耳内镜下鼓膜成形术的围手术期护理

冼玉微甘蔚明马志华

耳内镜下鼓膜成形术的围手术期护理

冼玉微①甘蔚明①马志华①

目的：探讨耳内镜下鼓膜成形术围手术期的护理方法。方法：选取本院收治的慢性化脓性中耳炎行耳内镜鼓膜成形术患者157例作为研究对象，围手术期均采取合理护理措施，总结其疗效。结果：经围手术期护理干预后，除4例鼓膜有前下小穿孔外，其余153例鼓膜均愈合良好，听力均较术前有所改善，无面瘫等手术并发症。结论：精心的围手术期护理可提高耳内镜下鼓膜成形术的愈合率，降低并发症的发生。

鼓膜成形术； 围手术期； 护理

First-author’s address：The First People’s Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510180，China

鼓室成形术是利用筋膜、软骨膜、软骨等组织作为移植物修复鼓膜穿孔的一种耳显微外科手术，通常在显微镜下手术。其目的为提高听力和防止经鼓膜穿孔所致的中耳感染［1］。但显微镜视野较小，在外耳道弯曲、狭窄时常不能窥及鼓膜穿孔前下方，导致移植物与残余鼓膜重叠不紧密，造成术后再次穿孔。耳内镜具有视野广、图像清晰的优点，近年逐步应用于耳科手术［2］。本院自2010年以来，在耳内镜下实施鼓膜成形术治疗慢性化脓性中耳炎（单纯型）共157例，在围手术期实施临床精心护理，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月-2014年12月本院收治的慢性化脓性中耳炎行耳内镜鼓膜成形术患者157例作为研究对象，其中男86例，女71例；年龄15～72岁，平均42.5岁；病程2～34年；耳内镜检查均为紧张部穿孔，松弛部无内陷、穿孔，锤骨柄无缩短，鼓室黏膜无水肿、渗出。术前言语频率（0.5、1.0、2.0、4.0 kHz）骨气导差平均值（24.65±3.49）dBHL；颞骨CT显示听骨链完整，鼓室、鼓窦及乳突无胆脂瘤、肉芽等病变。

1.2手术方法 全麻手术，耳内镜下环形切除鼓膜穿孔缘上皮，距鼓环6 mm切开外耳道皮肤，分离外耳道鼓膜瓣，暴露鼓室，将耳屏软骨-软骨膜植于残余鼓膜内侧，复位外耳道鼓膜瓣，移植物与鼓膜残边重叠处用明胶海绵加压固定，碘仿纱条填塞外耳道。

1.3术后处理 术后患者静脉给予敏感抗生素治疗7 d，同时口服吉诺通和开瑞坦等黏液促排剂和抗组胺药物，以疏通咽鼓管，嘱患者勿擤鼻，避免感冒。10 d后取出碘仿纱条，初始鼓膜移植物颜色稍苍白，轻度水肿，予氧氟沙星耳液滴耳1周，并口服抗生素7 d。1周后可观察到鼓膜移植物表面有新生毛细血管长入，表明其生长良好。之后每2～3周复诊1次（如出现感染需缩短复查时间），观察鼓膜愈合情况和有无继发感染，直至干耳［3］。3个月后每6个月复诊1次。术后3、6个月复查纯音听阈，以术后第6月听力结果作为检查指标。

1.4围手术期护理 指从患者确定入院治疗时起对患者的整体护理，贯穿术前、术中、术后直至与这次手术有关的治疗基本结束，其将患者作为一个整体来考虑，包括患者的生理、心理、社会环境对疾病预后的影响，内容包括术前患者对手术信息和精神方面的护理需求、手术过程中的护理以及手术后并发症的预防与护理等［4］。

