臀筋膜室综合征误诊误治1例的分析与对策



臀筋膜室综合征误诊误治1例的分析与对策

崔玉发1邓万江2

(1.黔西南民族职业技术学院,贵州兴义5624002.贵州省兴仁县百德镇中心卫生院)

一般资料

患者,男，28岁。因左臀部跌伤肿痛1月入院。伤后左臀部疼痛，仍能继续正常上班，1周后左臀部疼痛、肿胀加重，就诊于某镇卫生院，予消肿止痛药水外用和口服抗生素1周，上述症状继续加重并伴有高热。曾在某医院行左臀部两次切开引流，病情未见好转而转入我院。入院检查：消瘦，体温38.4℃，左臀部见两条弧形切口，长约7 cm和11 cm,其内可见熟肉样肌组织，恶臭、无脓液。伤后第32 d，将坏死的臀大肌、中、小肌全部切除。静滴碱性药物和抗生素。术后第2 d患者觉心悸、呼吸困难、尿少；检查肺部充满湿啰音，血气分析中度低氧血症。给予输氧，应用强心、利尿剂无效。术后第4 d上述症状加重，继而呼吸心跳停止抢救无效死亡。

误诊误治分析和对策

1.对臀筋膜室解剖结构认识不够。臀部损伤，存在发生臀筋膜室综合征的风险，应掌握臀部解剖层次。

(1)臀筋膜：上部与髂嵴骨膜愈着，在臀大肌上缘分两层包绕臀大肌，并向臀大肌肌束间发出许多纤维小分隔肌束。内侧部愈着于骶骨背面骨膜，外侧移行为阔筋膜，并参与组成髂胫束。臀筋膜室壁坚韧而缺乏弹性。

(2)臀肌浅层为臀大肌和阔筋膜张肌。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆。在臀大肌和坐骨结节间有臀大肌坐骨囊，臀大肌外下方的腱膜与转子间还有臀大肌转子囊。后者位于大腿上部前外侧，起自髂前上棘，肌腹在阔筋膜两层间向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁。

(3)臀肌中层自上而下为臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。①臀中肌：起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大转子，前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。②梨状肌：起自盆内骶骨前面，骶前孔的外侧，纤维向外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子。③上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌：闭孔内肌起自闭孔膜内面及其周围骨面，肌束向后集中成为肌腱，由坐骨小孔出骨盆转折向外，止于转子窝。此肌腱上为上孖肌，下方为下孖肌，与闭孔内肌一起止于转子窝。闭孔内肌腱绕坐骨小切迹处，有一恒定的闭孔内肌腱下囊。④股方肌：起自坐骨结节，向外止于转子间嵴。

(4)臀肌深层为臀小肌和闭孔外肌。前者位于臀中肌的深面，起自髂骨翼外面，肌束呈扇形向下集中形成短腱，止于股骨大转子。其作用使髋关节外展、旋内和旋外。后者在股方肌深面，起自闭孔膜外面及其周围骨面，经股骨颈的后方，止于转子窝。

(5)在臀肌之间，由于血管神经的穿行或疏松组织的填充，形成间隙。这些间隙形成感染蔓延的通道。其中，臀大肌深面的间隙较广泛，可沿梨状肌上、下孔通盆腔，借坐骨小孔通坐骨肛门窝，沿坐骨神经到达大腿后面。梨状肌与坐骨大孔的上、下缘之间各有一间隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。各自有重要的血管和神经穿过。①穿过梨状肌上孔的结构，经外侧向内侧依次为臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。臀上神经分上、下两支支配臀中、小肌和阔筋膜张肌后部；臀上动脉亦分浅、深两支，浅支主要营养臀大肌，深支营养臀中、小肌及髋关节，静脉与动脉伴行。②穿行梨状肌下孔的结构，自外侧向内侧依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动、静脉，阴部内动、静脉和阴部神经。臀下动、静脉主要供应臀大肌，并与臀上血管吻合、还发分支供应髋关节。阴部内动、静脉自梨状肌下孔穿出后，即越过骶棘韧带经坐骨小孔穿入坐骨肛门窝，供应会阴部结构。股后皮神经伴随坐骨神经下行至股后部皮肤，并发出分支至臀下部皮肤。阴部神经伴阴部内动、静脉进入坐骨肛门窝，分布于会阴部。③坐骨小孔及其穿行结构由骶棘韧带、坐骨小切迹、骶结节韧带围成，其间通过的结构由外侧向内侧依次为阴部内动、静脉和阴部神经。这些结构由坐骨小孔进入坐骨肛门窝，分布于会阴部的结构。

