温胆汤的临床应用管见

徐国正（河南省淮滨县中医院，河南 信阳 464400）



温胆汤的临床应用管见

徐国正
（河南省淮滨县中医院，河南 信阳 464400）

【摘要】目的 为了进一步发掘整理温胆汤功用，拓展温胆汤的临床应用范围。方法 通过观察和探讨温胆汤在不寐、胃痛和月经先后不定期等病症治疗中的应用，结合临床实践，对温胆汤的应用进行了整理。结果 认为温胆汤药性平和，不寒不燥，既可理气化痰以和胃治疗胃痛，又可治疗痰热内扰之不寐，还可以治疗肝郁或肝胆火旺的月经先后不定期。结论 温胆汤有很广阔的应用前景，无论内科、妇科、内分泌科、神经内科，通过随证加减，均可辩证应用，疗效可靠。

【关键词】温胆汤；不寐；胃痛；月经先后不定期

温胆汤见于《三因极一病症方论》，由《备急千金要方》中温胆汤衍化而来（《备急千金要方》中温胆汤无茯苓、大枣）。笔者在多年的临床实践中经常运用温胆汤加减治疗痰湿、郁滞等病症，而且常常获得满意的疗效。今简述温胆汤在不寐、胃痛、月经先后不定期三病症中的应用，以启发温胆汤在其他病症方面的应用，起到抛砖引玉的作用。文中观点是本人在临床实践中的管见，仅供同道们参考，不妥之处敬请批评指正。

1 温胆汤简介

温胆汤的组成为：半夏6 g，枳实6 g，竹茹6 g，陈皮9 g，茯苓5 g，甘草3 g，生姜5片，大枣1枚。1天1付，水煎服。

功用：理气化痰，和胃利胆。

主治：胆郁痰扰症。如胆胃不和之呕恶呃逆；痰热内扰之虚烦不眠、惊悸不宁；痰火扰心之癫痫、多梦；痰湿蒙蔽清阳之头晕目眩等。

方解：本方证因素体胆气不足，加之情志不畅，胆失疏泄，气郁生痰内扰神明表现诸证；或内扰脾胃导致胆胃不和。胆府为清宁之府，若为邪气所扰，失其宁谧则见惊悸不安、失眠多梦、烦躁不安；胆胃不和则见呕吐呃逆；痰湿蒙蔽清窍则可发生头晕目眩等。治宜理气化痰，和胃利胆。方中半夏辛、温，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功；竹茹甘、微寒，归肺、胃经，有清热化痰、除烦止呕之功；陈皮辛、苦、温，归脾肺经，有理气健脾、燥湿化痰之功；枳实苦、辛、酸、温，归脾、胃、大肠经，有破气除痞、化痰消积之功；茯苓甘、淡、平，归心、脾、肾经，有利水渗湿、健脾安神之功；生姜辛、温，归肺、脾、胃经，有解表散寒，温中止呕，温肺止咳之功，且生姜可以解半夏的毒性；大枣甘、温，归脾、胃、心经，有补中益气、养血安神之功；甘草调和诸药。综观全方药性平和，不寒不燥，可以达到理气化痰以和胃，使胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则胆无邪扰，诸证自除。其方名温胆汤之“温”为“温和”之意，并非“温热”之意。

2 治疗痰热内扰的不寐

不寐又叫失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。指长期的睡眠时间不足或睡眠深度不够，轻则难以入睡或睡中易醒，似睡似醒，时睡时醒；重者彻夜不眠。可以单独出现，也可与眩晕、惊悸、健忘同时出现。是临床常见病症，严重影响人们的生活、学习、工作和健康。其发病之广泛、疗效之不稳，多年来一直困扰着广大患者和医务工作者。

中医认为，人的睡眠由“心神”主宰，营卫气血阴阳的正常运行是保证心神调节睡眠的物质基础。而饮食、情志、年龄、禀赋等均可影响营卫气血阴阳的正常运行，从而影响睡眠。

不寐的病因虽多，但是病理变化不外阳盛阴衰，阴阳失交。辩证不外邪气侵入之实证和正气不足之虚证。虚证有气血亏虚不能养心，治疗应当补气养血；阴虚火旺心神不宁，治疗应当滋阴降火、安神定志。实证常见肝郁化火，应当疏肝泻热；痰热内扰，治疗应当清热化痰。

温胆汤治疗不寐主要是用于痰热内扰的不寐。症见睡眠不实、心烦不宁，或多梦易醒、似睡似醒，或胸脘痞闷、嗳气反酸头晕目眩、口苦痰多，舌红苔黄腻，脉滑数。

加减应用：若热象较重，心烦口苦明显者加黄连、栀子；若兼食滞、脘腹胀闷、嗳气反酸者加神曲、山楂、莱菔子；若兼胸闷胁胀，加制香附、柴胡；入睡困难，面红目赤者，加夏枯草、龙胆草、决明子；大便干者加柏子仁，全瓜楼；若兼阴虚，加麦冬、浮小麦等。

