体评估的内容对患儿进行评估，初步判断出患儿病情是“稳定”或是“不稳定”。稳定：外观，气道、呼吸及循环三方面的观察因子无异常；不稳定：以上项目出现任何一项阳性体征者或体征者视为不稳定。如病情处于不稳定状态，再根据初步评估的项目对患儿进一步进行评估，辨别出高危影响因子。

1.2.2.3 评估时机 危重症评分为极度危重的患儿评估1次/h，一般重症患儿评估1次/2 h，APN交接班时评估。

1.2.3 评价指标 每天由管床专责护士负责记录每次评估时间，统计分析实施优化护理评估流程前后评估执行时间。具体方法为建立床边评估表，记录每次评估的完成时间，采用评估执行时间的平均数。评估执行时间的平均数＝患儿评估的总时数之和÷评估总次数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0进行数据处理，计量资料采用两独立样本t检验。

2 结果

两组护理评估流程的评估执行时间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两种护理评估流程的评估执行时间比较（±S，min）

表1 两种护理评估流程的评估执行时间比较（±S，min）

组别 n 评估时间对照组 32 15.00±0.75观察组 35 3.50±0.85 t 58.4909 P 0.0000

3 讨论

3.1 应用优化护理评估流程缩短了护理评估的执行时间,利于早期识别危重症患儿 本研究结果显示,应用优化护理评估流程评估危重患儿，与常规评估流程相比较，评估执行时间明显缩短（P<0.01）。优化护理评估流程明确了重点评估内容及评估流程，分总体评估和初步评估2个部分6个步骤，总体评估可以帮助护士迅速判断患儿处于“稳定”还是“不稳定”的状态，即第一时间对患儿是否处于危重的状态进行甄别；初步评估是基于总体评估处于“不稳定”状态下的患儿，再从气道、呼吸、循环三方面进一步进行评估，分辨出威胁患儿生命的影响因子，并及时报告医师或采取相应的干预措施。通过对评估项目及内容进行了优化与简化，改变了常规评估流程评估模块相对较多，项目繁杂的状况，从而缩短了评估执行时间。另外，系统的病情观察对于护理评估的全面性、发现护理问题及时性具有重要意义，而护理评估的准确性和及时性又受到多种因素的影响，如护士的工作年限及学历、专业素质、临床经验、观察能力等方面，当患者出现病情变化时，在病情观察方面缺乏准确的判断力和解决问题的能力[2]。以上因素容易导致错失发现病情变化的及时性而延误干预的时机，增加了护理的不安全性。故优化护理评估流程与常规评估流程相比，将维持人体机能的三大生命线的相应症状和体征作为评估因子，改变了常规评估流程面面俱到、重点不突出的现状，且流程明确定为ABC(气道、呼吸、循环)3个方面，符合机体的生理进程且指引清晰，流程的目录指引性强，帮助护士理清思路，解决先做什么,后做什么,如何做的问题，相对降低了在病情观察中影响护理评估的准确性和及时性的不良影响，提高了评估的效率。

3.2 应用优化护理评估流程提高了护士的专业技能 实施优化护理评估流程，护士必须掌握相应的评估程序及要点，提高相应的评估技能。首先是对照优化后的评估流程的评估内容，对全体护士进行培训，使其掌握相应的理论知识；其次是结合临床病例进行案例观摩，让护士将理论联系实践进行应用，以帮助护士掌握评估技能；再次是通过交接班、护理查房等进行点评，以促进护士掌握优化评估的流程及要点。通过以上措施，护士建立了临床评估思维，在病情观察中遵循评估、发现问题、解决问题这一工作程序，并将之转为常态化的工作模式，提高了护士对患儿病情变化的识别能力，提高了专业技能。

3.3 优化护理评估流程的优点 优化护理评估流程应用于临床护理，具有以下的优点：一是评估项目以字母ABC开头，琅琅上口方便护士记忆；二是对护理评估及病情观察的内容起到目录表的作用，让护士不易遗漏观察项目；三是评估要点紧紧围绕维持机体功能的三大生命线（气道、呼吸、循环）进行，让临床护理评估及病情观察抓住了重点。由于该评估流程主要聚焦于气道、呼吸及循环3个方面，更适用于临床病情观察中，对患儿发生病情变化时的评估与处理，后续评估要注意结合互助查检及其他的体检进一步明确问题与完善处理。评估时刻可在临床巡视、交接班、为患儿做治疗护理等环节与患儿接触任何时刻进行评估，目的是对危重情况及时进行识别及处理，以保障患儿安全。

[1]陈伟菊,彭刚艺.临床护理文书规范[M].广州:广东科技出版社,2008：38-41.

[2]彭加珠.低年资护士病情观察能力培养存在问题与对策[J].齐鲁护理杂志,2014,20（5）：119-120.

R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.047

2015-01-07

黄月佳（1970-），女，广东东莞人，本科学历，副主任护师，护士长。

江 霞]