基于全面质量管理理念的医技科室质量控制实践探索

■ 程 龙郝 敏唐锦辉

基于全面质量管理理念的医技科室质量控制实践探索

■ 程 龙①郝 敏①唐锦辉①

医技质量管理 医技科室 医技质量持续改进

随着医疗技术与装备的快速发展，医技科室质量管理在现代医院管理中的地位愈加显著。目前医技科室管理存在医疗资源配置结构性失衡、工作效率不高等问题。通过利用现代医院管理理念与质量改进工具，结合医院实际，总结不断优化和提升医技科室质量管理水平的实践方法，旨在发挥管理措施的协同作用，做好医技科室质量控制工作，确保医院整体质量稳步推进。

Author's address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030,Hubei Province, PRC

医学科技的不断发展进步，使得医技科室在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。如何将不断发展或引进的技术优势，转化为临床持续发展的动力，使患者能够真真切切感受的实效与便利，是管理部门一直思考的问题[1]。自同济医院推进信息化建设以来，一方面在不断加强相关理论学习的基础上，通过大数据监测与关联分析、患者满意度回访、广泛征求临床科室建议等等做法，运用六西格玛理论[2]主动发现问题，并坚持以问题为中心开展项目管理。另一方面在全面质量管理理论指导下，结合德国KTQ（医院透明管理制度与标准委员会）管理理念[3]，运用PDCA等医疗质量管理持续改进工具[4]，不断优化医技科室管理制度和工作流程，最大限度地满足检查患者及临床科室的技术辅助需求。在近年来工作实践中，探索建立了基于全面质量管理理念的医技科室管理体制，并借助信息技术，建立了专家能力及专科能力数据库，既实现了医技科室医疗质量与安全的持续改进，又增进了临床医技科室间的有效协作，同时培养了临床医技科室对诊疗技术精益求精的态度。

1 现状

医院近年来发展迅速，医疗、教学、科研屡创佳绩，领先华中[5]。2014年，医院门诊量达428万人次，住院手术量约7.1万台。快速增长的临床工作量对医技科室工作效率和报告质量提出了更高的要求。院内调研也指出医技科室工作质量与效率已逐渐成为业务发展瓶颈，存在检查至发放报告等待时间不断延长、患者对放射科等医技科室的投诉增加、预约和检查区域患者及家属有明显滞留、报告内容及结论不够清晰、与临床科室业务沟通不足等问题[6-9]。

2 存在问题

针对医技科室存在的问题，医务处深入临床医技科室组织了多次专题调研，并召集院质量管理委员会及医技科室、主要临床科室主任进行研讨，整理出如下具体问题。

2.1 检查高峰人流导诊不足致患者积压

据现场观察，以放射科为例，检查预约高峰时间段门诊患者上午多在10～12点，峰值为11点，下午多在15～17点，峰值为16点。住院患者上午多在9～12点，峰值为10点，下午多在16～17点，峰值为16点。但科室在一天之中的工作资源调配投入并不完全符合上述情况。其他医技科室也存在类似问题：专科层面缺乏准确了解业务量分布及变化趋势的手段，医疗资源投入不够精准，导致了高峰时段患者积压。

2.2 报告审阅签发及送达时间偏长

一方面医技科室对报告时限管理普遍不足，如病理科常规切片报告短则3天，长则超过7天。放射科CT报告在1～3天不等。在业务量不断增加的情况下，报告拖延情况也在逐渐严重；另一方面，住院病人检查结果报告需要人员到医技科室领取后送交至临床科室。领取及送达之间的时间差具有不确定性，给临床科室判断病情、安排治疗进度造成困扰。

2.3 医技科室报告内容及格式不能满足临床需求

例如报告配图模糊，描述内容不全，病理报告中诸如“子宫内膜增生性失调”等用语不符合临床认知。检查结论过于模糊，如病理结论“星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ”，但在临床中Ⅰ、Ⅱ级星形细胞瘤治疗方案差异很大。再如放射科结论“请结合临床考虑”“肺部广泛结节”，超声结论“肝脏多发占位”等。临床难以借鉴检查结论明确病因。

2.4 临床医技科室间工作交流不足

两者对彼此业务项目认知不足[9]，医技科室引进新技术、设备后，未能及时在临床科室中告知、临床医师需要了解某项特殊检查时，无从知晓本院是否有科室可以进行。一方面医技科室新技术、设备使用率不高，另一方面临床医师联系外部检查机构耗费精力和时间。

2.5 部分医技科室内部管理项目过于繁杂

在传统管理中，一个典型的医技科室通常有“科室质量管理本”“危急值管理本”“典型病例追踪本”“疑难病例讨论本”“死亡患者记录本”“医疗差错事故登记本”“交接班本”等7大本，加上各类表格，管理项目繁多。科室为了保证质量督查合格，往往需要安排一个人，主要精力投放在各类管理本、记录表的记录或者监督记录上。造成了资源浪费，且未达到质量改善的管理初衷。

