黏膜下子宫肌瘤类型对宫腔镜治疗后卵巢储备功能的影响

周燕飞梁伟萍

黏膜下子宫肌瘤类型对宫腔镜治疗后卵巢储备功能的影响

周燕飞1梁伟萍2

黏膜下子宫肌瘤；宫腔镜；卵巢功能；性激素

黏膜下子宫肌瘤需要尽早手术切除[1]。既往以开腹手术治疗为主，但随着腔镜技术的发展，宫腔镜手术已逐渐在临床上开展，其优点在于既能保留子宫的完整性，不影响卵巢的正常功能及生育能力，又能将肌瘤完整切除[2]。近年来临床实践中发现，有部分妇女术后会出现卵巢储备力下降，甚至卵巢功能早衰的后遗症，因此，有研究者提出在排除术者技术原因后，黏膜下子宫肌瘤类型不同可能也是主要原因之一[3]，但目前临床尚没有相关报道，因此本研究通过前瞻性分析接受宫腔镜手术的黏膜下子宫肌瘤患者临床资料来分析此问题，为更好保护患者的卵巢储备提供临床依据。

1 临床资料

选取2014年1月—2015年1月我院就诊接受宫腔镜手术的黏膜下子宫肌瘤患者78例作为研究对象，平均年龄（32.3±3.6）岁。入选标准：（1）育龄期妇女，月经周期正常，且研究前6个月内未接受激素类药物；（2）术前实验室检测血清性激素水平正常；（3）B超诊断为黏膜下子宫肌瘤（单发或多发），直径在2～6cm，并接受宫腔镜下肌瘤剔除术，签订知情同意书；（4）近期无生育要求。排除标准：（1）既往有子宫手术史；（2）术后需要行激素进行治疗；（3）合并有糖尿病等内分泌疾病或其他重要脏器功能不全疾病；（4）不能坚持随访，临床资料不完善者。

78例根据荷兰Haarlem国际宫腔镜学会提出的分类标准[4]进行分组，A组26例，为O型，有蒂，黏膜下肌瘤完全向宫腔方向生长，未向肌层扩展；B组24例，为Ⅰ型，无蒂，肌瘤大部分向宫腔方向生长，向肌层扩展＜50%；C组28例，为Ⅱ型，无蒂，肌瘤小部分向宫腔方向生长，向肌层扩展超过及包括50%。三组年龄、肌瘤体积、生育史、既往内科基础性疾病史相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2 手术方法

术前3h将400μg米索前列醇置入阴道内使宫颈软化，手术中均保持膀胱截石位，予以持续性硬膜外麻醉并持续心电监护，应用日本Olympus公司的OES4000宫腔电切镜系统进行手术操作。先用电视镜探查，仔细了解黏膜下肌瘤的大小、形态、位置、是否有蒂柄、宽度以及与肌层的相关性。根据不同情况选择不同处理方式，A组患者若带蒂柄且瘤体较大，肌瘤长径在2.1～5.0cm，应通过电切将瘤体表面逐渐碎成块，暴露蒂柄后在蒂部切断；若带蒂且蒂柄较窄肌瘤，肌瘤长径＜2.0cm，可选用环形电极自蒂部切断取出。B组患者宽蒂或无蒂且深嵌肌层的肌瘤，腔内部分切除技术同A组，而切除肌壁内部分时必须分辨肌瘤和包膜界面。C组肌瘤埋藏在肌层部分＞50%，因此，应需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，便于完全切除。切除术后仔细检查创面，如有渗血，用局部电凝止血。术中全程B超监测，防止漏切或发生子宫穿孔。术后均给予适当缩宫剂，用抗生素3天预防感染，注意观察生命体征变化。

观察指标：（1）血清性激素水平检测：所有患者分别于术前及术后随访第6个月的月经周期第3～5天的清晨空腹于肘静脉抽取3mL静脉血，应用放射免疫双抗体法检测血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）及孕酮（P）浓度。（2）阴道彩超指标检测：所有患者出院后均随访3个月，在第3个月的月经周期第3～5天应用阴道彩超（TVCD）检测察卵巢动脉血流变化情况，测量时间与性激素检测时间同步，主要检查指标为：搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、卵巢间质动脉血流的收缩期峰值（PSV）及窦卵泡数（F0），并予以记录并比较。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料采取均数±标准差（±s） 表示，采用ANOVA检验和SNK检验。设定检验水准α=0.05。

表1 三组患者一般情况比较（±s）

表1 三组患者一般情况比较（±s）

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3 结 果

3.1 三组患者治疗前后血清性激素水平比较 三组术前血清性激素（FSH、LH、E2、T及P）浓度差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后6个月三组血清性激素（FSH、LH、E2、T及P）浓度差异也均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.2 三组阴道彩超指标比较 三组术前PI、RI、PSV 与F0均无显著差异（P＞0.05）。术后6个月三组PI、PSV存在差异，顺序为A组＞B组＞C组（P＜0.05）；而三组的RI与F0差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

4 讨 论

黏膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种病理类型，临床统计其发生率占子宫肌瘤的10%～15%，临床表现为月经过多和异常子宫出血，既往传统根治治疗方法是切除子宫，然而存在手术创伤大，失血较多、术后生活质量严重影响，且失去生育功能，因此患者接受程度较差[1]。近年来宫腔镜技术发展迅速，临床开展应用宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤，实践显示此术式具有更多的优势，手术创伤较小，手术持续时间较短，术中出血量较少，可以保留生育能力，手术安全性好，极少发生子宫穿孔或漏切等并发症，因而患者接受程度高，近年来推广速度较快[5]。一般研究者认为宫腔镜手术不会对患者的卵巢功能造成较大的影响，但是近年来也有研究者报道少数黏膜下子宫肌瘤患者接受宫腔镜治疗后，出现卵巢功能减退并发症，由于卵巢功能减退可干扰其他器官生理功能进而造成不良影响[3]，因此临床开始关注可能会导致卵巢功能减退的临床因素。

