陈秋以肝为中心辨治骨质疏松症经验介绍

祖义志，孙丽莎，唐小妹，陈秋

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

陈秋以肝为中心辨治骨质疏松症经验介绍

祖义志，孙丽莎，唐小妹，陈秋

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

骨质疏松症；肝；骨松汤；经验介绍；陈秋

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.073

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种由多方面原因引起的以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易致骨折的代谢障碍性疾病，以乏力、不耐劳累、腰背痛、步履艰难，甚则驼背畸形等为常见症状［1］。该病多归属中医学骨痿、骨痹、虚劳等范畴，主要病机为脾肾不足致骨失所养及痰瘀致骨络不通，肾虚是其根本病因，其治疗亦多从补肾健脾、通络止痛着手［2］。陈秋教授是成都中医药大学附属医院内分泌科主任医师，博士研究生导师，一直勤于内分泌代谢性疾病研究，披沙拣金，成果丰硕。笔者有幸侍诊左右，探先生立论之源，究其用药之律，其从肝治疗OP之法，及“以肝为中心调控脏腑气血”辨治OP之论，不为套法所囿，并在此思想指导下自拟骨松汤运用于临床，每获良效。现将其经验介绍如下，以飨同道。

1　重脾肾，调肝为前提

传统上治疗OP，多以先后天脾肾为中心立论。《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其充在骨。”《素问·痿论》云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《医经精义·脏腑所合》注释为：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，肾之所合也。”这些观点为后世从肾辨治OP奠定了理论基础，认为肾气的盛衰决定着骨的强弱，这与现代医学关于OP发病与性腺功能衰退有关的认识是一致的。赵玉堂等研究证实，肾虚可影响钙、磷代谢，使骨密度下降，发生OP［3］。《素问·五脏生成》有云：“肾之合骨也，其荣在发，其主脾也。”故骨的生长、发育亦受脾胃功能影响。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”，肌肉壮实为骨骼强健提供力学保证［4］。其中增龄性肌肉衰减症与骨质疏松症皆与年龄密切相关，可相互影响，合称脆弱综合征［5］，即《医宗必读·痿》所谓的：“阳明虚则气血少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用。”陈教授认为脾肾可相互影响、互为因果，在OP发病机理中所占的重要地位不容忽视，但“肝为万病之贼”（《续名医类案》），《医门八法》亦云：“诸病多生于肝”，因此，在益肾健脾治疗OP的同时当注意调肝理气。肝藏血，主疏泄，调畅气机，主少阳春生之气，能鼓舞、协调诸脏腑气化，调节气血津液代谢，即《读医随笔》所云：“凡脏腑十二经之气，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”，可见肝为气化之本。肾为阴中之阴，脾为至阴，二者在人体生命过程中的主要作用体现在精血上，为生长发育提供物质基础。物质当然重要，但人体精气、气血等基本物质必须通过脏腑功能才能化生，通过气机的升降出入方可正常运行，发挥濡养作用。而脏腑功能的发挥，精血的输布皆须通过气的升降出入才能实现。肝乃阴中之阳，主疏泄，是保正人体气机调畅、气血调和、其他脏腑功能正常发挥的重要前提条件。没有肝之疏泄，就没有气机运动，脾肾就不能完成其生理功能，也就不能生成精血，就体现不出其在防治OP中的重要性。诚如《血证论》所云：“木之性主疏泄，食入于胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”所以，调肝理气是补肾健脾防治OP的前提条件。研究发现，慢性肝病、肝硬化及终末期肝病、肝移植术后均可并发不同程度的骨营养不良，主要表现为OP［6］；慢性肾衰竭患者多合并明显的骨质疏松症亦已成为共识，已有医家认为从肝论治慢性肾病具有重要的临床意义［7～8］，亦侧面表明了从调肝着手防治OP的重要性。

2　论气血，养肝抓关键

《丹溪金匮钩玄·六郁》强调：“气血冲和，诸疾不生，一有怫郁，百病生焉。”《灵枢·本脏》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”表明了气血与骨骼的关系。气血对骨的滋养是骨维持正常形态和功能的关键，气血生成不足或运行不畅，导致骨骼失于濡养出现骨质疏松已得到广泛认可［9］。陈教授认为骨骼作为人体的重要器官，尤其须在气血调达的情况下才能发挥正常职能，其认为以肝为先天的女性，特别是进入了肝气血虚衰的围绝经期时，其骨矿含量下降速度明显比以肾为先天的同龄男性快。肝藏血，可以通过与脾肾及他脏的关系促进气血的生成，甚至直接生血，如《素问·六节脏象论》云：“肝者罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。”肝主疏泄以气为用，司气机运动，直接推动血的运行。《明医杂著·医论》指出“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”说明肝还能促进心气的发动，使血行有力。肝疏泄失常，气郁则血郁，甚则成瘀。唐容川指出：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞障而痛，所谓痛则不通也。”瘀血是临床上OP常见一身痛症状的重要原因。眭承志等从血液流变学和微循环等方面证实血瘀是绝经后OP的主要病机之一［10］。《医学发明》曰：“血者，皆肝所主，恶血必归于肝。”故《傅青主男科·满身皆痛》说：“手足心腹一身皆痛……治肝为主，盖肝气一舒，诸痛自愈。”研究亦发现改善老年OP患者的微循环障碍，有促进机体对钙的吸收作用［11］。