3 管理实践探索

全面质量管理(TQM)[10]是现代化医疗质量管理常用方法之一。它通过专门的组织、制定质量计划以及在系统内开展连续医疗服务改善活动，使服务质量满足病人的期望。其基本思想强调质量第一、用户至上、一切以预防为主、用数据说话及按照PDCA循环办事。其特点为全面的质量管理、全过程的质量管理和全员参与的质量管理，采用多样管理方式，高层着眼全局，中间层则针对某个科室或环节，底层面对具体工作项目。在此基础上，医疗管理部门提出医疗质量全面管理理念，并基于这一理念逐步开始对医技科室质量控制效果实践。

3.1 完善制度设计，构建新管理体制，确保基础质量

3.1.1 协助科室理顺科内质控管理架构[11-12]。在科主任负责制基础上，加强医疗副主任职能，建立科主任领导下的科室质控医疗副主任责任制，各诊疗、技术组负责人在医疗副主任指导下，具体做好组内质控，同时制定《科室质控员制度》，增设兼职质控员，协助医疗副主任落实科内质控具体工作。

3.1.2 指导科室精简质控项目。管理部门在多方研读《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、JCI、KTQ等主流评审体系相关指标基础上，结合医院和科室实际，参照KPI理论，对科室质控本及项目进行了精简。编印《医技科室质量管理手册》，按月填报，强化疑难病例讨论及典型病例追踪记录本，增加临床科室满意度自主调查表，强调重实效的质控理念。

3.1.3 修订医技科室质控指标[13-16]。增加专科管理能力考核，同时兼顾专科差异，将整体指标分为公共指标及专科指标，提高考核结论科学性和可比性。调动专科质量管理积极性。

3.1.4 改变医技质量督查模式，促进科室间取长补短。在不断总结历史管理经验基础上，尝试运用人际关系管理理论，改变各医技科室人员心态，变被动接受督查为交流探讨。管理部门制定《医技科室质量督查管理办法》。自2013年起，将医技科室质量督查由原先抽取专家组成督查组现场督查形式变为受检医技科室医疗副主任参与，依据专业技术相似度分组，现场交叉互查，摒弃了传统的督查与被督查的上下级关系。这样既能有效了解科室的质量管理现状，又促进了医技科室间的沟通交流，形成学习氛围。

3.2 多措并举，环节突破，消解关键矛盾

3.2.1 改造预约流程，构建统一预约管理平台。一方面包括医师开单，患者预约时的禁忌事项、注意事项告知，减少因准备不当导致的无效预约；另一方面通过理顺检查检验项目间的时间冲突和匹配禁忌关系优化多个项目的预约秩序，减少无效等待时间，提高检查检验项目工作效率。

3.2.2 推进医技科室报告格式及内容标准化、精细化工作。医技科室报告既是病案的重要组成部分，也是临床诊疗的重要佐证，有些甚至是临床工作必须参考的金指标。针对现有医技科室的报告格式及内容，医疗管理部门多次召开临床和医技科室联席会议，针对医技专业领域的新进展、卫生行政部门的新要求，临床科室的新常态进行交流沟通。建立了《临床医技科室联系人制度》，鼓励医技科室与临床专科开展专项合作，在现有基础上推出针对临床专科的特色报告。该举措一方面提高了医技科室相应专业组的专业素质，利于人才培养；另一方面，专科特色的医技报告让临床医师获得更多本专科疾病的相关辅助检查信息的支撑，让诊疗更精准。

3.2.3 建立医技科室专家能力数据库。医院经过调研，基于历史诊疗信息及临床、医技科室推荐，建立起专家能力数据库，对专家库内专家擅长技能种类进行备案，对其实施技能的行为进行医院授权。数据库依据专家未来参与诊疗病例的质量与安全评价结果进行定期评估，去伪存真，确保数据信息的可靠性。授权结果在内网外网专家名片中进行展示，在内网中还可以提供基于技能关键词的模糊查找。让临床医师在需要时，能迅速找到可以辅助自己完成诊疗目标的技术人员，从而又好又快地解决临床诊疗难题，提高疑难、特殊患者的救治效率。

3.2.4 推进重点医技科室信息化进程。针对放射科设备分散、服务地点多，工作运营情况难以实时掌握的情况，医院对放射科业务系统进行了信息化升级改造[17]，建立了基于HIS系统、PACS系统的管理决策辅助系统。系统实现了主要检验检查项目信息的自主获取，工作量分时分段统计，各类设备平均预约报告时间统计，同时科室的检查图像及报告能第一时间传输到电子病历系统，使得临床医师可以在第一时间查看结果并查看全部图像，管理人员能随时查看放射诊疗项目的常态数据和偏移情况，及时调整医疗资源分配，达到资源配置最优。

4 实践成效

4.1 医技科室建立了较为科学的管理制度体系

在管理部门倡导下，医技科室依据新的管理要求，对本科室原有工作制度、管理办法进行了修订，汇编形成了《同济医院医疗管理制度及工作岗位职责汇编》(医技部分)，医疗质量持续改进观念为医技科室工作人员普遍接受。2014年，医院将品管圈活动由护理工作人员推广到临床工作中，迄今主动参与“品管圈”质量与安全改进活动的医技科室已经突破75%。

