食管裂孔疝致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征一例

刘洪琴 蔡明军

患者男，49 岁，因“咽部不适伴打鼾 20 多年”入院。近20 多年来，常常无明显诱因出现咽部不适，偶有咽痛，吞咽时明显，伴睡眠时打鼾，易憋醒、感胸闷。无咽痒、咽干、咽部异物感，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无反酸、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难、胃灼热、胸痛及上腹部疼痛不适等，多次就诊于多家医院的耳鼻咽喉科，均按“鼾症”予相关治疗后，症状缓解不明显。 既 往 身 体 健 康，体 格 检 查:血 压 150 /110 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，咽腔狭窄，咽部黏膜无充血，双扁桃体 I°肿大，表面光滑，扁桃体隐窝无脓栓附着。前鼻镜检查示:双侧下鼻甲稍大，黏膜光滑，鼻中隔稍不规则、偏曲。余体格检查心肺腹等均未见异常。辅助检查:肝肾功能、血脂、血糖正常，心电图正常，胸部 X 线检查正常。多导睡眠图监测仪(PSG)监测示:重度阻塞性呼吸睡眠暂停综合征。胃镜检查:反流性贲门炎，贲门松弛明显(图 1)。高分辨率食管测压与 24 h pH 值-阻抗检测:病理性酸反流，食管下括约肌静息压力偏低，食管裂 孔疝 Ⅱ 型 (LES-CD2.86cm)(图 2 )。上消化道钡餐:胃食管反流病 (没有发现食管裂孔疝，可见钡 剂 反 流 入 食 管 )。 入 院 后 监 测 血 压 波 动 在:160 ～ 110 /100 ～ 80 mmHg。诊断:胃食管反流病;食管裂孔疝;双侧慢性扁桃体炎;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;继发性高血压病?

图 1 胃镜下显示

图 2 高分辨率食管测压显示

患者本次入院明确诊断后，并经患者及其家属同意后转普外科进行食管裂孔疝胃底折叠修补术。

手术经过:麻醉起效后，常规消毒、铺巾，下肢外展、头高脚低位。取脐上 1 cm 切口建立 CO2气腹，采用 5 孔腹腔镜法，切开胃底处脾胃韧带及其内血管游离胃底，切开小网膜见网膜与食管裂孔处形成粘连，游离困难。遂向患者家属交代病情，取得患者家属同意后，采取中转开腹手术，取上腹部正中切口逐层进入腹腔，分离大网膜与食管裂孔疝之间的粘连，游离左右膈脚，显露食管裂孔，孔径最大约 6 cm，游离食管下段周围筋膜，缝合左右膈肌脚，修补食管裂孔，将游离充分 的 胃 底 经 贲 门 食 管 前 牵 引 至 食 管 右 侧 进 行 折 叠 缝 合(180°)，将折叠袢 缝合 于 右 侧 膈肌 脚，关 腹 结 束 手 术，术 毕返病房。

术后第 3 天，患者睡眠时打鼾、阻 塞 性睡眠呼吸 暂 停症状明显缓解，呼吸渐通畅;第 5 天出院时睡眠中打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停等不适症状已经消失，呼吸完全 通畅，血压恢复正常;出院后经随访 3 个多月，患者未诉有何不适症状，且在院外患者自己不定时检测血压均正常。

讨论 食管裂孔疝是指由各种原因引起 食管裂孔松 弛扩大，导致胃或其他内脏的一部分经膈肌通过食管裂孔进入胸腔。其发病率随年龄增加而增高。有报道 70 岁以上老年人发病率可达 69% ，在西方国家发病率较我国高，多见于中老年人，尤其 是 肥 胖 者 和 经 产 妇 ，约 90% 伴 有 胃 食 管 反 流病，它是胃食管反流病的一个重要致病因素，主要 因 膈肌脚及食 管 下 段 括 约 肌 (lower esophageal sphineter LES)功 能 低下，胃十二指肠 蠕 动 紊 乱，导 致 胃 液、胆 汁、胰 液、反 流 入 食管，引起相应胃食管反流症状或对组织损伤［1］。临床表 现:(1)疼痛:疼痛是最常见的症状，多于进食 后 30 ～ 60 min 或就寝时发生，可呈轻微的烧灼样痛或强烈的灼痛，部 位多位于胸骨后(中或下 1 /3 )、剑 突 下或双季 肋 区，可向 上 放射到背部两肩胛间，伴 有嗳气 或呃 逆，常因 体 位 而 异。(2 )胸骨后烧灼样痛，反流、反酸，打嗝和反胃等。巨大食管旁疝压迫心脏、肺和纵隔时可以产生心悸、胸闷、阵发 性 心律失常，心前区紧束感、气急、咳嗽、发绀、呼吸困难等诸多症状，其发病机制与食管、胃、十二指肠动力异常密切相关［2-4］。

