急性ST段抬高型心肌梗死吸烟患者的临床特点

作者单位：512229 乐昌，广东乐昌市第二人民医院内科

急性ST段抬高型心肌梗死吸烟患者的临床特点

张晓静

【摘要】目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)吸烟患者的临床特点。方法回顾性分析收治的STEMI 患者132例，比较吸烟组(n=57)患者与非吸烟组(n=75)患者的临床基本资料及实验室检查的各项参数；多因素Logistic回归分析吸烟等与LVEF<40%的相关性。结果与非吸烟组患者比较，吸烟组患者年龄[(59.6±10.9)岁 vs.(64.9±8.9)岁,P=0.007]较低,CRP(30.09 mg/L vs.21.14 mg/L,P=0.010)增高，合并前壁(14.0% vs.8.0%)及广泛前壁心肌梗死比例(50.9% vs.25.3%)更高，LVEF[(40.3±8.7) vs. (53.0±10.6), P<0.001]降低，CK-MB峰值[(174.37±114.73) U/L vs. (145.88±112.44) U/L, P=0.015]、脑钠肽前体[(2 293±1 165) pg/L vs.(1 872±662) pg/L, P=0.025]增高，使用主动脉球囊反搏(IABP)(22.8% vs.9.3%, P=0.032) 比例更高；多因素Logistic回归显示吸烟(OR=3.423，95%CI 1.694～8.735,P =0.019)与LVEF<40%相关(P<0.05)。结论吸烟可能使STEMI早发，心功能更差，合并的炎症反应更强。

【关键词】吸烟；急性ST段抬高型心肌梗死；临床特点

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.02.012

收稿日期：(2014-11-06)

Clinical characteristics of smokers with acute ST-elevation myocardial infarctionZhangXiaojing.DepartmentofInternalMedicine，theSecondPeople’sHospitalofLechang，Lechang512229，China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of smokers with acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI). MethodsA retrospective study including 132 STEMI patients admitted to the Second People’s Hospital of Lechang was conducted. All patients were divided into two groups according to smoke history: smokers(n=57) and non-smokers(n=75). Baseline clinical data and laboratory examination parameters were statistically compared between both groups. The correlation between smoking and LVEF<40% was assessed by using multivariate logistic regression. ResultsCompared with non-smokers, the age of smokers was significantly younger (59.6±10.9 years vs. 64.9±8.9 years, P=0.007), the level of C response protein(CRP) was significantly higher (30.09 mg/L vs.21.14 mg/L,P=0.010), the percentage of anterior (14.0% vs. 8.0%) and extensive anterior MI (50.9% vs.25.3%) were apparently higher, LVEF was dramatically reduced (40.3±8.7 vs. 53.0±10.6, P<0.001), peak value of NT-proBNP (2 293±1 165 pg/L vs. 1 872±662 pg/L, P=0.025)and CK-MB(174.37±114.73 U/L vs. 145.88±112.44 U/L, P=0.015) were significantly elevated and the percentage of use of IABP was equally obviously higher (22.8% vs.9.3%, P=0.032). Multivariate logistic regression revealed that smoking was significantly correlated with the incidence of LVEF<40% (OR=3.423，95%CI 1.694-8.735, P=0.019). ConclusionsSmoking may lead to earlier onset of STEMI, worse cardiac function and more severe inflammatory responses.

【Key words】Smoking; Acute ST-elevation myocardial infarction; Clinical characteristics

根据中国心血管病2013年概要，我国15岁以上烟民有3.56亿，2010年戒烟率仅为16.9%[1]。吸烟增加冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的风险，且吸烟者心肌梗死的相对风险增加2～5倍；在吸烟人群中，大约50%可避免的死亡与吸烟相关，约半数与心血管疾病相关[2]。此外，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是冠心病的主要类型和严重的心血管事件，临床预后不同，院内病死率高达6%～14%[3]。本文通过回顾性分析，旨在探讨STEMI吸烟患者的临床特点。

对象与方法

一、 研究对象

入选2010年8月至2013年3月在乐昌市第二人民医院就诊的急性STEMI患者132例，均符合ACC/AHA急性STEMI的诊断标准[4]。

二、方法

回顾性分析2组患者的基本资料、临床资料及实验室资料。吸烟组的标准定义为吸烟≥1年，且每日≥2支；既往吸烟患者，若戒烟10年，定义为非吸烟组。血脂四项、肾功能、CRP在患者入院第2日清晨抽取检测，同时测定总胆固醇，甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血清肌酐及CRP。入院时测定肌钙蛋白I、脑钠肽前体、心功酶，每隔4 h测定心功酶，并确定CK-MB峰值。住院期间行心电图及UCG检查，根据心电图的ST段、Q波动态改变及UCG，确定心肌梗死部位及LVEF。根据简化MDRD公式估测肾小球滤过率(GFR)=1.86×Scr(mg/dl)-1.164×年龄-0.203×(0.74女性)。

