脑室后角穿刺加尿激酶灌注联合腰大池引流治疗全脑室铸型出血▲

张弘强 廖树锋 胡循贵

(广西防城港市第一人民医院神经外科，防城港市 538021，E-mail：41661103@qq.com)

临床创新

脑室后角穿刺加尿激酶灌注联合腰大池引流治疗全脑室铸型出血▲

张弘强 廖树锋 胡循贵

(广西防城港市第一人民医院神经外科，防城港市 538021，E-mail：41661103@qq.com)

目的 观察后角穿刺加尿激酶灌注联合腰大池引流治疗急性全脑室铸型出血的疗效。方法 64例急性全脑室铸型出血患者随机分为对照组31例和观察组33例。两组均在气管插管全麻下手术，对照组经脑室前角穿刺后给予尿激酶脑室灌注引流，结合腰大池引流；观察组经脑室后角穿刺后给予尿激酶脑室灌注引流，结合腰大池引流。观察两组患者脑室血肿清除时间、腰大池引流的拔管时间、慢性脑积水发生率和生存质量。结果 观察组脑室血肿清除时间和引流管拔管时间均短于对照组(P<0.05)，感染率及脑积水发生率低于对照组(P<0.05)，生存质量优于对照组(P<0.05)。结论 脑室后角穿刺加尿激酶灌注联合腰大池引流治疗急性全脑室铸型出血效果明显，预后较好，并发症发生率低，值得在临床上推广应用。

脑出血；脑室铸型；后角穿刺；腰大池引流；尿激酶

脑室出血是脑外科常见的疾病之一，发病率高，占自发性颅内出血的20%～60%，重型全脑室铸型出血后容易形成急性梗阻性脑积水[1]。脑室前角穿刺引流简单易行，但不能很好地引流沉积在脑室后角的积血，存在引流时间长、效果欠佳的缺点，特别在治疗重型脑室出血时存在明显不足，而脑室后角穿刺引流则可解决此问题。笔者对33例全脑室铸型出血患者进行脑室后角穿刺引流，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年2月至2015年11月我院收治全脑室铸型出血患者64例，均经颅脑CT检查确诊；单侧脑室铸型40例，双侧脑室铸型24例，出血量25～70 ml；临床表现主要为突发头痛、恶心、呕吐，部分合并偏瘫、意识障碍。将64例患者按照入院顺序随机分为观察组33例和对照组31例。两组年龄、性别、Graeb分级、出血部位、出血量、临床体征等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：常规行脑室前角穿刺引流，于冠状缝前2 cm、中线旁2.5 cm处为穿刺点，颅骨钻孔后开放硬脑膜，用脑室穿刺针向双侧外耳道假想连线方向穿刺，置入脑室引流管，深度约6.5 cm，确保通畅后外接三通、脑室引流瓶；根据积血情况单侧脑室铸型选择单侧引流，双侧脑室铸型选择双侧引流。

1.2.2 观察组：行脑室后角穿刺引流，穿刺点一般位于听眦线上约5 cm层面，与枕部矢状线交点，向左/右旁开约8 cm位置(根据CT图像准确定位)；切开头皮，颅骨钻孔，开放硬脑膜后用脑室穿刺针平衡于听眦线平面向中心点穿刺，置入脑室引流管，深度约5 cm，确保通畅后外接三通、脑室引流瓶；根据积血情况单侧脑室铸型选择单侧引流，双侧脑室铸型选择双侧引流。