笔者查阅相关文献，食管裂孔疝 引起鼾症、甚 至 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的报道非常少。

食管裂孔疝的治 疗 主 要 有:(1 )内 科 治 疗:适 用 于 小 型滑疝及反流症状较轻者。治疗原则主要是消除疝形 成 的 因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃 酸 的分泌。

改变生活方式:对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予:①减少食量，以高蛋白、低脂肪 饮 食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡 前 进食;②睡 眠 时取头高足低位，卧位时抬高床头;③避免弯腰、穿紧 身 衣、呕吐等增加腹内压的因素;④肥胖者应设法减轻体重，有 慢 性咳嗽，长期便秘者应设法治疗。

药物治疗:对于已有胸痛、胸骨后烧灼感、反酸或餐后反胃等胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再 给予抗反 流及保护食管黏膜药物、促动力药等。

(2)外科治疗:① 手 术 适 应证:食 管裂 孔 疝 合 并 反 流性食管炎，内科治疗效果不佳;食管裂孔疝同时存在幽门梗阻、十二指肠淤滞;食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝;食 管裂孔疝 怀疑有癌变。②手术原则:复位疝内容物;修补 松 弛薄弱的 食管裂孔;防治胃食管反流;保持胃流出道通畅;兼治并存的并发症。③手术方法:治疗食管裂孔疝的手 术 方法很多，主 要是疝修补术及抗反流手术。

鼾症(snore):又称睡眠呼吸暂停综合征，日常生活中比较常见，是由于上气道解剖或功能性狭窄，气流 通过上气 道时受阻，产生涡流振动软腭而形成。男 女 均可发病，尤 其 中年以上偏胖男性多见。我国将鼾声明显响亮，并大于普通人的说话声音或者这声音能使在同一房间内的人无法入 睡的鼾症，定义为中重度鼾症，它与阻塞性睡眠呼吸 暂 停低通气综合 征 (obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS )相关联［5］。

OSAHS:临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等 并 发症及交通事故，甚至出现夜 间 猝 死。 因 此 OSAHS 是 一 种 有 潜 在 致死性的睡眠呼吸疾病。久治不愈的鼾症，如果进行性发展至中重度兼有睡眠期间不同程度憋气现象，则可导致 OSAHS。

鼾症与 OSAHS 是上呼吸道阻塞由轻到重的 2 个不同发展阶段［6］。

OSAHS 的 直 接 发 病 机 制 是 上 气 道 的 狭 窄 和 阻 塞，引 起上气道狭窄和阻塞的原因目前研究较多的是:鼻中 隔 弯曲、扁桃体肥大、软腭过长、下颌弓狭窄、下 颌 后缩畸形、颞 下 颌关 节 强 直 ，少 数 情 况 下 出 现 的 两 侧 关 节 强 直 继 发 的 小 颌 畸形、巨舌症、舌骨后移等。此外，肥 胖、上气道 组 织黏液性水肿，以及口咽或 下 咽 部 肿 瘤 等 也 均 可 引 起 OSAHS。 关 于 食管裂孔疝所致 OSAHS 的病因和发病机制，目前研究还较少。

针对本例患者食管裂孔疝与 OSAHS 及继发性高血压的发病机制考虑为:(1)LES 功能不全和松弛的下段食管不能清除反流物，使食管中的酸性物质反射性引起食管收缩导致呼吸暂停．(2)OSAHS 患者胸腔内负压下降，超过 LES 压力，将胃内容物吸入食管。两者相互影响，互为因果［7］，呼 吸 暂停与低通气使胸腔内负压升高，继之使食管腔内负压 增 高，引起 LES 压力 差 增 大。(3 )食 管 裂 孔 疝 患 者 中 膈 脚 对 增 加LES 压力的作用消 失，加 重 了 胃 内 容 物 反 流 对 食 管 的 损 害 ，进而加重胃食管反流引起的呼吸功能障碍。其 病理机制 可能为:(1)反 流 物 进 入 呼 吸 道 产 生 呼 吸 道 的 水 肿、渗 出、炎症 ，同 时吸 入 物 引 起 气 道 化 学 感 受 器 反 射 性 引 起 支 气 管 收缩．(2)反流物还可通过食管迷走神经介导和酸性物质刺激引起胃食管 喉 气 管 综 合 征 或 两 管 一 腔 综 合 征［8］，导 致 低 通气 /呼吸暂停．(3)食 管 裂 孔 疝 引 起 的 食 管 压 力 障 碍 与 胃 内容物反流刺激腔内牵张感受器，引发迷走神经 反 射的结果。(4)由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致继发性高血压的发生。