3　崇规律，补肝还本质

陈教授认为OP是一种伴随人口老龄化而逐渐被重视的全身代谢性骨病，其本质原因还在于随着年龄增长机体组织的衰退，从人体衰老的发动脏腑来说，OP亦与肝息息相关。《素问·上古天真论》云：“七八，肝气衰，筋不能动……，形体皆极。”指随着年龄增长，逐渐出现“肝气衰”，而后“形体皆极”。《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明……七十岁，脾气虚，皮肤枯……九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”更是详细地描述了人体衰老过程中五脏功能衰退是从肝开始的。王玉芳等认为肝衰是人体衰老的起动因子［12］。张英亦提出肝郁是加速衰老进程的根本环节［13］。

4　破循环，舒肝斩乱麻

随着医学模式转变，越来越多的研究发现抑郁症与OP关系密切。Cizza等［15］明确提出抑郁症是OP的高危因素［14］。抑郁患者中常出现骨密度降低；OP患者中抑郁症状更明显［16］；Williams LJ等［17］发现不仅仅是抑郁症，焦虑症患者的骨密度也相对偏低。现代研究认为，肝郁是高级神经活动紊乱而表现出的一组症候群，肝失疏泄主要对机体内环境产生影响，其中包括气血生成、脏腑机能协调等方面，形成在神经-内分泌-免疫网络、下丘脑-垂体-植物神经、内分泌（肾上腺、甲状腺、性腺、胸腺）和免疫网络等不同层面和系统的综合影响［18］。陈教授认为OP其病位在骨，但涉及全身多系统、多器官、多靶点，患者存在着一个“因郁致痿”和“因痿致郁”的恶性循环系统，使其病机复杂化，也是高龄OP患者多存在肝郁的关键所在。推测其抑郁、焦虑的发生可能与慢性疼痛、骨折限制活动等有关，而抑郁、焦虑的情绪可通过影响日常生活，进一步加剧OP。Cizza等研究证实抑郁患者中OP发病率高，抑郁导致骨矿含量减少可能机制之一是高皮质醇血症，此症可导致生殖轴的抑制和性腺激素减少（主要是雌激素水平的下降），而体内低水平的雌激素是OP的危险因子之一［14］。

5　提纲目，以肝为中心

陈教授从“以肝为中心调控脏腑气血”立论辨治OP，具有以下特点：①发扬而不离宗，不否定传统脾肾瘀血理论，但更加注重补肝柔筋、调养气血；②尊重自然规律，刘完素曰：“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也。”从老年人的生理出发，续厥阴以补肝，养太阴以护脾；③阴阳不足皆从肝论，偏重阳气功能不及，《素问·上古天真论》云：“肝气衰则筋不能动”，肝为刚脏，体阴用阳，易“体”不足而出现“气有余”，但“物不可以久居其所，故受之以遁”，久则自身受损，出现阳气不充之“用”不足；④标本兼治，益气养血荣筋以治本、通络止痛以治标。老年人皆潜藏着气血虚弱和由虚致瘀的病理基础，气血虚弱、筋骨不荣和痰瘀阻滞、脉络不通是OP出现骨骼疼痛等表现的重要病理机制；⑤痰瘀分述，注意区分瘀血、血瘀及痰湿分布概念。陈教授拟定的骨松汤就主要体现了其上述思想，加减运用于临床取得了良好疗效［19］。其组成有生黄芪、党参、当归、制首乌、生白术、茯苓、淫羊藿、桑寄生、杜仲、续断、龟甲、鳖甲、枳壳。其中党参配合大剂量黄芪共为君药，补肝脏生升之气。臣以白术、茯苓及当归、制首乌，前二者合黄芪有四君子的影子，健脾补气；气弱血必不足，故辅以当归、制首乌与大剂量黄芪相配，生血养肝体以助肝用。淫羊藿、杜仲、续断、龟甲、鳖甲、桑寄生为佐药，肝肾同属下焦，肝肾阴虚可并存，肝肾阳虚亦可同在，治疗当温补肝肾。补肾阳之药大多都能补肝阳，然肝性温升，体阴用阳，补肝气、肝阳之药宜选温升而不燥之品。由于肝阳虚常伴有肝阴血虚的症候特点，出现以寒为主，寒热交错的症候，故佐以龟甲、鳖甲以养阴，有阳生阴长以增强益气之功。肝气虚乏则疏泄无力，易出现气滞，故伍以枳壳补而不滞，升而有降。临床加减，阳虚重者，加补骨脂、锁阳、四逆汤合白芍；阴虚热重者加地骨皮、黄连、知母、山药或者二至丸；痰湿重者加苍术、藿香、荷叶、熟地黄，重用生白术；骨络瘀重疼痛者加红花、延胡索、白芥子甚至虫类药；肝郁重而胁痛者加郁金、姜黄；阳虚上越汗出、晕眩、失眠者选用龙骨、牡蛎、白芍、麦冬、五味子、天麻；便秘者加肉苁蓉、酒大黄、枳实；目昏者加枸杞子、菟丝子等。