1.4.1术前护理 （1）心理护理：心理护理由心理学理论为指导，良好的人际关系为基础，合理使用心理学方法，通过语言和非语言沟通纠正患者不良的心理状态和行为，促进康复或保持健康的护理过程［5］。通常慢性中耳炎病程较长，反复发作，影响工作生活，患者迫切要求清除病灶，恢复听力，愿意手术治疗，但对疾病的认知缺乏了解，担心出现并发症、手术失败及鼓膜再次穿孔，常有焦虑、烦躁等表现。巡回护士术前1 d探视患者，仔细阅读病历，熟悉患者病情和听力学、影像学检查结果。同时介绍耳内镜手术的优点，向患者和家属讲解疾病相关知识、手术目的、手术过程及术后注意事项，减轻其思想顾虑，同时正确评估患者的心理状况。通过向患者介绍手术治疗成功的病例，改变其低落情绪，树立战胜疾病的信心，避免因失眠、焦虑等造成血压升高，进而提高患者食欲，增加免疫力，使患者在心理平静的情况下接受手术［6］。（2）健康教育：使患者学会正确的擤鼻、滴耳方法。①擤鼻：用食指压紧一侧鼻翼，将对侧鼻腔内的分泌物轻轻擤出，或回吸鼻涕至咽部经口吐出。不当的擤鼻可造成中耳感染，因鼻咽部分泌物可通过咽鼓管逆行进入鼓室，使中耳炎症加重，影响治疗效果，严重时可导致鼓膜再次穿孔，影响听力改善［7］；②滴耳：首先需清洁外耳道，药物效果才能充分发挥。如外耳道有脓性分泌物时，先用棉签蘸3%双氧水清洗，或滴入外耳道内3～5滴双氧水，起泡后用负压吸引管吸出，再用棉签擦干外耳道壁。滴耳时患者患耳向上，将抗生素滴耳液滴入外耳道5～6滴，再轻压耳屏数次，使药液通过鼓膜穿孔处进入中耳达到消炎目的。通过有效地沟通和交流获得患者的信任，能够使患者积极配合今后的治疗。（3）术前准备：完善血常规、凝血功能、生化、心电图、胸片和各项专科检查。术前1 d剃净术耳耳廓5 cm范围内头发，清除耵聍，剪掉外耳道耳毛，酒精清洁外耳道皮肤，禁食4～6 h，术前用药遵医嘱执行。

1.4.2术后护理 （1）全麻术后去枕平卧6 h，及时将气道内分泌物吸出，避免发生窒息，密切观察患者生命体征和意识反应。严密观察体温、呼吸、血压、脉搏、瞳孔、肌张力及意识的变化，定时测量体温、呼吸、血压及脉搏。耳内镜下进行鼓膜成形术，因系单手操作，要求术中出血少，术野清晰，常需控制性降压，术中收缩压维持在70～90 mm Hg。控制性低血压的主要并发症是器官灌流不足导致相应功能障碍，尤其是脑组织对缺氧更敏感，可引起脑栓塞［8］。如出现肢体麻木、无力、头晕、头痛等神经症状应及时报告医生、对症处理。（2）体位变动时头部勿剧烈活动，防止鼓膜移植物与残余鼓膜错位形成裂隙［9］。（3）术后12 h可进半流质软食，1 d后可进食质软易消化的食物，避免咀嚼时引起伤口疼痛或出血。（4）术后1 d撤除导尿管，按医嘱补液和抗炎治疗，嘱患者勿打喷嚏、扪鼻，避免气流经咽鼓管使鼓膜移植物移位，导致手术失败。保持鼻腔通畅，当出现鼻塞、鼻痒、流涕等不适时，应给予减充血药物达芬霖喷鼻并口服抗组胺药物［10］。（5）术后术耳绷带加压包扎24 h，防止形成耳屏血肿，之后定期更换敷料，无需加压，换药时注意观察耳屏后切口有无肿胀出血，询问患者耳部切口有无疼痛，如有异常渗液、气味或疼痛加剧需向上级医生报告［11］。由于外耳道有碘仿纱条填塞，术耳会有闷胀感和耳鸣声，少数患者有轻度头晕、恶心或呕吐等不适，护士应向患者对上诉症状做出正确的解释，以消除其顾虑［12］。（6）术后7 d，耳屏处切口拆线，术后10 d抽出外耳道填塞物，观察鼓膜移植物生长情况，外耳道有少量渗出属正常反应，用酒精棉签拭干即可，勿触及鼓膜，怀疑有感染时用氧氟沙星滴耳液滴耳，直至无渗出［13］。（7）面瘫是耳科手术的主要并发症，通过观察患者闭眼、鼓气、露齿等动作可了解有无面瘫，如术后立即出现面瘫，可能与面神经损伤有关，如3～5 d后才出现面瘫，可能与鼓室填塞过紧或感染导致面神经肿胀、血运障碍有关。一旦出现面瘫，需及时通知医生，加强抗炎并静脉注射地塞米松治疗，如效果欠佳，需行鼓室探查，必要时进行面神经减压［14］。（8）注意观察患者若出现眩晕、心悸、恶心、出冷汗、呕吐等症状需考虑迷路损伤或迷路炎的可能，应及时向医生报告并对症处理［15］。眩晕发作期间应加强生活护理，勿用高枕，护理操作要轻柔，避免头部晃动，加重眩晕。嘱患者保持稳定情绪，必要时给予镇静剂，以减轻眩晕发作［16］。

