局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者营养状况与免疫功能的相关性研究▲

张小明 唐忠敏 韦 夏 陈丽君

(广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，南宁市 530021)

近年来同期放化疗已成为局部晚期鼻咽癌的主要治疗方法，同期放化疗在提高肿瘤的局部控制率和患者的总生存率的同时，发生口腔黏膜炎、营养不良等毒性反应大大增加［1］。头颈部肿瘤患者放疗后营养不良发生率高达88%［2］，营养不良可损害机体的免疫功能［3］，降低机体对同期放化疗毒副反应的耐受，影响患者的康复和治疗，降低患者生活质量。本研究探讨局部晚期鼻咽癌患者治疗期间营养不良发生情况，并分析其与免疫功能的相关性，以期为鼻咽癌患者进行营养干预提供临床依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 收集2010年7月至2011年3月在我院放疗科治疗的鼻咽癌初诊患者136例，均经病理确诊。其中男性98例，女性38例，年龄16～72岁，平均年龄(45．72±11．33)岁，临床分期在Ⅲ ～ ⅥA 期，功能状态评分均≥70分。136例患者均接受同期放化疗治疗，其中常规放疗42例，调强适形放疗(IMRT)94例，化疗方案采用同期化疗方案或诱导化疗+同期化疗方案。初选病例150例，获得完整随访资料的136例，随访率为91%。

1．2 方法

1．2．1 调查工具 ①营养状况的评估:选用适合于恶性肿瘤患者营养评价的简易营养评价问卷(mininutritional assessment，MNA)进行营养状况评价［4］:MNA≥24分表示营养状况良好，17≤MNA≤23．5分表示潜在营养不良，MNA＜17分表示营养不良。②免疫功能检测:患者清晨空腹静脉血中的细胞免疫(CD3、CD4、CD8及CD4/CD8比值)和体液免疫指标(IgA、IgG、IgM)测定。

1．2．2 研究方法 入院时采集患者基线资料包括一般人口学资料、营养状况和免疫功能;调查者分别于同期放化疗第14、28、42、56 d，治疗后3个月和6个月，评价患者的营养状况和免疫功能。调查表由经过培训的2名护理人员将表中的内容与病人交流，获取信息后由护理人员填写，对结束治疗后出院的患者通过门诊复查或者电话的形式获得患者的临床随访资料。

1．3 统计学分析 采用SPSS 13．0统计学软件对调查数据进行分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示;各时间段营养状况、免疫功能的比较采用重复测量单因素方差分析和LSD-t检验;采用秩相关分析进行单因素分析，将单因素分析后有统计学意义的因素带入多重线性回归模型中进行多因素分析(逐步后退法)。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 营养状况 治疗前、治疗第14天、28天、42天、56天、3个月、6个月患者营养状况差异有统计学意义(P＜0．05)，呈逐步下降趋势，开始于同期放化疗治疗第14天(放疗10次左右)，以第56天(放疗结束7天内)最严重。治疗结束后3个月和6个月后患者营养状况优于治疗期间，但未能恢复到治疗前。如图1。

图1 营养状况趋势图

2．2 免疫功能状况 各组数据经正态性检验，均可认为近似正态分布。经ANOVA分析，局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者不同时间段的免疫功能的差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗结束后3个月患者细胞免疫中CD4/CD8比值和体液免疫中IgM与治疗期间差异有统计学意义外(P ＜0．05)，细胞免疫中 CD3、CD4、CD8和体液免疫中IgA、IgG五项均与治疗期间差异无统计学意义(P＞0．05);治疗结束后6个月患者的免疫功能与治疗期间的差异有统计学意义(P＜0．05)。见表1。

表1 患者不同时间段免疫指标比较 (±s)

表1 患者不同时间段免疫指标比较 (±s)

入院后治疗前 治疗第14天 治疗第28天 治疗第42天 治疗第56天 治疗后3个月 治疗后6个月 F值CD3 67．67 ±6．64 64．52 ±6．49 58．90 ±4．75 57．54 ±1．07 58．93 ±4．12 58．18 ±3．97 60．59 ±3．53 123．86*CD4 36．62 ±7．20 33．29 ±6．42 31．18 ±4．61 30．80 ±4．15 30．31 ±3．69 30．19 ±1．09 30．90 ±1．12 77．93*CD8 31．54 ±6．42 27．88 ±5．84 23．44 ±1．20 22．53 ±4．55 22．79 ±4．07 24．01 ±4．41 25．62 ±4．54 132．29*CD4/CD8 1．21 ±0．36 1．25 ±0．37 1．36 ±0．35 1．42 ±0．36 1．38 ±0．30 1．31 ±0．28 1．27 ±0．28 26．52*IgA 1．56 ±0．55 1．04 ±1．41 1．06 ±0．23 0．92 ±0．17 0．81 ±0．15 0．82 ±0．23 0．91 ±0．28 61．22*IgG 10．74 ±2．09 8．99 ±1．54 6．96 ±1．19 6．49 ±0．87 6．60 ±0．88 6．73 ±0．96 7．90 ±1．11 105．36*IgM 1．17 ±0．35 0．93 ±0．27 0．80 ±0．18 0．76 ±0．15 0．77 ±0．14 0．83 ±0．13 0．90 ±0．14 61．41*

