关于过敏性鼻炎常见症状“嚏”的中医病机辨析

蒋璐，左天

广州中医药大学研究生院，广东 广州 510405

关于过敏性鼻炎常见症状“嚏”的中医病机辨析

蒋璐，左天

广州中医药大学研究生院，广东 广州 510405

过敏性鼻炎的典型症状，尤其是鼻痒、喷嚏、清涕如注在发作时存在明显的规律。而喷嚏频频作为其中一个主要症状，对其进行更为详尽的中医病机辨析，可以帮助更准确地认识过敏鼻炎，提高辨证精准度，指导个体化用药，有利于阻断症状发作时的连锁反应。

过敏性鼻炎；嚏；中医病机；风寒异气；水饮湿邪

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.004

过敏性鼻炎是发生在鼻黏膜的一种变态反应性疾病，属中医学鼻鼽范畴，临床症状主要表现为鼻痒、鼻塞、喷嚏、流清涕等。中医学认为，本病病机为本虚标实，病位在鼻，与肺、脾、肾三脏虚损有关，多由感受风寒外邪而诱发。然而，在临床辨治过程中，却由于个体症状不一，兼证各异，辨证分型繁杂，处方用药各异，临床医师在具体辨证时常易失去重心。喷嚏频作是过敏性鼻炎的典型症状之一，对其进行更为详尽的中医病机辨析，可以对过敏性鼻炎进行更准确的辨证治疗。

1　历代医家、古籍对嚏的代表性阐释

中医学对嚏的认识，围绕生理和病理，自《内经》始即多有阐述。《灵枢·口问》曰：“帝曰：人之嚏者，何气使然？岐伯曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”此言正常的嚏是一种生理表现，指出若人体阳气调和顺畅，充满心胸，气出走于鼻，则会出现打喷嚏的正常反应。换言之，生理性的喷嚏是人体阳气充足、气机运行顺畅的表现。基于此，自古则有各种取嚏法以治疗阳气阻遏、邪气郁闭之症，其原理即是以主动造成喷嚏来疏通气机，协助阳气外达以迫邪外出［1］。《素问·热论》曰：“十一日，少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏。”可见嚏者，由肾经气郁得通而出也……是呵欠、喷嚏，皆为愈病之先机也。《素问·宣明五气论》云：“凡暴厥而死者，以其心肾之气闷绝也，故用药通其鼻，得嚏者生，无嚏者死。”《医学心悟》亦载：“搐鼻散，治一切中证，不醒人事，用此吹鼻中，有嚏者生，无嚏者难治。”上述文献均指出对于一些严重的“中证”“闭证”等，能嚏与否是疾病预后的重要标志，可见作为一种生理性反映，嚏在中医诊断和具体的辨治中都具有实际意义。

而对于病理性嚏症，亦有诸多记载。《难经》云：“肺外证面白、善嚏。”阐明嚏症病位在肺。《素问·宣明五气论》曰：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏。”肾气为病，为欠为嚏。是始由肾气抑郁，既而得通，上达于心，阳气和利充满，乃由鼻出而作喷嚏，即明确指出喷嚏之症，不仅仅责之于肺，尚有肾气发病之故。《金匮要略》曰：“夫中寒家，善欠。其人清涕出，发热色和者，善嚏。”认为清涕出、善嚏皆由太阴虚寒引起。后世张景岳在《类经》中言：“仲景曰：欲嚏不能，此人肚中寒。正谓其阳虚也”，提及阳虚是关键因素，与前人相合。金代·刘河间云：“嚏者，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热，干于阳明，发于鼻，则痒而嚏也……伤寒病，再经，邪衰而嚏者，由邪热已退，虚热为痒，痒则嚏也。或风热上攻，鼻窍壅滞，纳药鼻中，得嚏则壅滞通而愈也……。”其从火热立论，阐述了鼻痒而嚏的详细病机。明代·楼英则提出：“腠理不密实，嚏不已”，认为卫外功能失调是出现喷嚏不止的原因。而清·张璐认为，“外风内火”为伤风嚏症发作之病机，他在《张氏医通》中道：“痒为火化，外风欲入而内火拒格，故发为嚏。有嚏则风邪随气而散，不能入伤于经，是以伤风有嚏为轻。”另周学海著《读医随笔》有论嚏篇：“……嚏者，寒热相激，逐于脉中，致脉内作痒，痒即突出。徐曰寒束，喻曰火冲，其义一也……夫肝水见嚏者，肝寒感于肾也。……一缕寒邪，孤行气脉，而不为正气所容，故冲击而出也。本属微邪，不足为病，然见有早起，必嚏数十次，无间寒暑，而寒天较甚……治法宜仿肝水例，宣达肝与膀胱之阳，与肺气相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止。”其从肝寒立论，颇具新意。

