医疗纠纷防控的规范化管理

彭华，陈政，孙学勤，郭小建，秦明伟，李春厚，常青，段文利，李莉，盖小荣，李岩

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1医务处2宣传处3党政办公室4门诊部5保卫处，北京100730

·管理研究·

医疗纠纷防控的规范化管理

彭华1，陈政1，孙学勤1，郭小建1，秦明伟1，李春厚1，常青1，段文利2，李莉3，盖小荣4，李岩5

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1医务处2宣传处3党政办公室4门诊部5保卫处，北京100730

医疗纠纷;防控;规范化管理

广义的医疗纠纷是指患者及其家属在因伤病就医过程中与医疗机构及其医务人员之间产生矛盾而发生的分歧和纠纷，而狭义的医疗纠纷指局限于患者在就医过程中因为医务人员的治疗、护理等医疗行为而引发的分歧和纠纷［1］。目前，我国医疗纠纷呈现数量多、增长快、影响大的特点，医患矛盾突出，甚至有些医疗纠纷演变为恶性暴力事件，致使医患关系更为紧张，不利于医疗卫生行业的健康发展。

2001年，北京协和医院医务处在国内率先成立医患关系办公室。2002年，医院制定并实施《北京协和医院医疗风险管理办法》，将医疗纠纷纳入专业管理轨道。经过10余年的发展，原医患关系办公室更名为病人安全办公室，工作职责也相应由单纯处理医疗纠纷扩展为病人安全管理制度建设。其中，建设和完善规范化、制度化医疗纠纷管控措施是重要工作之一。本文通过分析北京协和医院2014年92例医疗纠纷发生的原因，探索具体而有效的医疗纠纷防控措施，旨在为医疗机构建立规范化医疗纠纷管理体系提供借鉴。

医疗纠纷发生原因

北京协和医院2014年全年共发生医疗纠纷事件92例，分析92例医疗纠纷的原因，结果显示40.49%来源于患方，如患者本人或家属存在不同程度的心理问题、家庭经济困难或家庭矛盾等;32.52%来源于医疗技术问题，如发生了手术并发症、手术副损伤、诊断及治疗方案有误等;18.40%为医患沟通问题，如未能在术前或治疗前有效降低患者预期;5.52%为医疗费用不足问题;1.84%为医疗管理和流程隐患; 0.61%为医疗器械质量问题;0.62%为医疗文书书写不规范问题。

医疗纠纷防控措施

针对医疗纠纷发生的原因，在总结医院现有医疗纠纷防控管理做法的基础上，针对加强医患沟通和术前病人管理，提高医务人员安全意识等方面完善并开展新措施，对医疗纠纷的防控进行规范化管理。

预防纠纷，从制度着手

减少医疗纠纷，促进医患和谐，“防火”应优于“救火”。因此，提前介入，多措并举控制纠纷风险，做好纠纷预防工作是重中之重［2］。医务处从制度着手，促进预防工作的开展和落实。

建立定期安全指标通报制度。为让临床科室及时了解该科室临床运行情况，尤其是掌握该科室病人安全情况，加强管理，医务处建立了定期安全指标通报制度。安全指标包括投诉数量、纠纷数量、病人满意度评价、非计划再次手术、长期住院病人统计、病历质控等数据，医务处对同期指标进行对比，定期向科室通报，促进临床科室进行阶段性自查，及时发现问题并改进。

建立双向安全信息沟通反馈制度，拓宽多形式安全信息沟通渠道。医务处定期或随时将工作中发现的预警事件汇总，以微信、电子邮件、电话、书面等多种形式反馈给临床科室，敦促临床科室及时进行专题分析和整改，并将结果反馈至医务处，以防再次发生类似事件。临床科室也定期将该科安全管理工作进行总结分析，上报医务处。

建立全院多科三级会诊制度，并完善纠纷隐患病例提前介入制。医务处建立三级会诊制度，针对各科室提请的全院多科会诊，按照性质及难易程度，设立三级人员参与多科会诊工作。第一级是医务处一线管理人员、临床一线及会诊大夫参与协调的全院多科会诊;第二级是除医务处一线管理人员参与外，还需提请医务处专业管理人员(如安全办公室人员、院感办公室人员)、临床相关专业教授共同参与协调的全院多科会诊;第三级是医务处正副处长及处长助理、临床正副主任参与协调的全院多科会诊。对于存在纠纷隐患的病例，除常规会诊人员外，派专人提前参与术前谈话，协助临床医务人员做好医患沟通以预防纠纷的发生。

建立快速警医联动反应机制。对于有自杀、自伤倾向的患者，及时进行心理干预及药物干预，加重家属陪护责任，加强护理，启动防范预案。对于有他伤、伤医倾向的患者，临床科室、医务处、保卫处、警方做好分工及协作，尽最大可能阻止恶性暴力事件发生。

推动医院文化建设。医院文化让医院内所有医务人员拥有共同的精神价值观，通过多种形式推动医院文化建设，营造医疗安全文化。除传统教育培训外，为提高临床参与度和一线年轻医师的个人工作能力，医院还开展了多项特色文化活动，多维度加强员工凝聚力，营造文化氛围。例如开展协和科普大赛，提高医务人员科普能力和医患沟通能力;开展内科读图大赛和外科手术技能大赛，提高年轻医生临床基本技能;开展协和微视频大赛，传承医院文化，宣传爱院理念，自然融入患者安全文化。

处理纠纷，环节把握是关键

对纠纷的处理进行关键环节质量控制，严把办案质量关，既要妥善处理和化解医患矛盾，又要维护医院权益。

有效、及时、妥善处理好医疗纠纷，既不侵犯患者权利，又要维护医院利益，做到医患平衡是重点。因此，医务处严格规范医疗纠纷处理流程，明确提出各个阶段的工作重点、工作目标和工作要求，限定办理期限，实行关键环节质量控制，加强沟通协作，防止推诿，减少医患矛盾。