表2 三组患者血清性激素水平比较（±s）

表2 三组患者血清性激素水平比较（±s）

注：FSH：血清卵泡刺激素；LH：黄体生成素；E2：雌二醇；T：睾酮；P：孕酮

组别A组B组C组F值P值例数26 24 28 FSH（IU/L） LH（IU/L） E2（ng/L） T（μg/L） P（μg/L）治疗前8.3±1.4 9.6±1.7 9.0±1.2 2.159 0.112治疗后11.4±2.2 10.9±1.6 11.2±1.9 2.593 0.086治疗前6.2±1.5 7.3±1.1 7.7±1.3 2.404 0.091治疗后8.7±1.2 8.2±1.4 9.1±1.2 2.881 0.075治疗前84.7±6.2 81.5±5.8 83.4±5.2 2.387 0.092治疗后62.6±5.3 63.4±4.4 68.2±4.1 2.730 0.079治疗前0.5±0.1 0.4±0.1 0.4±0.3 2.302 0.094治疗后0.4±0.2 0.3±0.1 0.4±0.1 2.492 0.088治疗前31.8±4.6 30.4±4.8 30.9±5.2 2.298 0.099治疗后33.6±4.7 34.1±4.5 33.8±4.1 2.279 0.103

表3 三组患者阴道彩超指标比较（±s）

表3 三组患者阴道彩超指标比较（±s）

注：PI：搏动指数；RI：阻力指数；PSV：卵巢间质动脉血流的收缩期峰值；F0：窦卵泡数

组别A组B组C组F值P值例数26 24 28 PI RI PSV（cm/s） F0治疗前1.75±0.37 1.70±0.26 1.73±0.29 2.467 0.089治疗后1.73±0.24 1.55±0.19 1.38±0.23 5.406 0.041治疗前0.67±0.12 0.71±0.14 0.68±0.10 2.428 0.090治疗后0.70±0.15 0.75±0.14 0.73±0.16 2.763 0.078治疗前19.2±3.3 18.9±2.6 19.4±3.1 2.572 0.087治疗后19.1±2.6 16.2±1.9 15.3±1.8 5.989 0.032治疗前7.6±1.2 7.9±1.4 7.7±1.1 2.287 0.101治疗后7.0±1.1 6.8±1.2 6.6±0.8 5.328 0.053

大多数研究[6]认为，要取得宫腔镜手术的成功及减少卵巢功能减退并发症发生，就必须掌握手术指征与手术方式。黏膜下肌瘤的部位、大小、数目、宫腔深度均影响宫腔镜手术成功率。而黏膜下肌瘤在子宫的相对位置以及大小是具有异质性的，根据荷兰国际宫腔镜学会的分类标准分成三类，此三种类型黏膜下肌瘤在手术过程中的术式是不一样的，因此对包括子宫动脉卵巢支及卵巢动脉的损伤程度也是不一样的，也导致卵巢血供存在差异，进而患者的卵巢储备功能会发生差异[7]。然而目前这种理论分析缺少临床研究的证实，因此，本研究通过分析接受宫腔镜手术的黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料来对此进行探讨。

虽然目前评估卵巢储备功能的方法有多种，如：基础性激素测定、应用阴道超声测定卵巢体积、卵巢血流等，但是尚无一项检查能独立准确地评估卵巢储备能力，因此，本研究通过多个指标联合测定以此较为准确评估卵巢储备功能[8]。本研究结果显示，宫腔镜手术前后卵巢分泌的女性激素无明显改变，因此认为宫腔镜手术对患者的近期卵巢分泌功能无明显影响。然而三种类型黏膜下肌瘤患者的卵巢动脉血流参数存在明显改变，呈现肌瘤越向宫腔生长，术后6个月卵巢动脉的血流速度越低，推测其原因可能为肌瘤若大部分在子宫肌层扩展，手术过程中对于子宫损伤越大，其手术损伤子宫动脉卵巢支及卵巢动脉的程度也越大，因此，术后会影响卵巢动脉的血流速度。虽然有临床研究[9]显示，血供减少会直接影响机体卵巢激素水平，并且也会影响下丘脑-垂体-卵巢-子宫性腺轴的调节作用，但是基于宫腔镜手术属于微创手术，因此，手术范围仅局限于局部子宫浅肌层内，对子宫动脉总体血流影响小，大多能通过侧枝循环进行代偿[10]，因此卵巢分泌的性激素受到干扰也很小，且不会对卵泡发育造成影响，即窦卵泡数（F0）没有差异。

总体而言，不同类型黏膜下肌瘤患者接受宫腔镜手术对卵巢的血供会有一定程度的影响，但是由于子宫与卵巢间的丰富循环会充分代偿，因此，卵巢的内分泌功能以及卵泡发育受到干扰可能性极小，因此宫腔镜手术治疗黏膜下肌瘤是安全的，不同类型黏膜下肌瘤患者的术后卵巢储备功能不存在明显差异。本组研究对象例数有限，也未对卵巢的远期影响进行分析，因此，本研究结果仍需要多中心、大样本的长期临床试验来进一步验证。

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（收稿：2015-08-26 修回：2015-10-30）

1浙江省临海市中医院妇科（临海 317000）；2浙江省新昌县人民医院妇科（新昌 312500）

周燕飞，Tel：13093866660；E-mail:zhouyanfei76@163.com