2　嚏的中医病因病机归纳

2.1病位在肺，与肝、脾、肾相关气出于鼻而致嚏，《内经》中已有述及，《黄帝内经素问译释》中也讲到：“嚏，音啼，即鼻中气喷作声。”中医学认为鼻为肺之窍，肺主气，鼻司通气，只有当肺气出入正常，鼻的通气和嗅觉作用方能正常。鼻塞、流涕、喷嚏等鼻的异常表现，可以认为与肺部有着直接关系。

有研究显示，过敏性鼻炎的临床证型分布中，以肺脾气虚者为主［2］。中医学理论认为，脾肺二脏密切相关，土能生金，生理上脾对肺具有滋养作用，而在病理上则互相影响。或是肺虚在先而后有嚏之频，或嚏之病久，正邪相争致肺气虚损，肺虚迁延，子盗母气，则必损及脾。此外，饮食不节，饥饱失常，或情志不遂，忧思伤脾等导致脾气虚弱，进而损及肺气，导致肺失宣降，上焦津液停聚，鼻司气功能异常，亦可出现多嚏等一系列症状。临床上凡多嚏者，常伴自汗多汗，胃纳不佳，畏风畏寒，遇冷即嚏等症。此即肺脾俱虚，卫气不固的表现，尤以学龄前儿童多见，其甚者多有喘咳［3］，因形体未盛，治肺当兼顾补脾。

清·周学海最早在《读医随笔》中提及嚏症与“肝寒”的关系，着重点在于阐述“肝水见嚏”之治，对于嚏症与肝脏关系的阐述则有不足。临床中，多数过敏性鼻炎患者于晨起时喷嚏不止，清涕如注，症状在一天当中较其它时段明显严重。晨起之时在一天中对应寅卯，在一年中对应春季，肝气通于春，而发于寅、卯之时的病证也多从肝辨治［4］，这是从“天人相应”的角度看待肝脏与过敏性鼻炎中嚏症的发作与加重的时间相关性。再者，过敏性鼻炎发作时，常因鼻痒、眼痒导致患者揉弄眼鼻致嚏，嚏而不止，旋即涕泪俱出。可见风邪致病或者诱发是喷嚏发作的重要环节，而“肝为风木之藏”“风气通于肝”，故肝风门中，无论内风外风，是否相互引动，凡从祛风角度入手治疗过敏性疾病，多能取效。此外，肝主疏泄，调畅气机，调节情志，足厥阴肝经循行上入鼻咽，其可通过影响全身气血水液运行、调节精神情绪及促进脾胃运化等多方面间接或者直接参与肺与鼻的生理或者病理活动中，与嚏症有着密切的关系［5］。

对《内经》“肾为欠为嚏”的说法，学界多有争论。有认为“欠”和嚏同义，“为嚏”二字为衍文者［6］，有人认为，嚏为“豚”字之假借者［7］等，但这些多从校勘学方面解释。然从生理病理角度解读，喷嚏等过敏性鼻炎症状与肾脏的病变存在着方方面面的联系。若先天禀赋不足，肾气亏虚无以温养肺脏，则卫外不固易感外邪；又因肾主水，肾气虚则气不摄津而流涕不止；更因肾虚摄纳无权，气不归元，阳气漂浮，易于耗散，则上越鼻窍而喷嚏频频。故嚏症之起虽多因外邪侵袭，肺气不宣，但由肾虚、阳虚导致者，亦十分常见。而肾病致嚏何以由来？其一，中医学认为，人体是一个有机整体，五脏相关，而肺为肾之母，子盗母气或母病及子均揭示了肺肾母子两脏彼此相累的传变规律。其二，如前所述，肺病迁延不愈累及脾脏，后天不滋先天；或因肝肾同源，肝损而致肾亏，是为肝肾皆病，损及根基。故嚏证病久难愈，需注意是否已影响到了先后天之根本，此时不能单予祛邪之法，往往需固本为要。

