儿童重型病毒性脑炎预后的相关因素分析

董艳萍 刘玉莹河南洛阳市第一人民医院儿科 洛阳 471002

儿童重型病毒性脑炎预后的相关因素分析

董艳萍 刘玉莹
河南洛阳市第一人民医院儿科 洛阳 471002

目的 回顾性分析儿童重型病毒性脑炎患者的临床资料，探讨影响其预后的相关因素。方法 收集我院2011-03—2014-06儿科病房收治的112例重症病毒性脑炎患儿的临床资料，并在患儿出院后6个月时采用Liverpool预后评分量表评估其预后。根据预后情况将患儿分为痊愈组（n＝46）和未愈组（n＝62），分析患儿各项临床资料与预后的相关性。结果 单因素分析发现，惊厥、偏瘫、合并多脏器损伤、低钠血症、高血糖、EEG中度异常、头颅MRI显示病灶累及幕下或超过2处对SVE预后均有影响（P＜0.05），为影响SVE预后的因素。患儿性别、年龄、有无发热、意识障碍、低钾血症、脑电图轻度异常、单侧幕上单一病灶对预后均无影响。多因素Logistic回归分析显示，惊厥、低钠血症、高血糖、EEG中度异常、头颅MRI显示病灶累及幕下或超过2处为SVE预后不良的高危因素。合并其他脏器损伤及偏瘫不是预后不良的高危因素。结论 儿童SVE患者预后差，严重后遗症发生率及病死率高，严重威胁儿童的生存及生活质量，惊厥、低钠血症、高血糖、EEG中度异常、头颅MRI显示病灶累及幕下或超过2处等因素是儿童重症病毒性脑炎预后不良的高危因素。

重症病毒性脑炎；儿童；预后

病毒性脑炎（viral encephalitis，VE）是由病毒感染引起的脑实质病变，典型的临床表现为发热（以高热为主）、头痛、恶心、呕吐、精神行为异常及意识水平改变，并常伴局部或全身性癫痫发作［1］。我们对2011-03—2014-06我院收治的112例重型病毒性脑炎（SVE）患儿的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-03—2014-06我院儿科收治的SVE患儿。纳入标准：（1）所有患者的诊断均符合病毒性脑炎的诊断标准［2］；（2）有躁动、昏迷等意识障碍表现；（3）出现惊厥持续状态或频繁抽搐；（4）有肢体瘫痪、精神行为异常等大脑皮质受损表现；（5）有脑神经损害表现。（6）有脑疝形成或颅内压持续或严重增高。（7）伴多器官功能衰竭。排除标准：（1）不符合以上纳入标准者。（2）伴细菌性脑膜炎、中毒性脑炎、结核性脑膜炎等其他中枢神经系统感染疾病。（3）合并心血管、肝、肾、造血系统及内分泌系统等严重原发性疾病。共入组112例患儿，采用Liverpool预后评分量表评估患儿预后，根据预后结果将患儿分为痊愈组和未愈组，痊愈组46例，未愈组62例。

1.2 治疗 2组患儿均给予利巴韦林、清开灵、更昔洛韦抗病毒治疗；治疗早期应用足量足程激素，采用大量地塞米松冲击疗法；大剂量丙种球蛋白静脉治疗，400mg／（kg·d），连用5d。同时给予甘露醇脱水降颅压、脑苷肌肽改善循环减轻脑水肿、小牛血清去蛋白提取物营养脑细胞及奥氮平镇静抗惊厥等对症支持治疗。

1.3 辅助检查（1）脑脊液：所有患者均于发病后1周内进行腰椎穿刺以采集脑脊液，同时进行压力测定，并留取脑脊液标本进行CSF常规、生化、细胞学检查。（2）脑电图：入院后持续监测EEG，尤其注意5d后的脑电图变化，对有惊厥症状的患儿，应持续做脑电图。（3）头颅磁共振成像：根据患儿病情的具体情况进行检查，把头颅MRI病灶累及范围分为：1级：无异常所见；2级：单侧幕上单一斑片状病灶；3级：双侧幕上对称性或非对称性斑片状病灶；4级：颅内3处以上多发病灶，累及2个以上脑叶，或脑叶病灶伴有基底核区、脑干，或幕上幕下同时受累。（4）血生化检查：患儿入院后2h即常规留血查血常规，以后每天测血糖、电解质。（5）Liverpool预后评分量表［3］：患儿每道题获得1个分数，最终评估分数为此患儿所有分数中的最低分数，分值范围为2～5分，5分为完全康复，2分为严重后遗症导致患儿生活不能自理，死亡为1分。

1.4 统计学处理 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验，相关性分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后分析 本组4例失随访，38例（35.2％）留有严重神经系统后遗症或死亡，其中住院期间死亡14例（13.0％）（1例死于脑疝，13例死于脑干脑炎），6例（4.6％）随访过程中死亡。接受残疾评估88例（81.5％），评估时间均在患儿出院6～24个月内。有严重后遗症18例（16.7％），日常生活均无法自理；有中度后遗症14例（13.0％），生活可自理；有轻微后遗症10例（9.3％），轻微行为或功能异常，生活可自理；完全康复46例（42.6％）。有严重后遗症的患者中5例（4.6％）≥8个项目上得分较差，其中6例智力低下，4例瘫痪，2例处于植物生存状态，大小便失禁、继发性癫痫，2例失语，2例失明，2例继发癫痫。28例（25.9％）出现行为改变，如抑郁、易发怒等。

