氧化低密度脂蛋白和C反应蛋白与冠状动脉支架置入术后再狭窄的关系研究

何文军，　黄家平，　梁伟东，　莫　翔，　梁少华

氧化低密度脂蛋白和C反应蛋白与冠状动脉支架置入术后再狭窄的关系研究

何文军1，黄家平2，梁伟东3，莫翔4，梁少华1

(1.南宁市第一人民医院核医学科，广西 南宁 530022；2.南宁市第一人民医院信息科，广西 南宁 530022；

3.南宁市第一人民医院心内科，广西 南宁 530022；4.南宁市第一人民医院检验科，广西 南宁 530022)

摘要：目的探讨氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)、C反应蛋白(CRP)对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后支架内再狭窄(ISR)的预测价值。方法选择行PCI术并于术后6个月内接受冠状动脉造影复查的患者186例，其中术后发生ISR(ISR组)22例，无ISR发生(非ISR组)164例。检测两组PCI术前和术后血清ox-LDL、CRP水平。结果ISR组和非ISR组年龄、性别构成、合并症、血脂水平、血管病变情况等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。ISR组PCI术后ox-LDL、CRP水平明显高于术前(P<0.05)，而非ISR组PCI术前和术后ox-LDL、CRP水平无明显改变(P>0.05)。ISR组术前、术后ox-LDL水平均高于非ISR组(P<0.05)；术前2组CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后ISR组明显高于非ISR组(P<0.05)。相关分析显示ISR组、非ISR组无论是PCI术前还是PCI术后，ox-LDL与CRP均呈正相关[ISR组：术前、术后r值(P值)分别为0.392(0.020)、0.431(0.010)；非ISR组：术前、术后r值(P值)分别为0.382(0.024)、0.526(0.001)]；Logistic回归分析显示术后ox-LDL[优势比(OR)=1.27，95%可信区间(CI)：1.05～1.79]和术前CRP水平(OR=1.82，95%CI：1.68～2.30)是ISR的独立危险因子。结论PCI术后ox-LDL和术前CRP水平升高对预测ISR发生有一定的临床价值。

关键词：氧化低密度脂蛋白；C反应蛋白；经皮冠状动脉介入；再狭窄

Relationships of oxidized low-density lipoproteins and C reactive protein with in-stent restenosis after PCIHEWenjun1，HUANGJiaping2，LIANGWeidong3，MOXiang4，LIANGShaohua1

.(1.DepartmentofNuclearMedicine，theFirstPeople′sHospitalofNanning，GuangxiNanning530022，China； 2.DepartmentofInformation，theFirstPeople′sHospitalofNanning，GuangxiNanning530022，China； 3.DepartmentofCardiology，theFirstPeople′sHospitalofNanning，GuangxiNanning530022，China； 4.DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstPeople′sHospitalofNanning，GuangxiNanning530022，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the predictive significance of oxidized low-density lipoproteins(ox-LDL) and C reactive protein(CRP)for in-stent restenosis(ISR)after percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsA total of 186 patients who were given PCI and followed up for 6 months were enrolled. Of them， 22 patients had ISR(ISR group), while the other 164 patients had not ISR(no-ISR group). The pre- and post-PCI serum ox-LDL and CRP were detected. ResultsThere was no statistical significance between the 2 groups in terms of age, sex, morbidity, serum lipid and vessel lesion(P>0.05). Serum ox-LDL and CRP increased significantly in ISR group at post-PCI compared with pre-PCI (P<0.05)， while there was no significant change in no-ISR group (P>0.05). Serum ox-LDL were also higher in ISR group compared with no-ISR group at pre- and post-PCI(P<0.05). There was no statistical significance for CRP level between the 2 groups at pre-PCI (P>0.05). However, the significant increase of CRP level in ISR group compared with no-ISR group was present at post-PCI(P<0.05). Correlation analysis revealed that there was positive correlation between pre- and post-PCI for serum ox-LDL and CRP in both ISR and no-ISR groups [ISR group: r(P) values of pre- and post-PCI were 0.392(0.020) and 0.431(0.010); no-ISR group: r(P) values of pre- and post-PCI were 0.382(0.024) and 0.526(0.001)]. The Logistic regression analysis showed that post-PCI ox-LDL[odds ratio (OR)=1.27, 95% confidence interval(CI): 1.05-1.79]and pre-PCI CRP(OR=1.82，95%CI：1.68-2.30)were independent risk factors of ISR. ConclusionsPost-PCI ox-LDL and pre-PCI CRP have certain significance in the prediction of ISR.