1.2.3 穿刺成功后处理：两组患者穿刺成功后均反复冲洗，争取在早期尽量清除部分血肿，也减少血块堵管。术后脑室引流瓶置于侧脑室水平上10～15 cm。于术后第1、3、5、7天行头颅CT复查。术后第2天开始每天在三通管向脑室注入尿激酶3万～5万U，1～2次/d，注药后抬高引流瓶大于30 cm；2 h后恢复原有引流瓶高度持续引流。一般术后第3天左右进行腰大池置管持续外引流术，通过调整腰大池引流瓶高度控制引流速度及引流量。交替开放脑室及腰大池引流管实现对第三、四脑室血块的早期溶解、清除；如有血凝块阻塞，使用尿激酶注入促进通畅，控制每日引流脑脊液的总量在200 ml左右。根据CT检查脑室血肿明显消失，脑室引流管引流液转清，夹闭脑室引流管观察24 h患者无不适，头颅CT复查明确脑室无扩张后，拔除脑室引流管；继续保留腰大池引流管引流至进一步转清后拔除；必要时拔除腰大池引流管后再行腰椎穿刺放脑脊液。

1.3 观察指标 脑室血肿清除时间、腰大池引流时间、生存质量、颅内感染及慢性脑积水发生率。于治疗后3个月行格拉斯哥预后评分[2](Glasgow Outcome Scale，GOS)评定生存质量：1 分(死亡)：死亡；2 分(植物生存)：仅有最小反应，随着睡眠清醒周期，眼睛能睁开；3 分(重度残疾)：重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料；4 分(轻度残疾)：残疾但可独立生活，能在保护下工作；5 分(恢复良好)：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组脑室血肿清除时间及腰大池引流时间比较 观察组脑室血肿清除时间及腰大池引流时间均较对照组明显缩短(P<0.05)，见表2。

表2 两组脑室血肿清除时间及腰大池引流时间比较(x±s，h)

2.2 两组生存质量比较 观察组生存质量明显优于对照组(u=2.709，P=0.038)，见表3。

表3 两组患者生存质量比较(n，%)

2.3 两组并发症比较 观察组感染率和脑积水发生率均较对照组低(P<0.05)，见表4。

表4 两组脑出血患者感染、脑积水情况比较(n，%)

3 讨 论

全脑室铸型出血是指出血点在脉络丛或脑室壁1.5 cm范围以内出血部位在脑室的出血类型，分原发性和继发性，为出血性脑血管疾病之重症类型，疾病发生急骤，发展迅速，病情危险，死亡率高。其主要由急性脑积水导致。目前普遍认为，脑积水形成和第三、四脑室血凝块挤压脑深部重要结构以及脑血管痉挛是导致重型全脑室铸型出血患者死亡的主要原因。因此，防治梗阻性脑积水、解除积血对下丘脑和脑干的压迫、尽快清除脑室积血、减少脑血管痉挛、预防感染，是抢救患者生命成功的关键[3]。而降低感染率、减少慢性脑积水的发生率是提高患者愈后及生存质量的根本。本文结果显示，观察组脑室血肿清除时间及腰大池引流时间均较对照组明显缩短(P<0.05)，颅内感染率和慢性脑积水发生率均较对照组低(P<0.05)，生存质量明显优于对照组(P<0.05)，与袁晓兵等[4]报告相符。本文观察组死亡率为6.06%，颅内感染率为3.03%，均稍低于张代龙等[5]的报告，可能与本文观察组的病例数较少有关。

脑室前角穿刺为目前临床上大多数医师采取的脑室外引流的方式，但由于脑室铸型特别是合并第三、四脑室铸型时，在第三、第四脑室或者室间孔发生梗阻，加上侧脑室腔隙狭长，重力原因使溶解的血块下沉，造成血肿不易清除、梗阻不易消除。因此，脑室前角穿刺引流不能很快引流出血凝块，延长了拔管时间，而长时间的留置引流管也会造成颅内感染率的增加及慢性脑积水发生率的增加，不利于原发病的治疗和并发症的预防[6]。采用脑室后角引流，抬高脑室引流瓶后，随着脑脊液流动，各脑室内溶解后的积血容易往后角低处沉积，随着后角的积血量增大，从引流管排出的速度增快。相比于脑室前角引流，脑室后角引流的血肿可以更早被地清除。本研究中，观察组感染率和脑积水发生率均较对照组低(P<0.05)。

