杭州市老年病院ICU 2011～2013年革兰阴性菌耐药性变迁分析

江　琴，　刘东欣

(杭州市老年病医院检验科，浙江 杭州 310022)

杭州市老年病院ICU 2011～2013年革兰阴性菌耐药性变迁分析

江琴，刘东欣

(杭州市老年病医院检验科，浙江 杭州 310022)

摘要：目的了解重症加强护理病房(ICU)患者感染的病原菌分布情况和药物耐受性，为临床合理用药提供指导。方法对2011～2013年ICU送检标本中分离出的5 966株细菌进行统计，分析其分布情况及耐药性。结果5 966株细菌中革兰阳性(G+)菌1 256株、革兰阴性(G-)菌4 710株。G-从2011年～2013年呈逐年增长的趋势，其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、液化沙雷菌发现率较高。鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的敏感性不高，其中对头孢类药物表现最为敏感，仅有头孢哌酮/舒巴坦敏感性超过50%，亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌的抗菌效果较好，药物敏感性均超过50%，但整体呈现下降的趋势。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对第2代、第3代头孢类抗菌药物、β-内酰胺类药物，甚至是第4代头孢类药物的敏感性也基本不超过50%。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁对肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的敏感性均超过70%。液化沙雷菌对亚胺培南的敏感性达到100%，对复方酶抑制剂的敏感性均超过70%。结论G-菌是ICU感染的主要病原菌，应早期介入治疗，定期进行病原菌检测及药敏试验，为临床治疗提供准确方向。

关键词：革兰阴性菌； 耐药性； 变迁； 重症加强护理病房

严重感染及感染性休克是重症加强护理病房(intensive care unit, ICU)患者致死的主要原因。卫生部全国细菌耐药监测网Mohnarin 2009年度报告中明确指出：针对严重感染及感染性休克早期介入抗菌药物治疗是必要的，有利于降低患者的病死率。抗菌药物的广泛使用甚至滥用导致细菌耐药性问题日趋严重，新的耐药菌株的出现增加了临床抗感染的难度[1]。美国疾病控制和预防中心(US Centers for Disease Control and Prevention, CDC)2006年发布的一份报告显示导致耐药菌株出现的潜在因素包括缺乏诊断及让患者长时间、大剂量使用抗菌药物[2]。但是由于ICU患者病情重、住院时间长、机械通气率高、抗菌药物使用量大等原因导致其更易发生严重感染，所分离出的耐药菌株数量亦远高于普通病房。了解细菌在ICU中的分类、耐药性是预防及治疗医院感染值得关注的环节。因此，我们对ICU分离出的细菌分类及其耐药性进行了总结。

材料和方法

一、临床标本来源

2011年1月至2013年12月杭州市老年病医院ICU患者送检至检验科的各类标本，包括血液、痰液、伤口分泌物、尿液、引流液、脑脊液、胸水、腹水等。

二、细菌鉴定及药敏试验方法

严格按照《全国临床检验操作规程》进行细菌的培养和鉴定,根据送检标本类型以相应的培养基进行接种,35℃孵育,采用DL-96系统(珠海迪尔公司)鉴定。采用K-B纸片扩散法,按照美国临床实验室标准化协会的标准评价细菌对抗菌药物的耐药性[2]。氨苄西林、派拉西林、阿莫西林/克拉维酸、派拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、氨曲南、阿米卡星、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑药敏纸片均购自英国BCDEF公司，并在规定有效期内使用。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。独立样本均数间比较采用t检验，方差分析前使用Levene检验方差齐性。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、ICU细菌检出情况

3年期间杭州市老年病医院ICU共检出细菌5 966株，其中革兰阳性(G+)菌1 256株、革兰阴性(G-)菌4 710株。G-菌从2011年至2013年呈逐年增长的趋势。5 966株细菌中3 760株(79.83%)来自痰液标本；330株(7.00%)来自血液标本；290株(6.16%)来自脑脊液标本；270株(5.73%)来自尿液标本；余下的60株分别来自胆汁、胸腹水、伤口分泌物。细菌分布中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、液化沙雷菌发现率较高。不同年度的G-菌分布情况见表1、图1。

二、药敏试验情况

鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物的敏感性均不高，其中对头孢类抗菌药物表现最为敏感，仅头孢哌酮/舒巴坦敏感性超过50%。亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌的抗菌效果均较好，敏感性均超过50%，但整体呈现下降的趋势。亚胺培南对大肠埃希菌及液化沙雷菌均具有极高的敏感性。头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌的敏感性也较高。左氧氟沙星对液化沙雷菌的敏感性超过70%。见表2。

图1　2011～2013年G+及G-菌的分布趋势

[株(%)]

表2　2011～2013年G-菌的耐药率　(%)