6　病案举例

邓某，女，57岁，2016年1月14日初诊。主诉：双下肢冷痛1年，伴胁胀痛1月。症见：表情焦虑，神疲，舌紫暗，脉涩。自诉双下肢冰如铁，怕风伴游走性疼痛，裹多层棉衣仍如裸，上半身偶发热伴冷汗出，身如两截，纳可，二便可，长期口服艾司唑仑仍彻夜不寐，1年前因子宫肌瘤行子宫及附件全切术，有因胸椎压缩性骨折输注密固达治疗史，长期口服阿法骨化醇、钙尔奇。近期血生化：总胆固醇（TC）：6.72 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：4.64 mmol/L，肌酐（Cr）：49 μmol/L，汉密顿焦虑量表得分29，汉密顿抑郁量表得分18。骨密度检查示T值：Ward’s三角区：-3.05；腰1（L1）：-2.84；腰2（L2）：-2.34。诊断：骨痹；辨证为肝肾阳虚、气血郁滞证。治以补肝温阳，理气活血。选用骨松汤加味，处方：生黄芪40 g，党参、制首乌、生白术、淫羊藿各20 g，茯苓15 g，桑寄生、杜仲、续断、当归、龟甲、鳖甲、姜黄各10 g，枳壳5 g。6剂，每天1剂，水煎服，每天3次，嘱患者畅情志，适量户外运动，谨防摔倒。2016年1月21日二诊：胁痛消失，双下肢疼痛明显减轻，但仍发凉、失眠，上半身汗出有增多，腹稍胀，大便偏溏，加龙骨、牡蛎各25 g，山茱萸10 g，白芍20 g，枳壳加量至10 g，去制首乌，10剂。2016年1月30日三诊：心情舒畅，近3天夜卧下肢已暖，无明显疼痛，口服艾司唑仑后能夜寐4～5 h，无腹胀，大便可。

按：该患者系绝经后女性，其首诊基本情况提示患有重度骨质疏松症，且合并有焦虑、抑郁，已严重影响生活，中医辨证属于肝肾阳气不足，然章虚谷云：“人身生阳之气根于肾脏，始发于肝木”，故单从传统脾肾瘀血论治其效果可能有限。陈教授遂选用主要体现其“以肝为中心调控脏腑气血”的骨松汤进行辨证论治，其效果显著。该方君药黄芪，乃张锡纯所云“为补肝之主药”，性温而能升，再合用当归之类以益气养血，补肝之体，起提纲挈领的作用。此患者有明显的寒热错杂症状，故佐以龟甲、鳖甲，合淫羊藿之品以调和阴阳，增强益气之功。肝气虚则疏泄无力，最易导致气滞，一般只需伍以小剂量枳壳，随肝气得补即可舒畅气机，然该患者二诊时出现腹胀，故在继续补益肝气的同时，适度加大枳壳剂量；而其大便偏溏与患者本身脏腑阳气不足有关，亦考虑当归、制首乌滑肠所致，故二诊时弃用首乌。肝性温升，补肝气、肝阳时当温升而不燥，在该患者治疗过程中，当患者出现上半身汗出增多时，及时选用龙骨、牡蛎、山茱萸、白芍以酸收、敛降，诚可谓用药精当，以常达变之典范。

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（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）10-0172-03

2016-05-04

四川省科技支撑计划项目（2011SZ0088）

祖义志（1989-），男，硕士研究生，研究方向：中西医结合内分泌代谢性疾病研究。

陈秋，E-mail：chenqiu1969@163.com。