艾滋病合并肺孢子菌肺炎14例临床分析

葛宏飞 林玲 翁贤福 吕冬青 林 健

艾滋病合并肺孢子菌肺炎14例临床分析

葛宏飞 林玲 翁贤福 吕冬青 林 健

艾滋病；卡氏肺孢子菌肺炎；临床特点；胸部影像学特点

肺孢子菌肺炎（pneumocystis cariniipneumonia，PCP）是艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常见的机会性感染，也是AIDS最主要的死亡原因[1]。AIDS合并PCP病情发展迅速，若不及时给予治疗，患者可在短期内死亡；如能早期诊断及合理治疗，大部分患者病情可得到控制。为提高对艾滋病合并PCP的诊治水平，现对14例艾滋病合并PCP病例的临床表现、实验室检查、影像学表现、病原学检测、治疗及转归进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2014年12月浙江省台州医院诊断艾滋病合并PCP14例，其中男13例，女1例，年龄23～76岁；已婚11例，未婚3例；传播途径：14例均经性途径传播；职业分布:农民10例（71.4%），个体经营者4例（28.6%）；合并细菌性肺炎

4例(28.6%)，口腔白色念珠菌感染3例（21.4%），结核性脑炎1例（7.1%），带状疱疹1例（7.1%）。所有病例ELISA初筛及浙江省疾控中心免疫印迹法确证试验抗HIV-1抗体阳性。

1.2 诊断标准 AIDS患者均经实验室检查确诊。肺孢子菌肺炎诊断依据《艾滋病诊疗指南》（中华医学会感染病学分会，2011年）[2]：（1）隐匿或亚急性起病，干咳，气短和活动后加重，可有发热，严重者发生呼吸窘迫；（2）肺部阳性体征少，或闻及少量散在干湿性罗音；（3）胸部X线可见双肺自肺门开始的弥漫性网状结节样间质病变，有时呈毛玻璃状阴影；（4）血气分析提示低氧血症。确诊依靠病原学检查，如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子虫的包囊或滋养体。

1.3 外周血CD4+T淋巴细胞检测 采用上海复星长征医学科学有限公司提供的试剂和仪器，免疫斑点法进行检测。

2 结果

2.1 症状与体征 14例中咳嗽14例，以干咳为主，咳稀白痰5例（35.7%），咳黄痰2例（14.3%）；发热14例（100%），体温38.1～39.5℃，持续时间4天～2个月；呼吸困难13例（92.9%）；紫绀6例（42.9%）；消瘦5例（35.7%）；胸痛1例（7.1%）；头痛1例（7.1%）。肺部有湿啰音3例（21.4%）、哮鸣音1例（7.1%）；口腔黏膜白斑3例（21.4%）；带状疱疹1例（7.1%）；颈抵抗1例（7.1%）。

2.2 实验室检查 血常规、血CD4+T淋巴细胞、血气分析、LDH结果见表1。

2.3 影像学表现 本组全部行胸部CT检查，均可见磨玻璃样改变，合并细网格状改变并有小叶间隔增厚4例（28.6%），斑片状渗出影2例（14.3%），肺内多发实变影2例（14.3%），胸膜下线1例（7.1%），两侧胸腔积液1例（7.1%），纵隔气肿1例（7.1%）。见图1～4。

2.4 病原学检测 5例痰液、2例诱导痰和1例肺泡灌洗液分别经甲苯胺蓝染色找到肺孢子菌包囊，得到病原学确诊。其余6例均符合肺孢子菌肺炎的诊断依据，为临床诊断，并经复方新诺明片经验性治疗后好转。

2.5 治 疗 14例患者均参照《艾滋病诊疗指南》给予复方新诺明（SMZ-TMP）按复方新诺明9～12片/天（TMP每天15mg/kg，SMZ每天100mg/kg），口服，1 天3～4次，疗程2～3周。5例病情较重者合并应用卡泊芬净针，首日70mg/天，次日起50mg/天，疗程14～21天，并加用激素甲基强的松龙针40mg，12h1次，3天后减量为40mg，1天1次，连用3天后改为泼尼松片30mg，1天1次，口服，3天后改为泼尼松片10mg， 1天1次，口服7～10天，疗程2～周。4例合并细菌性肺炎者加用头孢类抗生素或碳青酶烯类药物治疗；3例合并口腔白色念珠菌感染者加用制霉菌素甘油局部用药；1例结核性脑炎患者同时给予抗结核治疗；带状疱疹者予以更昔洛韦针抗病毒及局部对症处理。所有患者均给予对症及支持治疗，并维持水及电解质、酸碱平衡。

表1 14例患者入院血常规、血CD4+T淋巴细胞、血气分析、LDH检测结果

图1 两肺弥漫性对称性分布磨玻璃密度影

图2 两肺磨玻璃影伴实变影，两侧胸腔积液

图3 两肺多发粟粒样结节，网格状影

图4 两肺实变合并纵隔气肿

2.6 转 归 经上述治疗5～10天后，临床症状及影像学有明显改善8例；3例经无创呼吸机辅助呼吸后，病情逐渐缓解出院；2例治疗无效自动出院；1例合并纵膈气肿经气管插管、机械通气治疗后，最终因呼吸衰竭病情恶化死亡。