1.4.3出院指导 （1）出院后正常饮食，可进食高蛋白、高维生素、高热量食物，多吃蔬菜、水果，戒烟酒，忌辛辣食物，以提高机体的免疫力。可作咀嚼和吞咽动作，使咽鼓管开放，促进鼓室渗液引流，有利于干耳和鼓膜移植物的生长［17］。（2）指导患者术耳的清洁，日常洗漱时可将棉球放置在外耳道口，防止污水进入外耳道，导致术耳感染。（3）禁止用力擤鼻，避免打喷嚏，术后3个月内不可游泳、乘飞机，以防止鼓膜内外气压不平衡，导致修补鼓膜再次穿孔［18］。（4）锻炼提高机体抵抗力，避免感冒导致咽鼓管功能障碍。（5）出院后继续口服抗生素1周，之后每1～2周复查1次，清洁外耳道，直至干耳，术后3、6个月复查听力，评估听力恢复情况。如出现耳痛、流脓、眩晕等症状要及时复诊、处理，避免病情恶化，从而影响手术效果［19］。

1.5疗效判定标准 显效：骨气导差下降＞10 dBHL，听力改善良好；有效：5 dBHL≤骨气导差下降≤10 dBHL，听力改善少许：骨气导差下降＜5 dBHL，听力基本无改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均遵医嘱如期返院复诊、换药。4耳术后4～6周感染导致鼓膜前下再次穿孔，搔刮后穿孔较术前明显缩小。其余153（97.5%）例术后5周鼓膜均完全愈合，无面瘫、眩晕、耳鸣等并发症。术后6个月纯音测听结果显示骨气导差为（11.26±3.52）dBHL，优于术前的（24.65±3.49）dBHL，比较差异有统计学意义（t=14.89，P＜0.01）。术后骨气导差较术前降低10 dBHL以上者102耳（65.0%），降低5～10 dBHL者43耳（27.4%），无变化或改变小于5 dBHL以内者12耳（7.6%），总有效率为92.4%。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病之一，病理表现为中耳黏膜、骨膜或骨质的慢性化脓性炎症，临床主要表现为反复耳内流脓、听力减退及鼓膜穿孔，通过药物、理疗可治愈或减轻中耳的炎症，但鼓膜穿孔是慢性中耳炎的主要后遗症，外界感染可经鼓膜穿孔导致中耳炎反复发作，听力进一步减退，严重者可引起颅内、外并发症而危及患者生命。目前，手术仍然是治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的首选方法。耳内镜下鼓膜成形术是一项崭新的手术，耳屏软骨-软骨膜作为鼓膜移植物，与常用的颞肌筋膜相比，由于具有抗感染强、营养要求低、易于铺放、鼓膜穿孔愈合率高等优点正逐步得到广泛应用。想要取得手术治疗的最佳效果，术者不仅需要具备精湛的技术和丰富的临床经验，还离不开相关护理人员在围手术期的护理工作。本文围手术期护理内容包括术前和术后护理，术前护理由心理护理、术前准备、术前宣教等开展，术后护理由病情观察、体位护理、饮食指导、专科护理和出院指导等多方面构成。术前通过向患者宣传疾病相关知识以便其对疾病有更加全面、科学的认识；对耳内镜下治疗鼓膜穿孔的安全性和优势的理解可使其以积极治疗的心态面对疾病，从而提高治疗的依从性；通过和患者加强交流与沟通，掌握其内心真实的想法，很大程度上可缓解、消除其焦虑不良情绪，尽可能帮助解决其实际困难，从根本上缓解、减轻心理负担，使患者调节好自身状态配合治疗；术前配合患者完善相关检查并检测各项生命体征，完成各项术前准备工作，保证手术的顺利完成，降低术中意外事件的发生，掌握治疗时机、各项操作严格遵守无菌原则，从而提高手术成功率和降低感染发生的可能。术后需对患者进行监护，对于并发症预防护理的工作要全面、完善，以便缩短恢复时间，尽早改善身体功能，有效改善术后的恢复，使患者在良好、轻松的状态中逐步痊愈。感染和颅内、外并发症的监测是中耳手术围手术期护理的主要内容，需加强观测。笔者认为术前宣教非常重要，可以明显减少患者术后心烦、焦虑等精神表现，术后健康指导可促进患者更好地康复，减少医疗费用，一定程度上提高了患者住院期间的舒适度和满意度。