Keywords:Oxidized low-density lipoprotein； C reactive protein； Percutaneous coronary intervention； In-stent restenosis

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗冠心病的有效方法，但术后发生的支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)一直是困扰临床医生的难题。寻找预测患者发生ISR的血清指标已成为目前心脏介入学领域的热点。研究表明，一些血清炎症因子水平在PCI治疗前后发生显著的变化，提示这些因子可能参与了ISR的过程[1]。氧化低密度脂蛋白(oxidized low-density lipoprotein，ox-LDL)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)参与了体内多种炎性反应，且与冠心病的发生和发展有密切关系[2-3]，但二者在PCI术后ISR发生中作用的研究较少。我们通过研究冠心病PCI术后发生ISR的患者的ox-LDL、CRP水平，探讨二者与ISR的关系及其临床意义。

材料和方法

一、对象

选择2011年6月至2013年2月在南宁市第一人民医院住院接受PCI术的患者186例，其中男143例，女43例，平均年龄(68±8)岁。患者均于术后6个月进行冠状动脉造影或超声复查，其中发生ISR(管腔内径狭窄≥50%)的患者为22例(ISR组)，未发生ISR(管腔无狭窄)164例(非ISR组)。所有研究对象均除外恶性肿瘤、近期手术、严重创伤、慢性炎症性疾病，均未服用炎症抑制药物、类固醇激素以及降血脂药物等。

二、方法

1. PCI术介入系统用德国SIEMENSArtis zeego数字减影血管造影系统，配有冠状动脉定量分析软件。支架类型为雷帕霉素药物涂层支架。患者术后均给予阿司匹林、波立维、他汀类等常规心血管药物治疗。

2. ox-LDL及CRP检测所有入选者空腹8 h后，于清晨在PCI术前以及术后第7天行冠状动脉造影检查时采肘静脉血4 mL，以1 600×g离心10 min分离血清，置于-20℃冰箱保存待测。血清ox-LDL测定采用酶联免疫吸附试验，试剂由上海江莱生物技术有限公司提供，仪器为PHIMO酶标仪(郑州安图生物工程有限公司)；CRP检测采用颗粒增强免疫透射比浊法，试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司提供。血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)采用酶法测定，试剂由北京利德曼生化股份有限公司提供；低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)采用选择性抑制直接法测定，试剂由德赛诊断系统(上海)有限公司提供。所有操作严格按照说明书进行。

三、统计学方法

结果

一、ISR组和非ISR组一般资料比较

ISR组和非ISR组之间性别构成、年龄、合并糖尿病、合并高血压等情况差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组间血脂指标(TC、TG、HDL-C、LDL-C)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组间血管狭窄长度差异有统计学意义(P<0.01)，但血管最新管径、参考段血管径、血管病变部位差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

二、ISR组和非ISR组PCI术前、术后ox-LDL、CRP水平的比较

ISR组PCI术后ox-LDL、CRP水平明显高于术前(P<0.05)，而非ISR组PCI术前、术后ox-LDL、CRP水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。ISR组术前、术后ox-LDL水平均高于非ISR组(P<0.05)；2组间术前CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后ISR组明显高于非ISR组(P<0.05)。见表2。

三、ox-LDL与CRP的相关分析

ISR组和非ISR组PCI术前ox-LDL与CRP呈正相关(ISR组：r=0.392，P=0.020；非ISR组：r=0.382，P=0.024)；术后ox-LDL与CRP也呈正相关(ISR组：r=0.431，P=0.010；非ISR组：r=0.526，P=0.001)。

表1　ISR组和非ISR组一般资料比较

表2ISR组和非ISR组PCI术前、术后ox-LDL、CRP水平的比较

组别例数术前术后ox-LDL(μg/L)CRP(mg/L)ox-LDL(μg/L)CRP(mg/L)ISR组 22623.7±151.23.4±1.3810.9±188.7*4.4±1.2*非ISR组164534.5±133.6#3.0±0.9522.6±104.7#3.1±1.0#

注：与同组术前比较，*P<0.05；与ISR组比较，#P<0.05

四、Logistic多元回归分析

将糖尿病、狭窄血管长度、术前和术后ox-LDL、CRP水平纳入Logistic多元回归计算。结果显示术后ox-LDL、术前CRP水平及狭窄血管长度为ISR的独立危险因素。见表3。