验案介绍：患者，女，53岁，2012年3月9日初诊。诉近2年时常出现失眠。大多数时间每晚睡眠少于2 h，有时连续数日整夜无眠。曾经多方治疗，遍用中西药物效果欠佳，今来诊治。诊见：患者面色无华，精神倦怠，神识恍惚。诉平时每晚不易入睡，即使入睡亦少于2 h，且易惊醒。最近3 d几乎无眠。兼见胸闷不畅、目眩头昏、头重、恶心欲吐、心烦、口干苦、大便干结、纳食不香，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诉平素嗜食辛辣肥甘。西医诊断：神经衰弱症；中医诊断：不寐，证属痰热内扰、心神不宁。治宜化痰清热和中安神。处方：茯苓20 g，姜半夏10 g，生甘草6 g，枳实12 g，竹茹15 g，陈皮10 g，黄连10 g，山栀12 g，茯神10 g，柏子仁20 g，青皮12 g，神曲10 g，生姜5片，大枣3枚，水煎服，连服7剂。3月18日二诊，诸症减轻，口已不干苦、心烦及恶心欲吐也消失，大便如常，每晚睡眠已经达到5 h，但仍不实不香，时觉头昏乏力、饮食无味。于原方去黄连，神曲；加夏枯草20 g，炒麦芽15 g，党参12 g，炒白术10 g服14剂，痊愈。随访1年无复发。

本例患者为痰热内蕴，上扰于心神所致。患者平素嗜食辛辣肥甘，日久积湿生痰生热，痰热上扰心神致每晚睡眠不足，且易惊醒，心烦不宁；因痰湿壅遏于中，故而胸闷；痰湿上扰头目，清阳被蒙，故头昏目眩、头重；痰热停滞于脾胃，则气机不畅，胃失和降，故恶心欲吐、口干口苦；舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜化痰清热和中安神，以温胆汤加味。方中以黄连、山栀清热泻火除烦，半夏降逆和胃、燥湿化痰，竹茹清热化痰、止呕除烦为君药；以茯苓、茯神健脾渗湿以绝生痰之源、且宁心安神，枳实行气消痰，青皮、陈皮理气燥湿为臣药；佐以神曲消食和胃，柏子仁安神、且润肠通便；生姜、大枣、生甘草健脾和胃，为使药，以调和诸药。经服用以上诸药1周，患者宿痰内热已消，诸症减轻，睡眠增加。后于原方中去黄连、神曲，乃考虑黄连性味苦寒，恐服用日久，有伤脾胃，加用夏枯草降泻肝火；炒麦芽化食消积；党参、白术健脾益胃。再服用调整后的方药14剂，患者痊愈。

3 治疗湿热中阻的胃痛

胃痛又称胃脘痛，是以上腹部疼痛为主要表现的病证。本病可表现于现代西医的急慢性胃炎、胃溃疡、急慢性胰腺炎、消化不良等疾病过程中。

胃痛病因主要由于外邪犯胃、饮食伤胃、情志抑郁、脾胃虚弱等，导致胃气郁滞、胃失和降，不通则痛。

胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，不宜郁滞。上述病因如外邪侵犯、饮食不洁不节等，均可导致胃气阻滞、胃失和降而发生胃痛，即不通则痛；同时，胃在五行属土，如果胃土虚弱，或肝木强盛，极易乘克胃土，如在忧思恼怒、肝气横逆时，常常克脾犯胃，导致气机阻滞，使胃失和降发为疼痛；脾胃同属中焦，互为表里，故发生疾病时脾病多涉及胃，胃病也多涉及脾；禀赋不足，脾脏虚弱，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度均能够引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞发为胃痛；脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，可以导致虚寒胃痛；若脾润不及，胃失濡养，则可以导致阴虚胃痛等等。

本人经常应用温胆汤加味治疗肝胆火旺，兼夹脾虚湿盛的胃痛。效果颇佳。

临床应用时常常根据具体情况，辩证用药，灵活加减。如湿偏重者加藿香、苍术芳香化湿醒脾；饮食无味兼食积者加炒麦芽、建曲以消食化积；气滞较重者加加厚朴、枳壳行气导滞；大便不通者加大黄、芒硝通下；热邪偏重者加栀子、龙胆草清热燥湿等。