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease)是因胃十二指肠内容物反流入食管及咽喉、气道等部位而引起的一系列症状与疾病，其 不 典 型 食 管 外 症 状 有:咽 喉 部 异 物 感、声嘶、打鼾、夜间窒 息、发 作 性 呼 吸 困 难、哮 喘 等 表 现［8］;食 管裂孔疝因能够降低膈食管交界抗反流屏障及食管清除功能，而导致胃食 管 反 流 的 发 生［9］，所 以 食 管 裂 孔 疝 也 是 胃 食 管反流病的一个发病病因及诱因。

结合本例患者，长期 发 作 的 20 多 年 鼾 症 进 行 性 发 作 加重，最 后 发 展 至 OSAHS 伴 高 血 压，经 高 分 辨 率 食 管 测 压 与24 h pH 值-阻抗检测，明确有食管裂孔疝及明显的胃食管酸反流，因症状 明 显、病 情 较 重，经 胃 底 折 叠 抗 反 流 手 术 治 疗后，阻塞性呼吸睡眠暂停综合征及高血压消失，症 状 完全缓解，夜间睡眠好，血压恢复正常。随着近年来，在中国科学院汪忠镐院士的带领及推广普及下，广大医务人员逐步深刻意识到胃食管反流病对机体造成的危害，尤其食管外的损害是复杂多样的，本例患者的症状表现，就是一个典型的 食 管裂孔疝，导致胃食管酸反流症状的食管外反应，明确 病 因与诊断，最后通过抗反流手术后取得较好的治疗效果。此例患者的成功治疗，再次提示了胃食管反流病对机体的损害是形式多样的，目前人们对胃食管反流病的重新认识才开始，也许，随着研究手段及方法的多样化，将进一步在神经、免疫、内分泌等更多方面去研究胃食管反流病对人体的危害，同时有可能逆转一些疑难病的诊断与治疗。特别是对长期反复发作，在经过耳鼻咽喉科检查诊断后，按照传统治疗效果不好的鼾症患者，可以进一步作高分辨率食管测压与 24 h pH 值-阻抗检测，排除有无胃食管反流情况，尽早控制病情，防止病情进行性发展至阻塞性呼吸暂停，造成肺功能损害。该患进行的胃底折叠术，对机体损伤小、康复快，生活质 量 明显提高，是一种比较安全的手术，该患者的成功治愈，为难治 性 鼾症患者，提供了一种新的诊疗思路和治疗方法，也为胃 食 管反流病复杂的食管外症状表现，提供了又一个新依据。

1 赵贵君，霍江 波，栗 鹏，等．食 管 裂 孔 疝 伴 胃 食 管 反 流 病 的 胃 食管动力学研究［J］．包头医学院学报，2006 ，22 (1 ):1 -3 ．

2 康交阳，娄明连，刘宗英．用 磁 性 示 踪 法 测 定 309 例 慢 性 胃 病 的胃排空时间［J］．中华消化杂志，1989 ，12 (5 ):349 ．

3 Vanderpeet DL，Klinkanberg-Knol EC，Alonsopoza A，et al．Laparoscopic treatment of laraesophgeal hernial［J］．Surg Endosc，2000 ，14 (9 ):1015 -1018 ．

4 Orlando RC．The pathogenesis of gastroesophageal reflux disease:the relationship between epithelial defense， dyamotility， and acid exposure［J］．Am J Gastroenterol，1997 ，92 (4 Suppl):3 S．

5 王京娜．肇事司机中重度鼾症和阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综合征的流行病学调查［D］．承德:承德医学院，2013 ．

6 卜 国 铉，杨 占泉 ，董 震．鼾 症 和 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征［J］．中 华 耳鼻 咽 喉 科 杂 志 ，1995 ，30 (3 ):175 -178 ．

7 Samelson CF ．Gastrossophageal refiux and obstructive sleep apneasleep．Sleep ，1989 ，12 (5 ):475 -476 ．

8 汪 忠 镐．食 管反 流 与 呼 吸 道 疾病 — 胃 食 管 喉 气管 综 合 征［M］．北京 :人 民 卫 生 出版 社 ，2010 ．

9 胡志伟，汪忠镐，吴继敏，等．胃 食管反 流 病合并 食 管 裂孔 疝 及哮喘症状的腹腔镜外科治疗［J/CD］．中华疝和腹壁外 科杂志:电子版，2014，8(5):396-402．