2.对臀肌筋膜室综合征的病因、发病机制、病理变化认识不足。对该病的诊断、治疗模糊不清，对其严重后果，未引起高度重视。故早期诊断未考虑臀筋膜室综合征，未能及时进行臀肌筋膜室充分切开减压。当病情发展呈坏死期又只作局部切开引流，直至伤后32 d行坏死肌肉切除，此时大片坏死组织的分解产物吸收引起肾、肺、心等脏器损害致衰竭死亡。认识该病应掌握以下几方面。

(1)发生的病因及发病机制。①臀部外伤、组织肿胀、局部压迫致使臀筋膜室容积骤减。②臀筋膜室内容物体积迅速增大，臀筋膜室内缺血缺氧组织肿胀，组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。臀部损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。臀筋膜室内血管损伤出血，形成血肿挤压其他组织。

(2)病理变化。当臀筋膜室内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经等缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处置将发生：①濒临缺血性肌挛缩：在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。②缺血性肌挛缩：缺血持续导致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，仍将发生瘢痕挛缩及神经损坏。③坏疽：缺血不能纠正，大量肌肉发生坏死，释出大量K+、肌红蛋白。组织缺血缺氧进行的无氧酵解可产生大量酸性代谢产物。受累组织发生无菌性炎症，在炎症过程中产生大量毒性介质。当血循环改善以后，这些物质进入血循环，会引起全身的损害，如休克、心功能障碍、心律失常等，可危及生命。

(3)临床病理联系。①臀深部剧烈的灼痛，牵伸患处肌肉可诱发剧烈的疼痛。②感觉异常，如针刺感，是皮神经受累的表现。注意发现坐骨神经，臀上、下神经，阴部神经，股后皮神经损伤的体征。③臀部肿胀，为局部渗出、臀筋膜室张力升高所致。④患处皮肤苍白或发绀，但通常不会出现“无脉”的表现，因为引起臀筋膜室综合征的压力一般都低于动脉血压。⑤肌肉瘫痪往往发生于病程晚期。

(4)根据外伤史及临床表现，即可初步诊断。有条件者可行局部诊断性穿刺，可测组织内压，也可用超声诊断仪，CT、MRI或光电血管描记器，协助了解血循环情况。

(5)臀筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的有效方法。切不可等到出现明显症状和体征后才行切开减压术，从而导致不可逆的缺血性肌挛缩。切开的皮肤一般多因张力过大而不能缝合。可用凡士林纱布松松填塞，外用无菌敷料包好，待消肿后行延期缝合，或应用游离皮片移植闭合伤口。切不可勉强缝合皮肤，失去切开减压的作用。局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症。当然综合治疗也非常重要，早期适当应用甘露醇、利尿剂、地塞米松、七叶皂苷等药物对缓解病情很重要。

结论

不熟悉解剖结构，不清楚疾病特征，治疗不及时是误诊误治的根本原因，也是致死的主要原因。要提高治愈率，降低死亡率，早发现、早诊断、早治疗是关键。熟练掌握疾病相关知识是根本。

欢迎投稿欢迎订阅

本刊投稿信箱：zgmjlf@163.com

zgmjlf98@126.com

本刊联系电话：010-64405732(编辑部)

010-64405731(广告部)

编辑部地址：北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦1602室邮编：100029

(收稿日期2015-06-08)