表1 相关因素的单因素分析结果

2.2 单因素分析 单因素分析发现，惊厥、偏瘫、合并多脏器损伤、低钠血症、高血糖、EEG中度异常、头颅MRI显示病灶累及幕下或超过2处对SVE预后均有影响（P＜0.05），为影响SVE预后的因素。患儿性别、年龄、有无发热、意识障碍、低钾血症、脑电图轻度异常、单侧幕上单一病灶对预后均无明显影响（P＞0.05）。见表1。

2.3 多因素分析 将影响预后的各种因素进行Logistic回归分析发现，惊厥、低钠血症、高血糖、EEG中度异常、头颅MRI显示病灶累及幕下或超过2处为SVE预后不良的高危因素。合并其他脏器损伤及偏瘫不是预后不良的高危因素，见表2。

表2 重型病毒性脑炎的多因素分析

3 讨论

儿童SVE致残率和病死率极高，因而早期发现提示预后不良的因素，可以指导临床治疗和提高SVE的治愈率，减少后遗症的发生［4-5］。SVE的诊断主要根据临床表现、流行病学资料、脑脊液检查及病毒学分析［6-7］。头痛、发热、惊厥、脑神经麻痹、瘫痪、精神行为异常、意识障碍等为主要临床表现，可合并横纹肌溶解症，辅助检查主要是通过血清学检查明确病原体，通过脑电图、头颅MRI明确病灶部位及范围，以综合治疗为主。重症病例采用血浆置换、机械通气等治疗。研究显示，患者病情严重程度（抽搐史和入院时的意识状态）、病原体种类、机体免疫系统的状态、治疗延迟时间是影响SVE预后的主要因素［8-9］。

Van de Voorde等［10］报道，病毒性脑炎患儿入院时已存在意识障碍或（和）3d抽搐发作史，Glasgow评分（GCS）≤10分，高度提示预后不良。本组资料提示，与SVE预后密切相关的因素为惊厥及Glasgow评分＜8分与之前的结论基本一致。研究证实，持续惊厥可造成海马区神经元死亡，造成选择性脑损伤，所以惊厥发作频繁，持续时间较长会导致SVE预后不良。本研究显示，脑电图中度异常及头颅MRI病灶累及幕下或超过2处为SVE预后较差的高危因素，脑电图能较敏感且较早反映脑功能的变化，脑电图能在一定程度上反映病情的严重程度，脑电图中度异常提示患者病情较重，治愈时间将相应延长。本研究显示，头颅MRI病灶累及幕下或超过2处的患者治愈组占38.3％，未愈组占85.2％，提示病变范围越广泛，预后越差。考虑与病变范围越广泛弥散性脑水肿越严重，导致颅内压升高越明显，意识障碍越重有关。本研究显示，高血糖为SVE患者预后不良的高危因素，研究显示高血糖时低钙血症、低钠血症发生率较血糖正常患者增高，提示血糖升高会加重机体内环境紊乱，考虑造成这种情况的原因为严重感染时机体过度应激反应及胰岛素抵抗机制等。SVE患者升高的血糖并不会促进组织细胞对糖的利用，反而会导致细胞内能量缺乏，同时细胞外的高渗状态，又会造成细胞严重的脱水，导致中枢性高热、抽搐、中枢神经损伤、意识障碍等一系列问题，甚至出现严重脱水、酸中毒。本研究显示，合并低钠血症是SVE预后不良的高危因素，病毒性脑炎本身就会造成脑水肿，低钠血症会进一步使患者血浆渗透压下降，进一步加重脑水肿，造成意识障碍加重，产生低钠性惊厥等，使病情进一步恶化，导致预后不良。

综上所述，儿童SVE患者预后差，严重后遗症发生率及病死率高，严重威胁儿童的生存及生活质量，惊厥、低钠血症、高血糖、EEG中度异常、头颅MRI显示病灶累及幕下或超过2处等因素是儿童重症病毒性脑炎预后不良的高危因素，出现以上情况预示着预后较差，提示在儿童SVE治疗过程中要采取有效措施避免以上情况发生。

［1］Chan BK，Wilson T，Fischer KF，et al.Deep sequencing to identify the causes of viral encephalitis［J］.PLoS One，2014，9（4）：e93 993.

［2］廖建湘.病毒性脑炎的诊断与治疗［J］.儿科药学杂志，2010，64（1）：13-15.

［3］陈岚，侯春芝.小儿病毒性脑炎预后相关因素分析［J］.中国现代药物应用杂志，2009，3（21）：47.

［4］Terry RL，Getts DR，Deffrasnes C，et al.Inflammatory monocytes and the pathogenesis of viral encephalitis［J］.J Neuroinflammation，2012，17（9）：270.

［5］Rasool V，Rasool S，Mushtaq S.Viral Encephalitis and Its Management Through Advanced Molecular Diagnostic Methods：A Review［J］.Clinical Pediatrics，2014，53（2）：118-120.

［6］徐忠祥，代义红.脑电图及脑脊液检查在精神异常型病毒性脑炎的早期诊断价值［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（4）：50-51.

［7］郑丽莎，赵传胜.46例病毒性脑炎脑电图及临床分析［J］.中国医科大学学报，2013，42（10）：944-945.

［8］李永军，王群.影响急性中枢神经系统病毒性感染预后相关因素探讨［J］.中华现代临床医学，2004，2（2）：102-104.

［9］孔卫乾，王金华，冯帼，等.咪达唑仑治疗婴幼儿重症病毒性脑炎惊厥持续状态的疗效［J］.实用儿科临床杂志，2012，27（12）：961-962.

［10］Van de Voorde P，Sabbe M，Rizopeulos D，et al.Assessing the level of consciousness in children：A plea for the Glasgow Coma Motor subscore［J］.Resuscitation，2008，76（2）：175-179.

（收稿2014-09-26）

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1673-5110（2015）15-0047-03