2．3 营养状况和生活质量、免疫功能的相关性 单因素分析显示，营养状况与 IgA 、IgG、IgM、CD3、CD4、CD8正相关(P均 ＜0．01);营养状况与 CD4/CD8负相关(P均＜0．01)。见表2。以免疫功能各项为自变量，以患者不同时间段营养状况为因变量，进行多重线性回归分析(选用逐步后退法)显示，引入回归分析的指标共2项，与营养状况具有显著相关性(P值均＜0．05)。见表3和表4。

表3 患者营养状态和免疫功能的Spearman相关分析

表4 患者营养状态与免疫功能的多变量分析

3 讨论

3．1 同期放化疗后营养不良状况 抗肿瘤治疗不可避免地会影响到患者的营养状况，尤其是接受头颈部放疗时，口腔食道黏膜、唾液腺、味蕾等被损坏，将发生更严重的营养缺乏［5］。本研究结果显示，随着口腔黏膜炎、咽喉疼痛等放疗不良反应的加重，加上同期化疗毒副反应的同时出现，严重影响患者的食物摄入，在治疗的15～28 d，进食是个极其痛苦的过程。尽管采取了相应的营养支持措施干预，但从治疗第42天开始，本研究的136例患者均有不同程度的营养不良，直至治疗结束。同期放化疗是一个持续的过程，整个治疗大概将近2个月，毒副反应持续存在，导致营养不良状态的持续时间长，治疗后6个月仍有患者存在潜在的营养不良。故患者营养状况的后续随访跟踪值得引起临床的高度重视，以采取相应的措施改善患者的营养状况。

3．2 免疫功能的状况 一般情况下肿瘤患者的免疫功能在治疗前就会偏低，接受治疗后，免疫功能将进一步下降。本研究中，局部晚期鼻咽癌患者放化疗期间，细胞免疫CD3、CD4、CD8和体液免疫IgA、IgG、IgM测定值下降开始于同期放化疗治疗第14天(放疗10次左右)，CD4/CD8比值下降开始于同期放化疗治疗第28天(放疗20次左右)。治疗结束后3个月，体液免疫中IgA、IgG与治疗期间差异无统计学意义;治疗结束后6个月，免疫指标呈上升趋势，但仍有部分患者免疫指标测定值在正常值以下。出现上述结果的原因，主要考虑为放射治疗本身对免疫功能就存在相应的损伤，而鼻咽癌患者的治疗期长达2个月，加上同期化疗的打击，更加重了免疫功能的损伤;而不良营养状况的发生同样也影响着免疫功能的恢复。治疗后毒副反应有所缓解或消失，虽营养状况有所恢复，但免疫功能改善不明显。

3．3 免疫功能与营养状况密切相关 肿瘤病人免疫功能往往受抑制，表现为循环血液中辅助性淋巴细胞亚群CD4减少，抑制性淋巴细胞亚群 CD8相对增加，CD4/CD8 比例下降，自然杀伤(NK)细胞活性下降［6，7］。本研究多因素分析结果中CD4、CD8、CD4/CD8比值未被纳入回归方程，仅仅体液免疫中IgG、IgA两项纳入回归方程，表明免疫功能低下，营养状况差。在治疗期间是否有使用免疫增强剂，放化疗对患者免疫功能造成的损伤是持续存在，并与患者治疗之后的营养状况有密切关系。局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者伴有营养不良和免疫功能低下，在增加机体感染和肿瘤复发机率的同时，也影响着患者的生活质量。因此，及时的恢复机体的免疫功能以改善局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者的营养状况显得尤为重要。

本研究表明，局部晚期鼻咽癌同期放化疗患者治疗期间营养状况差，免疫功能低下，免疫功能中体液免疫是影响患者营养状况的因素。因此，笔者认为在临床治疗中应根据患者的具体情况，定期跟踪检测免疫功能，准确评估营养状况的相关因素，及时发现营养状况和免疫功能的改变，从而对存在上述独立影响因素的患者及时采取专业的措施进行针对性干预，以改善患者的免疫功能和营养不良症状。

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