3 讨 论

肺孢子菌是一种单细胞生物，兼有原虫与霉菌的特征，正常情况下不致病，在机体免疫功能低下时，肺孢子菌性肺炎将成为一种机会性感染性肺炎，主要见于HIV感染、器官移植、营养不良、肿瘤化疗期间等。HIV感染者，免疫系统被破坏，导致寄生在人体内的肺孢子菌在肺泡内大量繁殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚，氧交换障碍,最终导致肺间质纤维化，降低肺顺应性，出现低氧血症[3]。AIDS合并PCP病情发展迅速，若不及时给予治疗，常在短期内死亡；如能早期诊断及合理治疗，大部分患者病情可得到控制。

艾滋病合并PCP，最常见临床表现以呼吸道症状为主，典型症状为发热、干咳和逐渐加重的呼吸困难，而肺部体征较轻，多数无阳性体征，或仅有少量湿啰音，本组仅4例有阳性肺部体征。14例患者均具有肺部体征较少、体征与疾病症状的严重程度不成比例的特征。肺孢子菌肺炎典型的胸部CT影像学表现是，双肺弥漫分布磨玻璃样影、网格状影、斑片状影，还有其他小叶间隔增厚、肺气囊肿、胸腔及心包积液、淋巴结肿大等改变[4]。临床上对于肺部弥漫性病变患者，合并严重低氧血症，而临床症状较轻，病情进展缓慢，需注意鉴别是否为HIV感染，有无合并PCP，应及时行HIV抗体及血T细胞检测。CD4+T淋巴细胞计数低于200/μL时艾滋病患者PCP的感染率明显升高[5]。

肺孢子菌目前尚不能体外培养，诊断通常依赖呼吸道标本经特殊染色后在显微镜下镜检确诊。标本可以为诱导痰标本、BALF或肺活检组织，其中痰液标本易取，但检出率较低。肺孢子菌肺炎患者咳嗽多为干咳，深部痰液少，通过痰液查到肺孢子菌的几率低，本组仅5例查到成簇圆形的卡氏肺孢子菌包囊；诱导痰可提高阳性率，本组2例患者经诱导痰均找到包囊明确诊断；BLAF经离心取沉渣染色镜检，阳性率较高，而实时荧光聚合酶链反应（PCR）检测BALF中肺孢子菌脱氧核糖核酸具有更高的敏感性、特异性。肺活检组织操作对身体有一定的伤害和风险，部分明确诊断为AIDS患者往往拒绝行有创检查，不易获得。

肺孢子菌肺炎治疗成功的关键是早期诊断，即时治疗。临床上一经诊断，首先给予抗肺孢子菌治疗。《中国肺真菌诊断和治疗指南专家共识》中指出，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）是治疗PCP的首选药物。本组病例均予SMZ-TMP，疗程2～3周，未出现明显副作用。卡泊芬净是棘白素类抗真菌药物，能抑制真菌细胞壁组成成分β（1，3）-D-葡聚糖的合成，破坏真菌结构，使之溶解，对肺孢子菌包囊有抑制作用，与SMZ-TMP合用，两者作用机制不同，可产生协同作用，可作为单用SMZ-TMP不能控制的PCP的治疗选择。采用卡泊芬净联合小剂量复方新诺明治疗的总有效率显著高于单用复方新诺明，且未增加不良反应[6]。两者联合成功治疗PCP在国内外均有报道[7-8]。本组5例病情较重者合用卡泊芬净，死亡1例，余4例均取得满意效果。

综上，对于艾滋病患者，若出现发热、干咳、进行性胸闷等临床症状，而体征无阳性发现者，CD4+T淋巴细胞计数低于200/μL，影像学提示两肺磨玻璃样改变，需警惕合并PCP可能，应及早进行排查，尽早给予SMZco诊断性治疗，对病情严重者，可合并使用卡泊芬净，以减少误诊率及病死率。

［1］Catherinot E，Lanternier F，Bougnoux ME，et al.Pneumocystis jirovecii pneumonia［J］.Infect Dis Clin NorthAm，2010，24 （1）：107-138.

［2］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南［允］.中华临床感染病杂志，2011，4（6）：321-330.

［3］Peter D.Walzer.Pneumocystis carinii pneumonia［M］.1st.ed. New York：Dekker，1994：123-140.

［4］Tasaka S，Tokuda H，Sakai F，et al.Comparison of clinical and radiological features of pneumocystis pneumonia between malignancy cases and acquired immunodeficiency syndrome cases：a multicenter study［J］.Intern Med，2010，49（4）：273-281.

［5］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南［允］.中华传染病杂志，2006，24（2）：133-144.

［6］相巧丽，魏月霞，姚彦芬.卡泊芬净联合小剂量复方新诺明治疗肺孢子菌肺炎疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2015，8（22）：69-70.

［7］Beltz K，Kramm CM，Laws HJ，et al.Combined trimethoprim and caspofungin treatment for severe Pneumocystis jiroveci pneumonia in a five year old boy with acute lymphoblastic leukemia［J］.Kiln Padiatr，2006，218（3）：177-179.

［8］江雪艳，张仁芳，郑毓芳.卡泊芬净联合复方磺胺甲噁唑治疗艾滋病合并肺孢子菌肺炎［J］.中国真菌学杂志，2010，5（3）：141-143.

（收稿：2015-10-09 修回：2015-11-05）

浙江省台州医院胸外科（葛宏飞）、呼吸内科（林玲、翁贤福、吕冬青、林健）（临海 317000）

葛宏飞，Tel：13968565665；E-mail：gehf@enzemed.com