验案介绍：患者，男，41岁，2012年7月21日初诊。患者以上腹部胀痛、纳差4 d为主诉来诊。自诉4 d前因饮酒过量引起，今见上腹胀痛，纳差，有时恶心欲吐、呃逆泛酸，口干口苦，大便干结；舌质红、苔白腻、脉数。上消化道钡餐提示：急性单纯性胃炎。西医诊断：急性胃炎。中医诊断：胃痛，证属肝（胆）胃不和、痰热内扰。治以和胃健脾、清肝利胆、理气化痰、降逆止呕法。用药以温胆汤加减：茯苓12 g，制半夏10 g，生甘草6 g，麸炒枳实8 g，竹茹20 g，陈皮15 g，黄连8 g，花粉15 g，白术10 g，熟大黄8 g，生姜6 g，大枣6 g。2付，1天1付水煎分2次温服。7月24日来诊述，服2剂，已无恶心呕吐、反酸、口干等症；气短、呃逆、大便干结亦明显好转，纳食增加。于前方去大黄、黄连；加全瓜楼15 g，茵陈20 g，炒麦芽15 g。再服5剂，诸症消失。上消化道钡餐提示：急性单纯性胃炎痊愈。

该患者因饮食不节，滋生痰热，痰热内扰。痰热内阻，导致气机不利，胃气不和，不通则痛，故患者上腹胀痛、纳差；肝（胆）胃郁热，胃气上逆，则恶心欲吐，呃逆泛酸；气滞肠道，传导失常，故大便干结；舌质红、苔白腻、脉数。治以和胃健脾、清肝利胆、理气化痰、降逆止呕之法。以温胆汤加减。方中以半夏降逆和胃、燥湿化痰为君药；以竹茹清热化痰、降逆止呕，枳实行气消痰，黄连、花粉清热泻火滋阴，共为臣药；佐以陈皮、白术理气燥湿健脾，茯苓健脾渗湿，并以熟大黄清热缓泻干结之大便；以生姜、大枣、生甘草益脾和胃而协调诸药为使。使肝（胆）胃之痰热得以清泻，诸症豁然减轻；后考虑大黄、黄连为苦寒之品，久用恐有损脾阳，遂去之；改加用全瓜楼、炒麦芽、茵陈调养，使患者病情得以痊愈。

4 治疗月经先后不定期

月经先后不定期是指月经周期提前或延后7 d以上，连续3个周期以上者。本病以月经紊乱为特征，可以连续两三个周期提前又出现一次延后，或两三个周期错后又出现一次提前，或提前错后错杂不定。本病多发生于40～50岁的患者，若伴有月经量增大者往往可以发展为崩漏。

本病的发病机制主要是肝肾功能失调，冲任功能紊乱，血海溢蓄功能失常所致。肝藏血，主疏泄，肝气条达，疏泄正常，则血海按时满盈，月经周期正常。若情志抑郁、或愤怒伤肝、或肝胆火旺导致肝气逆乱，疏泄失司，气血失调，发为月经先后无定期。肾为先天之本，主封藏。若肾气亏虚，藏泄失司，冲任失调，也可发为月经先后不定期。

温胆汤加减可以治疗肝郁或肝胆火旺的月经先后不定期症。

加减应用：月经量大者加茜草、地榆；月经量少者加制首乌、鸡血藤；伴阴虚潮热者加白茅根、地骨皮；伴胁肋胀痛者加青皮、制香附；月经色暗紫者加牡丹皮、赤芍；有血块者加皂角刺、土鳖虫等。

验案介绍：患者，女，43岁。2012年1月16日来诊。主诉月经先后不定期一年余。患者平素性格内向，爱生闷气，工作压力较大。月经周期提前或延后7 d以上，有时连续两三个周期提前又出现一次延后，有时两三个周期错后又出现一次提前，有时提前与错后错杂不定。大多数时候色暗，量少，有时有血块。上次月经2011年12月26日，昨天月经又来，仍然量少，色暗；睡眠不实多梦；口干咽燥，饮食无味。诊断：月经先后不定期。辩证：肝胆郁滞型。用温胆汤加减。考虑目前正值经期，首诊用药如下：茯苓10 g，姜半夏10 g，生甘草6 g，枳实12 g，陈皮10 g，茯神10 g，柏子仁20 g，炒麦芽10 g，牡丹皮10，赤芍10，皂角刺10 g，土鳖虫10 g。4付，1天1付，水煎分2次温服。2012年1月22日来诊述，用上药后无不适。用药后月经色转正常，且口干咽燥消失，食欲增加，月经于1月20日干净（带经5 d）。但是仍多梦，时有心烦。用药：茯苓10 g，姜半夏10 g，生甘草6 g，枳实12 g，竹茹15 g，陈皮10 g，黄连10 g，山栀12 g，茯神10 g，柏子仁20 g，青皮12 g，灯芯草5 g，淡竹叶15 g，生姜5片，大枣3枚，水煎服，连服21剂。于2月14日月经按时到来。颜色正常，量可，无块。随访1年均准时无误。

温胆汤在妇科月经不调方面应用较普遍。要在准确辩证，灵活加减，合理用药。

中图分类号：R289

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）11-0201-02