尿激酶是一种纤溶酶原激活剂，能直接激活纤维蛋白溶酶原使其转变成纤溶酶，使血肿早期溶解，有利于血肿在短时间内被引流、排出。在溶解颅内血肿时，由于尿激酶是在脑室内与血肿发生作用，并非作用于血管内，避免了其在出血点的浓度升高，故相对安全，再出血的发生率很低[7-9]，本研究也未见到再出血的病例。

由于腰大池引流管内径小，引流脑脊液时缓慢、均匀，容易控制速度及引流量，谨慎操作可避免椎管内压力快速降低所致的枕骨大孔疝的发生；同时，腰大池置管操作简便，可置管时间长，也容易做到充分引流，避免了反复腰椎穿剌导致患者痛苦[10]。有学者报告，第三、四脑室空间狭窄、积血流动慢，周围下丘脑及脑干很容易受压，脑干的受压如不能尽早解除，则对患者后期的预后及恢复有很大影响[11]。因此需要联合腰大池引流，使脑脊液从侧脑室经三脑室、中脑导水管、四脑室流动，促进早期清除三脑室及四脑室的血肿从而解除梗阻，恢复脑脊液循环，减少血块对脑干的压迫，避免脑干功能的进一步受损。在拔除脑室引流管后，腰大池仍持续引流血性脑脊液，每日引流量与行腰椎穿刺术释放脑脊液对比更为充分，可以尽快使脑脊液变清，减少慢性脑积水出现的概率，提高好转率。

综上所述，采用脑室后角穿刺加尿激酶灌注联合腰大池引流治疗急性全脑室铸型出血效果明显、预后较好、并发症发生率低，值得在临床上推广应用。

[1] Luther N,Schwartz TH.Reducing the incidence of hydrocephalus in intraventricular hemorrhage[J].World Neurosurg,2011,75(2):209-210.

[2] 徐 刚.侧脑室穿刺及腰大池置管持续引流对脑室内出血 预后的影响[J].当代医学,2015,21(34):37-38.

[3] 杨振时,陈永翱.53例高血压脑室积血外科手术治疗临床分析[J].安徽医学,2013,34(2):144-146.

[4] 袁晓兵,杨 杰,陈小萍,等.改良双侧侧脑室及终池持续外引流术治疗全脑室铸型出血27例[J].赣南医学院学报,2011,31(6):734-735.

[5] 张代龙,吴立平,邓景阳,等.全(铸型)脑室出血外引流术系列技术改进研究[J].实用医学杂志,2013,29(2):253-255.[6] 王桂斌,何 伟,王伯余.经侧脑室后角灌洗与侧脑室前角穿刺引流对重症脑室出血疗效的比较研究[J].临床军医杂志,2004,32(6):26-28.

[7] 吴晓风.尿激酶引流术治疗高血压脑出血210例[J].贵阳医学院学报,2010,35(4):430-430,432.

[8] 邹飞舟.微创穿刺血肿抽吸引流术联合尿激酶治疗高血压脑出血的疗效及对神经功能缺损的影响[J].临床医学,2015,35(4):66-67.

[9] 贺广明,胡 超,茆康成,等.双侧侧脑室外引流及加尿激酶脑室灌注治疗全脑室铸型出血21例[J].吉林医学,2013,34(32):6 781-6 782.

[10]韩拥胜,赵伍兵,高 薇,等.腰大池持续引流在神经外科的应用体会[J].海南医学,2010,21(6):73-75.

[11]杨少伟,程转莹,王宏利,等.双侧脑室引流尿激酶灌注及腰穿置管治疗脑室铸型出血35例[J].陕西医学杂志,2008,37(1):38-39.

广西防城港市科学研究与技术开发(201419)

张弘强(1981～)，男，本科，主治医师，研究方向：脑卒中治疗。

R 743.34

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0253-4304(2016)07-1007-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.34

2016-03-16

2016-05-20)