4.2 医技科室与临床科室协作更加紧密

为更好配合临床专科需求，医技科室普遍实行了专业分组，在亚专科组领域与临床广泛合作。近3年来出现了诸如放射科与心血管内科、心脏大血管外科合作组建的心血管介入团队，放射科与神经内科组建的脑血管介入团队，麻醉科与消化内科组建的无痛内镜团队等优秀跨学科协作团队，不断丰富着临床医技科室业务内容。

4.3 医技科室医疗安全情况改善

依据医院不良事件监测平台报告，涉及医技科室的医疗不良事件明显减少，特别是关于等待时间过长、报告不及时等投诉明显减少。当前，医院已经逐步实现了检验报告、放射影像图像和报告的自助打印。患者可以依据各项检查报告平均等待时间后，随时打印获取。

4.4 预约-报告时间等关键指标持续好转

在医院工作量持续增加、医技科室资源有限的情况下，通过连续监测表明，放射科从预约到取报告时间DR(CR)片平诊稳定在2小时以内，急诊在1小时以内。CT平诊普通片稳定在24小时以内，含三维重建在30小时以内，CT急诊普通片在2小时以内，含三维重建在4小时以内，磁共振平诊普通片在24小时以内，含功能成像在30小时以内；检验科急诊临检常规项目稳定在30分钟以内，平诊临检常规项目稳定在2小时以内。病理科常规病理报告稳定在72小时内，细胞病理诊断报告稳定在24小时以内，快速病理诊断稳定在30分钟以内。医院平均住院日得益于医技科室更稳定、快捷的报告时限控制，近年来稳步下降，整体下降近1.5天。

[1] 吴庆华,杨人懿,孙娜.更新观念加强医技科室管理[J].西南军医[J],2006,8(6):104-105.

[2] 王荣.六西格玛管理方法及实施研究[D].沈阳, 吉林大学，2005.

[3] 王留明,曾正航,廖家智.德国KTQ质量认证体系对我国医院管理的启示[J].医学与社会,2012,25(7)：72-74.

[4] 王吉善,陈晓红,梁铭会.从经验管理走向科学管理[J].中国卫生质量管理, 2015,22(3)：2-3.

[5] 复旦大学医院管理研究所.2014年度最佳医院排行榜 (综合)[EB/OL].[2015-11-15].http://www.fudanmed.com/institute/ news2014-2.aspx.

[6] 吴渊文,曾诚,陈惠娟,等.浅谈医技科室在构建和谐医患关系中的作用[J].江苏卫生事业管理,2011(6)：198-199.

[7] 褚红.谈医技科室医患和谐关系建设[J].解放军医院管理杂志, 2011,18(11):1057-1058.

[8] 谭旭东.完善医技科室管理 构建和谐医患关系[J].现代医院,2008,8(1):105-106.

[9] 李常林,张艳,突破医技科室与临床科室间沟通瓶颈的思考[J].保健医学研究与实践,2009,6(3):73-74.

[10] James R，Evans WL.The Management And Control Of Quauty[M].焦叔斌译.第7版.北京: 中国人民大学出版社,2010.

[11] 李维东,赵伟.医技科室内部设计[J].中国医院建筑与装备,2011(9):20-22.

[12] 裴冬梅.对医技科室系统管理的探索与实践[J].中国医院管理, 2009,29(4):80.

[13] 祝恒嘹.医技科室质量控制指标应用的分析[J].中国卫生产业, 2015(8):80-82.

[14] 刘晓星.基于平衡计分卡的医院医技科室绩效评估体系的构建[J].中国管理信息化,2015(20):74.

[15] 曹艳,殷晓红.如何加强医技科室的质量管理[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):4-5.

[16] 王欣,沈芳妮,李小莹.医技科室质量监管指标应用的探讨[J].中国病案,2013,14(11):47-48.

[17] 王筝,袁慧书,曾祥柱,等.RIS数据统计在影像科室管理及优化流程中的研究[J].实验技术与管理, 2013(3):112-116.

唐锦辉：华中科技大学同济医学院附属同济医院医务处处长

E-mail：huake2009@163.com

Practice on quality control in medical laboratories based on total quality management

CHENG Long, HAO Min, TANG Jinhui//Chinese Hospitals.-2016,20(3):9-11

quality management in medical laboratories, medical laboratories, continuous quality improvement in medical laboratories 【Abstract】With the rapid development of medical technology and equipment, medical departments of quality management in modern hospital management even more remarkable.Problems in quality management of medical laboratories can be summarized as medical resources irrational allocation and low effi ciency.With the concept of modern hospital management and quality improvement tools, combined with the hospital situations, experiences of continuing improving quality in medical laboratories are summarized to full play the roles of quality management and assure total quality promotion.

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

2015-11-30](责任编辑 王远美)