三、 统计学处理

结果

一、吸烟与不吸烟STEMI患者临床资料比较

本研究共入选132例急性STEMI患者(其中女24例，男108例)，年龄(62.7±11.2)岁，估测GFR为(83.35±31.67)ml/(min·1.73 m2)；高血压病67例(50.8%)，糖尿病26例(19.7%)，高脂血症35例(26.5%)。整体住院病死率1.5%(2例)。根据吸烟史分为2组，其中吸烟组57例，非吸烟组75例。与非吸烟组患者比较，吸烟组患者的男性比例更高，年龄更小，合并前壁及广泛前壁心肌梗死比例更高,CK-MB峰值更高,心功能更差：LVEF更低、脑钠肽前体更高，使用主动脉内球囊反搏(IABP)的比例更高(22.8%vs.9.3%，P=0.032)，CRP更高。2组冠心病的高危因素(包括高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史)比较差异无统计学意义， 2组住院血脂检查、肾功能、院内病死率比较差异也无统计学意义,见表1。

表1　吸烟与不吸烟STEMI患者临床资料比较

续表

注：a采用Wilcoxon秩和检验；bFisher确切概率法

二、多因素Logistic回归结果

纳入吸烟、心肌梗死部位、CK-MB峰值、高血压、糖尿病等进行多因素Logistic回归显示，校正其他干扰因素后吸烟(OR=3.423，95%CI1.694～8.735,P=0.019)与LVEF<40%显著相关，此外心肌梗死部位、CK-MB峰值也是LVEF<40%的影响因素，见表2。

表2　多因素Logistic回归结果

讨论

2012 ESC指南提示，年龄<50岁，吸烟人群发生AMI的风险增高约4倍；年龄>60岁，吸烟人群发生AMI的风险增高约1倍。吸烟增加心血管疾病的可能原因为促进动脉粥样硬化的进展和血栓的形成，尤其是后者，可能增加AMI的风险，可能是吸烟人群AMI早发的原因[2]。本研究发现吸烟人群比非吸烟人群的发病年龄更小，差异有统计学意义，提示吸烟可能使STEMI早发，与赵力群等[5]研究结果相似。

本研究提示吸烟人群的心功能更差，主要体现在吸烟组患者更多合并前壁及广泛前壁心肌梗死，心肌损伤标志物更高，LVEF更低，更多使用IABP，差异均有统计学意义。此外，冠心病的高危因素包括高血压病、糖尿病、高脂血症及冠心病家族史，2组比较差异均无统计学意义。可能的原因是吸烟促进AMI早发，而非吸烟组患者年龄较大，冠状动脉粥样硬化进展的年限较长，该组患者可能对动脉粥样硬化引起的心肌缺血有一定的代偿和适应。对于吸烟患者，如前所述，吸烟促进血栓的形成,造成冠状动脉闭塞远端的血流急骤减少，心肌的代偿及适应在短时间内不能建立，导致更大面积的心肌梗死及损伤，主要体现在CK-MB峰值的升高，同时更多患者合并前壁及广泛前壁心肌梗死，不难解释吸烟组患者心功能更差，LVEF值更低及使用IABP更多[2]。经过多因素Logistic回归进一步确认。

本研究提示吸烟人群的CRP的中位数更高(30.09 mg/Lvs.21.14 mg/L，P=0.010)。CRP浓度的升高反映急性期全身炎症的激活，而AMI涉及全身炎症反应的激活。CRP浓度升高增加冠状动脉事件再发、支架植入后死亡风险、全因死亡的风险。Yip等[6]研究则表明超敏CRP的升高与行急诊PCI的STEMI患者30 d联合主要心血管事件的发生是显著相关的。国外研究提示吸烟增加氧化应激反应及自由基的产生，进而促进血浆LDL的氧化及血管内膜损害，最终促进血管粥样硬化[7-10]。回到吸烟人群，氧化应激反应及氧自由基产生的增加，最终体现在血浆CRP浓度的升高。

本研究有以下局限：本研究为小样本单中心回顾观察性研究，结论需要大样本研究进行确证；本研究未进行远期预后的随访，未能明确吸烟人群远期预后的情况，需要在今后的研究中完善。

综上所述，吸烟可能促使STEMI早发，对比非吸烟人群，吸烟人群心肌梗死后心功能更差，合并的炎症反应更强。

参考文献

[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等. 中国心血管病报告2013概要. 中国循环杂志,2014，29:487-491.

[2]Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J,2012,33:1635-1701.

[3]Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)，Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J,2012,33:2569-2619.

[4]O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013, 127: e362-e425.

[5]赵立群，王归真，马思蕊，等. 男性吸烟者急性心肌梗死患者血脂特点. 临床医学,2008，28: 43-45.

[6]Yip HK, Hang CL, Fang CY, et al. Level of high-sensitivity C-reactive protein is predictive of 30-day outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention. Chest, 2005,127:803-808.

[7]Borjesson M, Urhausen A, Kouidi E, et al. Cardiovascular evaluation of middle-aged/senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2011,18:446-458.

[8]Kohl HW, Gibbons LW, Gordon NF, et al. An empirical evaluation of the ACSM guidelines for exercise testing. Med Sci Sports Exerc,1990,22:533-539.

[9]Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, et al. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up. Chest,1998,114:902-906.

[10]Scheinowitz M, Harpaz D. Safety of cardiac rehabilitation in a medically supervised, community-based program. Cardiology,2005,103:113-117.

(本文编辑：杨江瑜)

临床研究论著