2.2风寒异气为诱引，水饮湿邪是内因喷嚏之起，气出于鼻。或因卫外不固，风寒侵入，正邪交争；或因湿热上犯、阳气上行，风寒异气等外邪相激等。无疑外邪的侵袭在嚏症的发作中起到了激发或者推动的作用。楼英所谓“腠理不密实则嚏不已”，《医学发明》中道：“皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏、鼻流清涕”，《景岳全书》曰：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏”，均说明人体的卫外功能失调，腠理不实，是外邪诱发或加重嚏症的关键因素。

过敏性鼻炎鼻痒而嚏，与风邪有关；而涕泪俱出，乃水湿之象，从中医学“天人合一”角度来讲，喷嚏震响，则犹如雷象。头在象为天，为清阳所居，如平素嗜食生寒冷饮，暑日好吹凉风，长此以往会导致体内湿气氤氲，阳气郁而不伸。而一旦风邪侵袭，鼓舞体内阳气上行，携水湿之气鼓荡于上焦清阳，则犹如天空云湿汇聚，风气相撞，雷雨将作。鼻炎晨起症状严重，则因清晨人体感应外界，阳气升腾，若上焦水湿弥漫，晨起不慎当风，则体内风雷交作，喷嚏不止，云雨骤起，涕泪俱出。故鼻炎之喷嚏不止，乃阳气为水饮湿邪郁遏，经外邪或者经气相激，阴阳碰撞而起。同时提示鼻炎之嚏者，若以湿邪为重，阳虚不甚者，当以散水湿为主，水湿阴霾破散，阳气自然伸展，气机调畅而病愈。值得注意的是，鼻炎嚏症有阳虚者，必未虚极，若病至纯阴而无阳，则犹如古人云“无嚏者死”“无嚏者难治”者。

另一方面，水饮、湿邪属阴，趋向下行，易阻滞气血经络。刘完素认为，湿热之气若能下走膀胱，则人体内的邪气能够随之排出体外，但如果湿热邪气痹阻膀胱水道，则邪气会逆而上犯，通过各种渠道及通路上达清阳或鼻窍，即可导致鼻鼽的发生［8］。张琦道“湿热郁结，则水道不利，寒水之气不得下行，上出于脑而为清涕。”此处虽未明确提及嚏症，但水湿或湿热阻滞膀胱，导致的气机不畅、正气抗争、阴邪上逆等都可以在鼻鼽及嚏症的形成和发作中起到重要作用。此外，《金匮》痰饮篇讲到的“肝水见嚏”，即是水饮居胁下与“肝寒”相互影响，出现了“嚏而痛”这样一种特殊的临床表现。故治疗鼻炎及多嚏之症，必须认识到水饮、湿邪是重要内因，但凡临症中有相关病理表现和特征，当知攘除水饮湿气，病方向愈。

2.3寒热有重点，虚实可转变多数医家认为，“因寒而致鼽”，古代医家有外感寒邪，肺脏虚冷，太阴虚寒，脑冷以及肝寒等多种说法。前文已述及外感寒邪是诱发或加重嚏症的重要因素，若腠理不实，风寒袭表，亦或肺气虚弱，风寒袭肺，均会引起正气抗争，欲祛邪外出，则出现鼻痒、喷嚏频作。正如“肺者，肾之母，皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止”，即明确指出肺寒致病的病机。而对于“肝寒”之说，周学海认为，嚏为寒热相激，逐于脉中所致，究其原因，即肝经有寒邪行于脉中，不为正气所容，故冲击而出。此处嚏症与过敏性鼻炎的症状应当有一定区别，但仍有“见有早起，必嚏数十次，无间寒暑，而寒天较甚”等共同特点，结合之前论及嚏症与肝脏的联系，故在鼻炎嚏症的治疗上，从“肝寒”论治或存在进一步挖掘的空间。

