医疗保险付费方式改革的方向定位

■ 赵 云

医疗保险付费方式改革的方向定位

■ 赵 云①

医疗保险 付费方式 医疗保险改革

国内医疗改革是体制机制改革，迫切需要既有强大力量又有正确指向的改革支点。医疗保险预付费方式既是医疗费用的控制机制，更是医疗体制改革的战略支点。通过从力量和指向的角度分析为何以预付费方式推动医疗体制改革，并从手段和目标角度分析如何以预付费方式推动医疗体制改革的问题，以此为付费方式改革和医疗体制改革提供理论参考。

Author’s address：School of Public Health and Management, Youjiang Medical University for Nationalities, No.98, Chengxiang Road, Youjiang District, Baise, 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

医疗保险付费方式的改革关系医疗体制改革的成败[1]。课题组以中发、国发、国办发为统计原则，以“中共中央”字头出台文件要求医疗保险付费方式改革共1次，以“国务院（办公厅）”出台文件要求医疗保险付费方式改革共7次，以“中共中央国务院”字头出台文件要求医疗保险付费方式改革共1次[2]。这足以表明国家对医疗保险付费方式改革的重视。

1 付费方式改革角色定位

国家9次提出医疗保险付费方式改革，说明医疗保险付费方式改革已经达成共识并受到国家高度重视。那么，为什么要进行医疗保险付费方式改革？一般解释是以医疗保险预付费方式控制医疗费用上涨。这种以“控费”解释医疗保险付费方式改革是非常狭隘的，不符合国家推动医疗保险付费方式改革的方向定位。实际上，如果控费是改革的惟一目标，那么医疗保险预付费方式不是最佳途径，因为这种控费途径的交易成本太高。控费交易成本最低且最终效果最好的途径是收支两条线制度，因为收支两条线制度切断了医方与收费的利益链条，从而可以有效抑制供方的诱导需求和过度医疗。那么，医疗保险付费方式改革的主要目标到底是什么呢？当然是“改革”，即以医疗保险预付费方式为支点撬动医疗体制改革。

以2009年3月17日国家出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6 号）为例，国家从4个角度提出医疗保险付费方式改革：第2条第2款“医疗保障体系”中提出：“完善医保定点医疗机构的医保支付方式，逐步试行和完善医保总额预付制。研究按照病种付费和按照人头付费的支付方式，不断深化医保和医疗联动改革，通过完善医保支付方式，建立对医疗机构的激励约束机制，促进医疗机构加强科学化、精细化管理，积极主动控制医疗费用，不断改善医疗服务，保障参保人员合理的医疗需求，提高患者满意度。”此点主要从“激励约束机制”角度提出医疗保险付费方式改革。第4条第9款“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出：“转变基层医疗卫生机构运行机制……探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益 ”，同时提出“建立规范的公立医院运行机制……采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”。此点主要从“医疗机构运行机制”和“公立医院补偿机制”角度提出医疗保险付费方式改革。第4条第11款“建立科学合理的医药价格形成机制”中提出“基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。”此点主要从“医药服务价格形成机制”角度提出医疗保险付费方式改革。第12款“建立严格有效的医药卫生监管体制 ”中提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管，促进规范发展。”此点主要从“医药卫生监督体制”角度提出医疗保险付费方式改革。

综上分析，医疗保险付费方式改革不仅是控制医疗费用的有效手段，也是改进医疗机构激励约束机制的有效手段，是完善医疗机构运行机制的有效手段，是重构公立医院补偿机制的有效手段，是理顺医药服务价格机制的有效手段，是改善医药卫生监督体制的有效手

段。可见，医疗保险付费方式改革是医药卫生体制改革的重要支点。

2 以预付费方式为支点推动医疗改革

2.1 为何以预付费方式为支点推动医疗改革

我国医疗改革不仅仅是管理制度的优化，也不仅仅是惠民措施的出台，更重要的是体制机制的深刻变革。医疗体制改革必然会招致传统意识形态的冲击和既得利益者的阻碍。从意识形态角度看，“医疗服务是一种特殊产品”“医疗卫生领域市场失灵”等观念和认识会严重制约医疗体制的改革力度和改革方向。从既得利益角度看，主管部门管制权力和公立医院的垄断权益会严重制约医疗体制的改革力度和改革方向。当前，医疗卫生领域的政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开一直在“分”但总是未“开”，中国医疗体制改革是一个“世界性难题”。十二届全国人大二次会议《政府工作报告》指出，要坚定不移地推进医改，用中国式方法破解医改这个世界性难题。那么，什么是中国式办法？这个中国式办法如何破解医改难题？有人认为应该是基本药物制度[3]，有人认为是医疗信息化[4]，有人认为是多元办医体制[5]。