续表2

注：-表示该种细菌未进行该种抗菌药物的药敏试验

讨论

本研究显示G-菌的检出率远远高于G+菌，且有逐年增长的趋势，这一结果与诸多文献报道[3-4]一致。说明G-菌是医院ICU感染的主要病原菌，重视G-菌的分布及耐药性的变化及变迁有利于控制医院的感染。本研究结果显示鲍曼不动杆菌已成为ICU感染病原菌中检出率最高的种类，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、液化沙雷菌紧随其后，非发酵G-菌检出率高于肠杆菌科。从非发酵G-菌结构可知其耐药机制异常复杂，与基因突变、细菌膜蛋白表达异常、灭活菌被抑制等有关。这一结果与彭晓燕等[5]的报道不一致，她们总结发现大肠埃希菌是诸多G-菌中检出率最高的，而鲍曼不动杆菌仅列第4位。造成差异的原因可能是本院属于老年医院，多数患者为老年人，ICU患者以重度肺部感染为主，而鲍曼不动杆菌是引起呼吸道感染的主要病菌，故本研究中其检出率最高。在检出率较高的5种细菌中有2种属于非发酵菌，即鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。此2种细菌存在天然的耐药性，导致抗菌药物选择局限，除头孢哌酮/舒巴坦敏感性略高于50%外，其它各类抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感性均较低。对于铜绿假单胞菌，也仅有亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、左氧氟沙星的抗菌效果较好，但整体敏感性呈现下降的趋势。本研究中铜绿假单胞菌对其它药物的敏感度低于2009年我国CHINET[6]的数据。本研究结果显示鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌对米诺环素敏感度极低，且2013年的细菌耐药情况较前2年更为严峻，给临床治疗带来了一定困难。虽然熊燕等[7]指出替加环素联合左氧氟沙星或者亚胺培南对泛耐药菌具有理想的灭杀效应，但目前尚无充分的临床数据加以证实。所以临床治疗鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌仍必须参照药敏试验结果。

本研究显示肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对第2代、第3代头孢类抗菌药物、β-内酰胺类药物、甚至是第4代头孢类抗菌药物的敏感性基本不超过50%，这对临床经验用药有一定影响。头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁对肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌的敏感性均超过70%。总体来说，上述药物对大肠埃希菌的敏感性高于肺炎克雷伯菌，这对经验性用药具有一定的指导意义。值得关注的是，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率均达到100%，但对美罗培南的敏感性却均从100%降至41.3%和67.7%。出现这一结果的主要原因是美罗培南的药物不良反应轻微，抗菌效果理想，故临床大量使用，导致了泛耐药菌株的增加。除了超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase, ESBLs)外，AmpC酶也是导致肠杆菌科细菌泛耐药的主要因素。虽然有部分文献，如熊燕等[7]认为碳青霉烯类药物及头孢吡肟对AmpC酶具有较强的灭活作用，但是在动物实验中头孢吡肟对AmpC酶的作用报道不一。熊燕等[7]的动物实验结果认为头孢吡肟在灭活AmpC酶方面远远不及碳青霉烯类药物，且近年来临床亦发现部分肠杆菌科菌株在产ESBLs的同时也产AmpC，导致头孢吡肟耐药菌治疗急剧增加。因此，临床选择头孢吡肟进行抗感染时应谨慎。

本研究结果还显示液化沙雷菌的检出率亦不容忽视。虽然多数文献均未对此种细菌进行描述，但本研究得出该种细菌的检出率达5.74%。当患者抵抗力下降时液化沙雷菌可导致肺部感染、腹泻及败血症[7-9]。药敏试验结果显示液化沙雷菌对亚胺培南的敏感率达到100%，其对第3代头孢类抗菌药物、氨曲南、左氧氟沙星的敏感性基本为60%左右，其对复方酶抑制剂的敏感率均超过70%，与多数文献报道[8-12]相符。本研究还发现，对于同种抗菌药物，液化沙雷菌的敏感性均高于其他4种细菌，但其敏感性亦呈下降趋势。另外第3代头孢菌类抗菌药物的广泛使用可能是液化沙雷菌产生耐药性的另一个重要原因。

综上所述，ICU检出的G-菌的耐药情况不容忽视，只有在使用限制级别的抗菌药物时才具有较为理想的药物敏感性。总体来说，各类抗菌药物的敏感率性是逐年下降的趋势。临床上应避免单一、长期、大量使用抗菌药物，尽早对耐药菌进行分离和药敏检测，合理地把握抗菌药物的用药指征、种类及剂量，严格管理抗菌药物的使用，规范广谱抗菌药物的使用量，杜绝滥用。但药物控制方面的措施并不能根本预防甚至逆转耐药菌的现状，必须在严密关注耐药菌变迁的同时实行多种措施综合干预，采用多项非抗菌药物方法，如人工气道/机械通气方面、隔离方面及消化道控制方面的策略等，从多种渠道进行感染控制。

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(本文编辑：范基农)

收稿日期：(2014-10-29)

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)05-0525-04R446.5

文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.05.027

作者简介：江琴，女，1976年生，学士，主管技师，主要从事做微生物检验工作。