健康访视在冠状动脉介入治疗术后病人中的应用

王　静，徐月美，孙　洁，徐　琴

Application of health visit in patients after coronary interventional therapy

Wang Jing,Xu Yuemei,Sun Jie,et al

(First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 830052 China)

健康访视在冠状动脉介入治疗术后病人中的应用

王静，徐月美，孙洁，徐琴

Application of health visit in patients after coronary interventional therapy

Wang Jing,Xu Yuemei,Sun Jie,et al

(First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 830052 China)

摘要：[目的]探讨健康访视在冠状动脉介入治疗术后病人中的应用效果。[方法]将80例接受冠状动脉介入治疗的病人随机分为访视组40例和对照组40例，对照组病人接受常规的健康教育，访视组在围术期接受术前集中访视、术后个性化指导、心脏康复综合处方的宣教与院外访视，比较两组病人院内遵医行为、院外遵医服药行为和出院12个月后自我管理行为情况。[结果]两组病人院内遵医行为、出院12个月后自我管理行为、服药和复查冠状动脉情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]通过系统的健康访视，可提高冠状动脉介入治疗术后病人院内和院外的遵医行为，提高自我管理能力，进而促进心脏康复。

关键词：健康访视；冠状动脉介入治疗；遵医行为；自我管理能力；心脏康复

中图分类号：R47

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.029

文章编号：号：100-6493(2015)10C-3789-02

基金项目江西省科技支撑计划项目，编号：2010BSB00103。

作者简介王静，副主任护师，本科，单位：830052，南昌大学第一附属医院；徐月美、孙洁、徐琴单位：830052，南昌大学第一附属医院。

收稿日期：(2015-04-18；修回日期：2015-09-18)

经皮冠状动脉内支架置入已成为冠心病介入治疗的第二个里程碑。此项技术虽然可以保持狭窄管腔内血运重建，但不能逆转或减缓动脉粥样硬化的生物学进程。Lisspers等[1]认为经皮冠状动脉介入治疗术后病人的健康行为方式与心血管事件的再发生密切相关。因此冠心病病人的院外心脏康复不仅要追求高精尖的医疗介入技术，更应重视危险因素的防治。临床上介入手术微创、随机性强，病人在术前无需特殊的身体准备即可接受治疗。但这也使拟行冠心病介入治疗的病人产生巨大的疑惑、恐惧，并影响病人术后的自我管理行为。目前对此类介入手术尚无规范的访视系统。本研究通过在冠状动脉支架置入病人的围术期开展全面的术前集中访视、术后个性化健康指导、院外随访及心脏康复综合护理干预，取得了较好的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象选择2013年2月—2014年2月入住我院心内科的80例伴有血压、血糖、血脂代谢异常的冠心病病人，所有病人经抗凝、抗血小板药物后行冠状动脉造影+冠状动脉支架介入治疗术后好转出院。其中，男51 例，女 29 例；年龄28岁～70岁；文化程度均在专科以上；体重指数(BMI)>30 kg/m2。将病人随机分为访视组和对照组各40例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组病人行冠状动脉介入治疗后接受相关知识讲解及术后健康教育，于出院后1个月、6个月、12个月进行门诊随访。访视组在相关知识讲解及术后健康教育基础上接受访视。心内科重症监护室(CCU)、介入室、普通病房护士三区一体化组成访视小组，CCU护士为访视组长(具备3年以上心内科工作经验)，于术前1 d和介入护士对病人进行集中指导冠心病相关知识及手术的注意事项；术后CCU小组成员再次强化一对一个体心脏康复的综合处方，发放冠心病随访本，建立院外访视体系。访视小组组长在病人出院后1个月、6个月、12个月进行电话随访强化监督，了解病人综合处方内容的落实。具体健康访视内容如下。

1.2.1.1术前集中访视访视组成员将冠心病相关知识做成通俗易懂的科普资料即视频光盘给病人播放。在病人住院接受疾病相关知识的基础上再次强化冠心病解读，让病人在术前重视心血管危险因素的防治并告知其术后入住CCU监护的目的。让以往成功安放支架的病人分享经验，建立病人电话、短信息平台便于在院内或出院后交流。将介入室和CCU制作成图画讲解无菌要求、微创手术X线对人体的影响、介入的步骤与配合、注意事项。

1.2.1.2术后个性化指导于冠状动脉介入术后入住CCU观察12 h～24 h，访视组专职护士针对病人存在的危险因素进行个性化指导，讲解冠心病介入支架解决已经狭窄的血管仅是治疗的开始，还需医、护、患共同防治危险因素，避免斑块堵塞其他的血管。鼓励病人进行血糖、血压、血脂等代谢指标的监测管理，了解病人对冠心病二级预防相关知识的知晓率。发放冠心病随访本，建立冠状动脉介入治疗术后的长期随访机制促进心脏康复。有文献显示，病人心脏康复的依从性与冠心病健康知识水平正相关，病人掌握的知识越多，其生活方式、运动依从性就越好[2]。