改革支点必须具备两个条件，一是强大的力量，二是正确的指向。多元办医的办法具备正确的指向，但缺乏强大的力量。具体而言，多元办医可以构建竞争性医疗体制，这完全符合医改方向；但是多元办医撬动医改的力量来自民办医院的鲶鱼效应，难以撼动公立医院的垄断地位，所以多元办医难以成为医改支点。基本药物制度具备强大的力量，但缺乏正确的指向。具体而言，基本药物制度是一种国家政策，其零差率制度对医疗改革具有强大的推动力量；但基本药物制度极易将医疗体制引入行政化和垄断化轨道，所以基本药物制度不宜成为医改支点。医疗信息化既缺乏强大的力量，又缺乏正确的指向。具体而言，医疗信息化是一种中性的改革支点，从方向上看，其既不指向医疗体制的行政化改革，也不指向医疗体制的市场化改革；从力量上，其既缺乏市场机制的诱致性推动力量，又缺乏行政权力的强制性推动力量，所以医疗信息化无法成为医改支点。那么，有没有一种既有强大力量又有正确指向的医改支点呢？当然有。这个支点就是医疗保险预付费方式。要充分利用医疗保险付费方式改革释放出来的“红利”，这个红利不仅包括降低医疗费用红利，更包括推动医疗体制改革的红利。

2.2 如何以预付费方式为支点推动医疗改革

医疗保险预付费方式可以推动医疗服务体系的“去垄断化”和医疗服务体制的“去行政化”，从而构建“竞争性”的医疗服务体系和“法人化”的医疗服务体制，最终建成“有治理的市场化”医疗服务体制[6]。构建有治理的市场化医疗服务体制，我们称作医疗体制的“市场化”改革。这种市场化改革不是放任型市场化改革，而是治理型市场化改革。放任型市场化改革所构建的市场化医疗体制虽具有提升医疗效率的优势，但存在推高医疗费用的缺陷。治理型市场化改革所构建的市场化医疗体制既能提升医疗效率，又能控制医疗费用。因此，以医疗服务特殊性为由反对医疗体制市场化改革是偏颇的，我们需要反对的是放任型市场化改革，而不是治理型市场化改革。

那么，医疗保险预付费方式“以何”推动医疗体制的市场化改革呢？根本原因是医疗保险预付费方式本质上是一种医疗服务的政府购买机制，而不是一种医疗服务的政府举办体制。医疗服务的政府购买机制可以推动医疗服务体制的法人化改革和医疗服务体系的竞争化改革，最终建成法人化和竞争性的医疗服务体制机制。这种医疗体制机制完全符合《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）“四个分开”的基本要求，完全符合《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号）“多元办医”的基本要求，完全符合十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》“公立医院去行政化”的基本要求。而医疗服务的政府举办体制只能推动医疗服务体制的行政化改革和医疗服务体系的公立化改革，最终建成行政化和垄断性的医疗服务体制机制。这种体制机制不符合全面深化改革“市场决定资源配置”和“更好发挥政府作用”的原则和要求。

那么，医疗保险预付费方式“如何”推动医疗体制的市场化改革呢？根本途径是责权利的重新配置和道德风险的制度防范。医疗保险预付费方式是一种有效的控费机制，其控费的基本原理是将控费责任从医保机构转移到医疗机构。按照责权利均衡原理，医疗机构既然肩负控费责任，就必须具备资源配置的权力并享受结余分配的收益，否则医疗机构必然陷入既不能控费和不愿控费的困境。而医疗机构具备资源配置的权力并享受结余分配的收益，关键在于政府对医疗机构的“放权让利”：对医疗机构下放资源配置的权利和结余分配的权利。这种放权让利的过程，既是医疗机构法人化的过程，也是政府管理的去行政化过程。然而，政府对医疗机构的放权让利是一把双刃剑，既会推动医疗机构以权谋公，也会推动医疗机构以权谋私，所以政府在给医疗机构放权让利的同时必然为医疗机构营造防范以权谋私的治理机制。这里治理机制以医疗服务竞争机制为核心，以防范医疗机构道德风险为职能。

[1] 蔡江南.支付方式改革:关乎医改成败的系统工程[N].中国医药报,2011-12-09（007）.

[2] 赵云.医疗保险付费方式改革研究-以制度分析为视角[M].北京:科学出版社,2015:36-38.

[3] 李玲.基本药物制度动了谁的奶酪——关于基本药物制度的几个观点[J].中国卫生资源,2012,15(1):1-3.

[4] 成都市新津县卫生局.以信息化深化基层医改[N].成都日报,2014-07-30(004).

[5] 詹晓波,林素萍,刁鸿锦.鲶鱼效应的蜕变:民营医院的困境与对策[J].卫生经济研究,2014(2):13-15.

[6] 赵云.公立医院改革的支点和模式[J].中国医院,2013,17(11):36-39.

Strategy of medical insurance payment reform

/ ZHAO Yun// Chinese Hospitals. -2016,20(2):68-69

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Healthcare reform in China is a system and mechanism reform which needs a strong and correct breakthrough point. Medical insurance prospective payment system is both an expense control mechanism and a strategy point of healthcare reform. Why medical insurance payment reform is the strategy point is analyzed by stakeholders analysis and how to promote reform is analyzed in aspects of methods and goals to provide a theoretical reference for the payment method reform and medical system reform.

2015-10-11](责任编辑 王远美)

国家自然科学基金项目“基层医疗体制机制与医疗保险付费方式的适配性研究”（71463060）；教育部人文社会科学研究项目“公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配性研究”（13YJCZH271）；教育部人文社会科学研究项目“医疗保险配置医药卫生资源的机制研究”（14YJCZH175）

①右江民族医学院公共卫生与管理学院，533000 广西百色市右江区城乡路98号

赵云：右江民族医学院公共卫生与管理学院讲师，国家民委医学社会科学研究基地卫生事业管理研究所所长

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