同时，结合护理模式的发展，笔者在慢性化脓性中耳炎患者围手术期实施了临床护理路径管理。临床护理路径是一种跨学科、综合的整体医疗护理工作模式，通过有效、规范的诊疗护理行为和医疗护理质量的改善，尤其是住院日和医疗费用的降低提高患者的满意度［20］。临床护理路径的应用可促使患者遵守医疗行为，医生、护士、患者之间能主动参与合作。运用临床护理路径实施标准化管理，不仅使护理工作效率和质量得到提高，而且使医护之间的配合更加密切，护理过程更加标准化、程序化；护理项目的遗漏减少，术前准备及时率有效提高，如药物皮试、标本采集、备皮等事项；及时预防感染、眩晕、面瘫等并发症的发生；有效防范和减少患者跌倒、拔尿管延迟等现象，以保障患者安全、体现以患者为中心的高效、优质的护理服务［21］。临床护理途径的实施加强了医护活动的过程管理，使人员、医院因素的变异减少，还显著提高了护士健康教育的知识与理论水平、患者依从性及健康教育的效果。健康教育资料根据耳内镜围手术期的特点和患者实际需求，由医生、护士合作共同编写，通过加强护士对疾病专业知识和健康教育知识的学习，在医护人员有计划、分阶段实施时可避免医护宣教水平不同而影响其效果。由于主管医生大部分时间在手术而不在病区，临床路径的开展有效提高了医护合作，医疗资源得到有效整合，医护与患者能够充分沟通协调，促进了患者积极配合与参与治疗，护士在临床路径实施过程中具有重要作用。在出院时应建立随访登记卡，方便和患者交流沟通，及时向其提供健康指导，嘱定期返门诊复查，对术后康复与防止感染、鼓膜再穿孔至关重要。

本文157例慢性化脓性中耳炎患者经耳内镜下修补鼓膜穿孔，愈合率高达97.5%，听力提高明显，与治疗前比较差异有统计学意义，无明显并发症发生。由此表明，在耳内镜下鼓膜成形术围手术期采取针对性的护理措施和实施临床护理路径可提高患者治疗依从性，促进术后恢复并改善预后，有效提高治疗效果和生活质量，降低并发症发生率，值得临床推广。

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Perioperative Nursing of Endoscopic Myringoplasty

XIAN Y u-wei，GAN Wei-ming，MA Zhihua.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：108-111

Objective：To discuss the perioperative nursing method of endoscopic myringoplasty. Method：A total of 157 patients with chronic suppurative otitis media underwent endoscopic myringoplasty in our hospital were selected as the research objects，perioperative nursing measures were taken and summarized the curative effect.Result：After perioperative nursing intervention，the rest of the membrane were healed well，hearing were improved which compared with preoperative，had no surgical complications such as facial paralysis. Conclusion：Careful perioperative nursing is essential to promote the rehabilitation and reduce the incidence of complications in endoscopic myringoplasty.

Myringoplasty； Perioperative； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.029

①广州市第一人民医院 广东 广州 510180

冼玉微

（2016-05-13） （本文编辑：李颖）