火热立论者，以刘河间一脉为主，其认为嚏因鼻中痒而气喷作于声，而痒为火化。实者由心火邪热干于阳明，虚者则因伤寒病再经，邪热已退，虚热为痒则嚏。但临床上，单纯的过敏性鼻炎出现喷嚏不止多有一定的季节、时间规律及诱发因素。单纯的由火热致嚏则并不多见，而河间所谓“物扰之痒而嚏”“热发于上则鼻痒而嚏”者，与鼻炎发作之嚏症更明显不同。另外，近年来，在过敏性鼻炎的辨治中，郁热已成为临床常见证型，若从病机而论，一则病久寒邪转化为热邪，二者湿邪郁遏阳气可化热，三因肝肾阴虚，阴不制阳，致肝阳化热［9］。可见郁热是单纯性鼻炎发展到一定阶段和程度的结果，并非嚏症的启动因素和核心病机。故当过敏性鼻炎的症状以“嚏不止”为主时，其病机往往寒多于热，但当病势向“热”发展和转变，出现鼻干、粘稠涕、黏膜偏红、口干喜冷饮等表现时，则病机已发生变化。

通常在正常人体中，由表向里，由实转虚是一般慢性疾病的普遍发展规律。前面已论及嚏之病因病机，实者有风寒、水饮、湿气以及火热等，虚者多由肺、脾、肾三脏气虚阳虚。虚与实，一为阴一为阳，两者是相对而言的，往往又相互影响和作用，所谓阳气自虚，阴气凑之，即为说明；诸如卫气不足与风寒侵袭，阳气虚弱与水湿内蕴等，更是常常互为因果。故对于过敏性鼻炎或者嚏症的虚实转变，要有动态的辩证思维，若以虚证表现为主则补之，若以风寒或者水湿等临床症状为重，则重祛邪外出。

3　结语

过敏性鼻炎是临床常见病和多发病，为特定体质人群接触变应原引起IgE介导的鼻黏膜非炎症变态反应性疾病。目前西医对该病多进行对症或者是手术治疗，疗效欠佳。而运用中医药进行辨证论治，其疗效具备一定的临床优势。

对过敏性鼻炎的病因病机，各家学说不一，导致辨证分型复杂，且该病变证、兼证较多，加之患者体质各异，导致临床表现各有侧重。嚏作为过敏性鼻炎的一个主要症状，虽然有其独特的病机特点，但与其它症状包括整个疾病，却又是统一的。若以嚏症为中心，对于其病机进行辨析，需要借助其它症状或临床表现以辅助判断；而若以整个疾病为中心，嚏症的有与无，轻与重，与其它症状的关系，又可以为整个疾病的病势发展和证型变化提供线索。所以过敏性鼻炎嚏不止者，只要掌握发生规律，切中病机，对症下药，自当效验非常。

这也提示我们，中医辨证从整体出发的同时，应擅长从疾病的主要临床症状找出端倪，发现主要矛盾，辨析主要病机。这对于判断疾病的发展趋势，提高辨证的精准度，给予正确的处方用药十分重要。

［1］钱俊华.取嚏法在急病救治中的应用［J］.中华中医药杂志，2013，28（11）：3162-3164.

［2］齐玮.变应性鼻炎发病相关因素及中医临床证型分布调查［J］.中国医药导报，2013，10（31）：125-128.

［3］杜青雄.对“肾为欠、为嚏”的浅见与实践［J］.中华中医药杂志，2010，25（4）：553-555.

［4］陈慧娟，梁尚华.略论从肝辨证论治的时间因素［J］.上海中医药杂志，2007，41（4）：24-25.

［5］陈晟，郭盛楠，赵吉平.中医肝脏与过敏性鼻炎的相关性探析［J］.中医杂志，2013，54（16）：1354-1357.

［6］鲍晓东.“肾为欠为嚏”辨［J］.浙江中医学院学报，1986，10（4）：45.

［7］王清海.《素问》“肾为嚏”质疑［J］.湖北中医杂志，1982（3）：34.

［8］石志红，石志福.中医对过敏性鼻炎病因病机的认识［J］.内蒙古医学院学报，2012，34（5）：842-846，852.

［9］张明锐.从郁热论治过敏性鼻炎［J］.内蒙古医学院学报，2008，30（6）：561-563.

（责任编辑：刘淑婷）

R765.21

A

0256-7415（2016）10-0008-03

2016-05-02

蒋璐（1990-），女，硕士研究生，研究方向：中医内科学。

左天，E-mail：leftsky410@163.com。