关键环节一:第一次投诉接待。明确要求专人接待，耐心倾听，以疏导缓和当事人情绪为主，投诉处理不推诿、不拖拉、不转移矛盾，积极协调医患关系，保障患者权益，介绍处理流程，引导患者合法维权。

在2010年的《食品与化学毒性》杂志上，有比利时学者发表的去除果蔬农残的研究综述。他们发现，焯水、去皮、油炸、清洗（并结合其他处理）是最有效的几种途径。

关键环节二:第一次正式组织院内医患谈话前或给患者第一次书面反馈前。明确要求临床科室必须组织正式内部大讨论，梳理医疗过程，确定参加医患谈话的人员。此阶段需要在院内明确医疗过程是否存在瑕疵，以便确定纠纷处理方向。如不能确定，可以通过医院医疗委员会责任因素与技术因素甄别程序，由专家组讨论予以明确。

关键环节三:进入司法诉讼流程后的三大时间点。一是首次开庭应诉前，要求科室确定本案件科室负责人，组织科室与代理人的庭前讨论，认真对待应诉答辩;二是司法鉴定前，要求科室组织内部讨论，仔细梳理医疗全程;三是针对鉴定结论开庭质证前，要求科室明确表态是否接受鉴定结论，以确定后续应诉措施。

重大纠纷，责任问责要明确

对于重大纠纷事件的处理，坚持六个一原则，即一事、一结、一议、一罚、一改、一落实，做到所有案件均有反思和整改，促进科室进行医疗安全管理改进和落实。建立医疗技术责任因素和技术因素甄别程序及重大纠纷事件责任人问责机制。为鼓励医院开展疑难病例收治，保护医护人员工作积极性，并保证对责任人问责的公平、公正和公开，由医院医疗委员会对重大纠纷事件进行责任因素和技术因素甄别，完善甄别程序，实行投票制，明确责任人的责任因素和技术因素划分比例，对于技术问题减轻处罚。

医疗纠纷防控举措取得的成效与不足

经统计，本院2013年纠纷发生例数占当年出院患者例数的0.14%，规范实施多种举措后，2015年纠纷发生例数占当年出院患者例数的0.09%;2015年纠纷赔付金额比2013年减少51%。由此可见，通过建立和完善规范化、制度化的医疗纠纷防控管理措施，出组合拳，有针对性地开展并落实这一具体举措，最终取得了良好效果。

当然，本院对医疗纠纷管理也存在一些不足:一是处理医疗纠纷的专业性人员紧缺，对于此类人员的培养重视不够;二是医疗安全管理信息化建设相对滞后，对累积的数据分析工作没有做到实时自动更新，信息化进程缓慢;三是没有建立纠纷处理最终效果的再评价机制。

总结和建议

医疗纠纷十分复杂，每起事件在处理过程中均受到各方面因素制约，与其事后处理，不如事前预防［3］。而做好医疗纠纷防范，应紧密围绕人、机、料、法、环五环节，加强医疗质量管理并对不良事件报告进行系统改进。为进一步有效应对医疗纠纷，医院还可从以下几方面进行改进。

·深入开展多科室团队合作形式的不良事件管理工作，调动临床医师参与不良事件分析和改进的积极性，针对系统隐患和流程隐患，以团队合作形式多科参与，制定切实可行的解决方案。

·深入分析医疗纠纷中的患方风险因素，并进行标准化评估。除患者的生理疾病需求外，将患者的精神人文需求纳入术前管理，为临床决策提供参考。

·加快安全管理信息化建设。建立统一不良事件上报系统，统一不良事件上报路径、分发及处理。多个管理处室针对人力资源共同参与医院资源规划(hospital resource planning，HRP)系统建设，将个人信息整合并实现实时更新。

·建立医疗纠纷信息化档案管理系统。医疗处理完毕后，应对事件进行系统分析和整理，对事件处理全程进行回顾和反思。重大的医疗纠纷案件，应促进临床医务人员以史为鉴，促进患者安全的教育和培训。因此，建立医疗纠纷信息化档案管理系统十分必要。

·引入律师见证工作。针对术前评估风险很大及纠纷隐患较大的病例，经过院内三级会诊制和纠纷隐患病例提前介入制，加强术前医患沟通和风险评估，必要时，还可以提前申请律师见证［4］，以有效规范医师告知行为并促进医患沟通效果，降低患者医疗预期，正确认识和看待自身疾病和风险。

·针对手术风险大的科室，可试点手术意外险，利用保险途径分担医疗风险等［5］。当发生并发症或意外时，快速认定理赔，促使患者尽快出院，通过意外险给予患者补偿，减少纠纷发生率及医院的非正常经济损失。

［1］陈伟，刘鑫．医院投诉管理工作指南［M］．北京:人民军医出版社，2013:8-9．

［2］孙学勤，刘宇，彭华，等．医疗风险防范的思考［J］．中华医院管理杂志，2014，30:435-438．

［3］赵佳佳．医疗纠纷的原因及防范措施探讨［J］．科技咨询，2015，13:252-253．

［4］徐建立，周保利，刘东国，等．我院术前谈话律师见证制度实施现状及思考［J］．医院院长论坛，2013，10:31-34，39．

［5］曹艳林，郑雪倩，高新强，等．发挥保险机制在医疗纠纷预防处理中的作用［J］．中国医院，2015，(2):2-7．

秦明伟电话:010-69156830，E-mail:qinmingweixh@163．com

R197.3

A

1674-9081(2016)05-0398-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.05.015

2016-08-10)