表3　Logistic多元回归分析结果

讨论

目前PCI已成为治疗冠状动脉狭窄的主要手段之一，支架的类型也由最初的金属支架发展至药物洗脱支架。与金属支架相比，药物洗脱支架置入术后的ISR发生率已明显下降，为10%～15%[4]。目前有关PCI术后ISR的发生机制仍未完全阐明。现阶段的研究认为ISR发生的机制[5-6]为各种原因(如糖尿病、支架置入时致血管损伤等)引起的炎症反应使血管内皮细胞功能受损、氧化应激增强、炎症细胞因子失衡，引起血管局部炎症反应和脂蛋白沉积，造成血管粥样硬化进程显著加快，血管平滑肌细胞以及细胞外基质增殖，最终导致ISR的发生。其中炎症反应在ISR的发生和发展中起关键作用。因此，研究各种炎性因子的变化有可能找出预测ISR发生的敏感指标。

ox-LDL是天然的低密度脂蛋白经氧化修饰形成的脂蛋白。在冠状动脉粥样硬化斑块中可以检测到富含ox-LDL的巨噬细胞，并且巨噬细胞的数量与斑块的稳定性有关[7]。血浆中ox-LDL水平越高，冠状动脉狭窄程度越严重。ox-LDL与无症状冠状动脉硬化以及急性冠状动脉综合征的发病和斑块易损性有关[8]。CRP是反映机体炎症反应的敏感指标之一。研究显示基础血清CRP≥3.0 mg/L的冠心病患者其预后明显比基础血清CRP<3.0 mg/L者差[9]。提示CRP可作为评价冠心病预后的一个观察指标。目前国内外的临床研究均发现CRP能促进支架内炎症反应、促进内膜增生、增加PCI术后ISR和远期心脏事件的发生率[3，10]。

PCI术后机体会存在一定的炎症反应，临床还会使用一些抗凝及降脂药物，这些药物对于血清ox-LDL和CRP水平均存在一定的影响，但术后第7天这两项指标已趋于稳定[11]。因此本研究选择术后第7天的结果进行研究。结果显示ISR组PCI术后血浆ox-LDL水平明显升高(P<0.05)，而非ISR组ox-LDL术前和术后水平均无明显改变(P>0.05)；Logistic回归分析表明ox-LDL是ISR的独立危险因素。这与NARUKO等[12]的研究结果相似。本研究还发现ISR组不仅术前的ox-LDL、CRP水平高于非ISR组，而且ISR组术后的ox-LDL、CRP也都较术前明显增高，这与日本NARUKO等[12]的报道相似。产生这种现象的原因目前还不完全清楚。有研究认为冠心病患者自身存在一定的炎症和应激状态，这种炎症和应激状态可导致患者的包括ox-LDL、CRP在内的多种血清因子水平高于正常人[13]。而术后发生ISR的患者可能存在某些因素，其炎症和应激状态较一般的冠心病患者更严重，导致患者术前和术后的ox-LDL、CRP均较高。至于具体是什么因素还需要进一步研究确认。

目前认为冠心病PCI术后高血清ox-LDL水平导致ISR的机制为ox-LDL与其抗体[包括人免疫球蛋白(immunoglobulin, Ig)G、IgM两种型别]结合后形成免疫复合物，分别通过两条途径形成ISR：(1)免疫性炎症作用直接损伤血管壁；(2)IgG Fc片段受体介导的途径，促进巨噬细胞摄取ox-LDL，使巨噬细胞向泡沫细胞转化，分泌相关的因子促进血管壁平滑肌细胞增殖，形成血管壁粥样硬化，进而形成ISR[14]。在CRP变化方面，本研究也发现术前CRP水平为ISR的独立危险因素。提示ISR患者体内存在较强的氧化应激和血管炎症反应状态。CRP是非特异性炎症反应的急性期产物，被认为是诊断心血管炎症，如急性冠状动脉综合征的重要指标。血清CRP的改变与冠状动脉壁的动脉硬化和损伤的发展密切相关，其原因[15-16]可能包括：(1)支架置入后引起血管壁的斑块损伤，导致血管壁的促炎因子暴露，这些因子可以直接导致血清CRP水平增高；(2)植入的支架自身也可作为刺激因子促进单个核细胞释放组织因子，这些因子的释放增加使全身炎性反应增强，从而导致CRP水平升高；(3)支架置入后，一些炎性因子升高，如血栓素A2、ox-LDL等，这些因子直接或间接促进CRP表达升高，促使支架置入后ISR的发生。