1.2.1.3心脏康复综合处方的宣教与院外访视体系综合处方具体内容有：①长期服药。嘱病人终身服用阿司匹林，玻立维服用至术后1.0年～1.5年，定期门诊复查，于出院后1个月、6个月、12个月门诊随访，1年后复查冠状动脉造影，了解冠状动脉内支架有无血栓形成。②合理的膳食结构。限制甜食，强调蔬菜、水果及粗粮的摄入，主要为降压、降脂饮食。③有氧运动。每周参加2.50 h中等强度或每周参加1.25 h高强度有氧运动。④达到并维持健康体重。对肥胖人群尤其是腹型肥胖者(BMI>30 kg/m2)，告知病人减重的意义。⑤不吸烟/戒烟，远离二手烟，控制好情绪，保持良好心态，避免内脏自主神经功能紊乱。让病人主动重视冠心病危险因素的综合防治，识别常见危险因素的先兆，出现胸闷、胸痛症状时立即平躺，持续每隔5 min含服硝酸甘油2片仍未缓解时，立即拨打120就医，避免错过心肌梗死救治的黄金时间，减少心血管不良事件的风险的发生。

1.2.2评价方法比较两组病人院内遵医行为，出院6个月、12个月服药行为和出院12个月复查冠状动脉的依从性，出院12个月后的自我管理行为(戒烟、减重、控制饮食行为)。

2结果

2.1两组病人院内遵医行为比较(见表1)

表1　两组病人院内遵医行为比较　例

2.2两组病人院外遵医服药行为比较(见表2)

表2　两组病人院外遵医服药行为的比较　例

2.3两组病人出院1年后自我管理行为比较(见表3)

表3　两组病人1年后病人自我管理行为的比较　例

3讨论

国内进行微创的冠状动脉介入治疗均未开展系统全面的术前访视，而术后的健康教育亦流于形式，院内外随访内容没有一体化。有报道显示，冠状动脉介入术后在不考虑药物依从性评估方法的基础上，不同种类的心血管药物服药的依从性均有待提高。所以，系统、规范、专业的健康访视是医疗服务工作的延伸，是病人接受诊治的进一步补充和完善，也是提高疾病临床诊治水平的重要途径。

3.1健康方式可提高病人的遵医行为冠状动脉介入治疗术后病人并不能完全从内心接受，会产生部分的心理质疑。故对术后治疗、护理的依从性不高，表现为对自身疾病相关知识缺如，认为自己都是走着入院的为何术后要住重症监护室，入住后对医护的配合不佳、情绪激动、血压高、心率快，对照组15例病人需静脉微量泵泵入倍他受体阻滞剂控制心室率，其中9例病人经家属劝说后才接受治疗。访视组病人由于术前进行集中访视，能根据疾病的相关知识，控制并管理好情绪，配合床上大小便并安心接受监护观察，对治疗的依从性良好，仅4例病人因合并心房纤颤心室率快使用倍他受体阻滞剂，其他生命体征平稳。

3.2个性化宣教增加病人院外治疗依从性冠状动脉介入治疗术后病人需预防支架内血栓形成，同时仍要坚持接受稳定斑块、降脂、降压类药物治疗。临床上很多病人出院后短期服药依从性尚好，但半年过后因为出院带药的用完、症状的消失及药物费用的昂贵，服药依从性明显下降。通过收集资料发现两组病人半年内服药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)；12个月后对照组的服药依从人数下降，与访视组比较差异有统计学意义(P<0.05)。访视组病人对一些医疗费用支付相对困难的病人，告知家属服药的重要性多鼓励家庭共同干预支持，能定期到医院心血管门诊看医生咨询、开药、复查，其中1例病人出院12个月后因伴有消化道出血暂停服药。对照组病人则在出现不适时才去医院就诊。

3.3心脏康复的综合处方增强自我管理行为新指南将男性腰围>102 cm，女性腰围>88 cm作为肥胖切点。冠心病病人应严格控制体重BMI<25 kg/m2，超重及肥胖增加病人死亡风险，减重对降压、改善脂质及糖代谢紊乱有益[3]。出院12个月后自我管理行为两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。其中访视组3例病人因惧怕高脂饮食一味长期素食致营养不良，通过个别访谈已给予正确指导；而对照组病人对冠状动脉支架手术过分倚重，一旦介入手术成功，症状和病情得以缓解后认为坚持服药即可，其他遵医行为渐渐放松。结果显示，对照组17例仍在吸烟，11例未参与减重计划；访视组6例病人戒烟失败，4例未实施减重，两组病人均坚持体育锻炼，尤其是60岁以上的人群依从性更好。

4不足与展望

本研究不足之处在于没有寻求社会支持让心血管病人所在的社区、医院、家庭联合管理。下一步将加强三级甲等医院与社区医院在慢性病综合管理网络上的密切合作，重点培训社区医护人员相关知识的讲解，为心血管病人院外护理工作的延续性开展提供条件。

参考文献：

[1]Lisspers J,Sundin O,Ohman A,etal.Long-term effects of lifestvle behavior change in coronary artery disease;effects on recurrent coronary events after percutaneous coronary intervention[J].Health Psychol,2005,24(1):41-48.

[2]李森,姜亚芳.冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展[J].中华护理杂志,2008,5(43):454-456.

[3]胡大一,马长生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社,2014:1.

(本文编辑崔晓芳)