同时本研究还发现术前及术后ox-LDL与CRP均存在明显的相关性，提示两者可能互为促进作用，共同促进ISR的发生。因此对于术后ox-LDL水平明显升高以及术前高CRP水平的患者，应给予积极的预防措施，降低ISR的发生。PCI术后常规给予患者服用抗血小板聚集的抗凝药物，如氯吡格雷等。此类药物有预防ISR的作用，但因其临床效果存在个体差异，因此此类药物与ISR是否存在关联需进一步研究。此外，本研究未发现PCI术前、术后ox-LDL、CRP的变化与冠状动脉病变程度相关，这与TSIMIKAS等[14]的报道相似，提示冠状动脉病变程度并不明显影响这两项指标的变化。

综上所述，当冠心病患者PCI术后血清ox-LDL和CRP水平较术前明显升高时提示容易发生ISR，而且ox-LDL和CRP对预测PCI术后ISR的发生有一定的价值。但由于本研究纳入的病例数较少，有关二者的更可靠的预测作用还需要大样本的临床随机对照研究来证实。

参考文献

[1]SIMON DI. Inflammation and vascular injury: basic discovery to drug development[J]. Circ J, 2012, 76(8)：1811-1818.

[2]NARUKO T， UEDA M, EHARA S，et al. Persistent high levels of plasma oxidized low-density lipoprotein after acute myocardial infarction predict stent restenosis[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26(4)： 877-883.

[3]LAN Z, LYU Y, XIAO J, et al. Novel biodegradable drug-eluting stent composed of poly-L-lactic acid and amorphous calcium phosphate nanoparticles demonstrates improved structural and functional performance for coronary artery disease[J]. J Biomed Nanotechnol, 2014, 10(7)：1194-1204.

[4]KASTRATI A，MEHILLI J，VON BECKERATH N，et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial[J]. JAMA，2005，293(2)：165-171.

[6]陈帅，贺能树. 血管支架内再狭窄的研究进展[J]. 国际医学放射学杂志，2011，34(4)： 349-352.

[7]MULLER O，NTALIANIS A，WIJNS W，et al. Association of biomarkers of lipid modification with functional and morphological indices of coronary stenosis severity in stable coronary artery disease[J]. J Cardiovasc Transl Res，2013，6(4)：536-544.

[8]葛庆峰，闫杰，白华. 血清氧化型低密度脂蛋白自身抗体水平与冠状动脉病变程度的关系[J]. 陕西医学杂志，2005，34(8)： 944-946.

[9]KARACA I，AYDIN K，YAVUZKIR M，et al. Predictive value of C-reactive protein in patients with unstable angina pectoris undergoing coronary artery stent implantation[J]. J Int Med Res，2005，33(4)：389-396.

[10]马燚，闫华，姜玉凤. C-反应蛋白与冠状动脉支架置入术后再狭窄的关系[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2005，8(8)： 868-869.

[11]LI B，ZHANG LH，YANG XG，et al. Postprocedural serum sLOX-1 levels are associated with coronary in-stent restenosis in patients with stable coronary artery disease[J]. Coron Artery Dis，2011，22(4)：259-263.

[12]NARUKO T，UEDA M，EHARA S，et al. Persistent high levels of plasma oxidized low-density lipoprotein after acute myocardial infarction predict stent restenosis[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26(4)：877-883.

[13]CHAABANE C, OTSUKA F, VIRMANI R, et al. Biological responses in stented arteries[J]. Cardiovasc Res, 2013, 99(2)：353-363.

[14]TSIMIKAS S，LAU HK，HAN KR，et al. Percutaneous coronary intervention results in acute increases in oxidized phospholipids and lipoprotein(a)： short-term and long-term immunologic responses to oxidized low-density lipoprotein[J]. Circulation，2004，109(25)：3164-3170.

[15]YAO EH，FUKUDA N，UENO T，et al. Novel gene silencer pyrrole-imidazole polyamide targeting lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1 attenuates restenosis of the artery after injury[J]. Hypertension，2008，52(1)：86-92.

[16]ROGHANI F, MEHRABI KOUSHKI A, NEZARAT N, et al. The correlation between early complications of percutaneous coronary intervention and high sensitive C-reactive protein[J]. ARYA Atheroscler, 2013, 9(4)：263-267.

(本文编辑：龚晓霖)

参加《检验医学》“检验医学新技术”继续教育的回执(复印有效)

注：单位和家庭地址可任选其一填写(原则上按您的通信地址填写)；地址填写格式：×省×市×区(县) ×路×弄×号×室

收稿日期：(2014-08-28)

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)05-0484-05R446.1

文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.018

作者简介：何文军，男，1972年生，学士，主任技师，主要从事临床免疫学检验工作。

基金项目：广西医药卫生科学研究基金资助项目(Z2012636)