臧堃堂治疗鼓胀经验介绍

许红琳，袁立霞

南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515

◆名医研究◆

臧堃堂治疗鼓胀经验介绍

许红琳，袁立霞

南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515

鼓胀；经验介绍；臧堃堂

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.071

鼓胀为中医学“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一，以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为特征。《灵枢·水胀》云：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”鼓胀病名最早见于《黄帝内经》，《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀。”汉代，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》虽未提及鼓胀病名，其所述“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛……脾水者，其腹大，四肢困重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”，所论之肝水、脾水、肾水，皆以腹大胀满为主要表现，与鼓胀病极为相似。

臧堃堂教授为南方医科大学教授、主任医师、博士研究生导师，中央军委保健局医生，国家级名老中医。其擅长治疗内科疾病，尤其对消化系统疾病、脑病、肿瘤颇具心得。既精通本草，又深明药理，知药善用，能将现代药理研究成果广泛运用于临床，不但善用古方，而且善创新方。多年来，臧教授对中医四大顽症之一“鼓胀”颇有自己的见解与心得，临证治疗效果显著。他强调扶正祛邪与辨证相结合的原则，通过益气健脾、疏肝理气、清利湿热、活血化瘀、养阴利水等多种方法相结合，形成了独特的辨治体系。

1　病因病机

隋·巢元方认为鼓胀的病因与感受“水毒”有关，《诸病源候论·水蛊候》明确指出：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”，“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。张介宾认为鼓胀的形成多与情志抑郁、饮食不节、或饮酒过度有关，明确指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，提出“治胀当辨虚实”。清·喻昌认为鼓胀其病机不外乎气血水瘀积腹内，其在《医门法律·胀病论》中指出：“胀病不外乎水裹、气结、血凝”。在治法上，《类经》云：“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”为后世治疗鼓胀提供了理论基础。臧教授综合上诉医家的观点，强调鼓胀病位虽在肝，而治疗应重脾、肾，扶正以祛邪。辨证应该掌握标本虚实，实证当以疏肝健脾为原则，按气、血、水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法［1］。虚证当从益气健脾为主。

2　治法

在治法上，臧教授认为治疗时应根据正邪关系与病机演变分清主次和轻重，临床上常以健脾益气为主，因气血足方能行气活血，且黄芪、党参、白术用量宜大，并配大剂量滋阴利水药，可做到功专力弘，再配合清利湿热、活血化瘀、疏理气机等治法以祛邪，达到改善患者生存质量的目的。

2.1益气健脾脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷和水液，又为气机升降之枢纽，脾气强健，则运化水谷与水液的功能正常，防止水液在体内不正常的停滞；同时脾又常为肝病所波及，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书》指出：“单腹胀者……此实脾也。”盖脾为制水之脏，鼓胀当先责之于脾。明清沈金鳌曰：“鼓胀病根在脾。”徐春甫亦云：“先由内伤脾胃而运用失常，遂成中满痞满之疾，渐而虚极，上下不通，气血留积，坚聚成形，此为蛊证。”所以，鼓胀当以健运脾胃为主，使脾气得以运化，腹水无以再生，且肝之阴血有赖于脾之滋生，固治肝当以扶脾为先。臧教授在治疗上多用人参、黄芪补中益气斡旋中枢，鼓舞清阳为御水之本，且人参、黄芪用量宜大。焦白术、茯苓、猪苓健脾渗湿，炒山楂、谷芽、麦芽、鸡内金、炒六神曲健脾消食，使润不助湿、有升有降、有走有守，以达到通不伤正、补不滞邪。

2.2疏肝理气肝为藏血之脏，体阴而用阳，主疏泄，性喜条达。人体血液的运行和津液的输布代谢，亦有赖于气的升降出入运动。气行则血行，气滞则血瘀；气行则水行，气滞则水停。《素问·五常政大论》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”说明肝气的畅达，有利于脾土的疏通。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以梳达之，而水谷乃化。”若情志抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，克伐脾胃，脾失健运，则水湿内停，与瘀血蕴结，日久不化，痞塞中焦，遂成鼓胀。《杂病源流犀烛·肿胀源流》谓：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不复，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”临证时臧教授常选用枳壳、郁金、香附、川楝子、柴胡疏肝理气，解郁散滞；同时佐以白芍、女贞子、当归养肝柔肝和营，缓和疏利之性。

2.3清利湿热《黄帝内经》提出了热邪为患可致鼓胀。《素问·至真要大论》云：“诸腹胀大，皆属于热”，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。”朱丹溪明确指出了湿热瘀阻可致鼓胀，《张氏医通·腹满》亦云：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。”黄疸迁延失治，湿邪留恋，日久化热，或嗜酒过度，饮食不节，化生湿热，湿热毒邪侵犯肝胆，导致肝气郁结，气血运行不畅，瘀血内生；损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，化生痰浊，壅滞中焦。日久则肝脾脉络痹阻，水液停聚形成鼓胀。临床常表现为腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便黄，大便秘结，舌尖红、苔黄腻，脉数。临证时臧教授常选用茵陈、栀子、黄芩清利湿热退黄，导热下行，佐以白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿、行水消肿。

2.4活血化瘀清·喻昌认为癥积日久可成鼓胀，其病机不外乎气血水瘀积腹内，《医门法律·胀病论》中指出：“胀病不外乎水裹、气结、血凝……凡有癥瘕，积块、痞块，即是胀病之根。”唐容川在《血证论》云：“须知痰水气雍皆出瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”血瘀乃为鼓胀病情加重和复发的重要因素，久病气血瘀阻，脉络壅滞，肝脾受损，脾失健运，水液停留，而渐成鼓胀。臧教授临证时强调鼓胀多乃本虚标实之证，运用活血化瘀药时切忌辛香温燥，恐耗血伤阴，且不可妄用破血逐瘀之剂，以免有出血之虞。治疗上常选用丹参，赤芍，川芎、莪术、泽兰、大腹皮活血化瘀，通癥积之脉络，若瘀结明显者加炮穿山甲、土鳖虫、水蛭、生牡蛎散结软坚，但要中病即止，以免诱发昏迷及出血，并复以投大量参芪之品以扶正祛邪。正如《素问·六元正纪大论》曰：“有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”

2.5养阴利水先天不足，素体阴虚，或因攻下太过，逐水过猛伤及阴液，鼓胀发展至后期，证候多表现为肝肾阴虚。肝肾阴虚，阳无以化，津液不能输布，水液停聚中焦，遂成鼓胀，同时又有瘀血水湿停聚，病属晚期，治疗颇为棘手。利水恐伤阴，滋阴又碍水，互为因果，反而恶性循环加重病情，“阳虚难治，阴虚难调”。肝以阴血为养，肝肾同源，且久病之体，肝肾既虚，更宜注重养阴生津，古人有云：“留得一分津液，便有一分生机”，陈修园在《医学三字经》云：“长沙论，叹高坚。存津液，是真诠。”所以保存津液在鼓胀的辨证论治中尤为重要，臧教授临证时强调应时时以养护肝肾之阴为先，缓缓图治，切不可急功近利，图一时利水之快，否则真阴耗尽，极易变生它证，如出血、神昏等。臧教授常选用旱莲草、女贞子、枸杞子等滋柔之品补肝肾之阴而不留湿，选用甘寒淡渗之品如猪苓、茯苓、薏苡仁、白茅根等祛湿而不伤阴，从而正确处理了阴津与水湿的关系。

鼓胀的形成，各种病因多交错夹杂，合邪致病，其形成与演变均与正气的强弱密切相关，病机复杂，病变易于反复，难以根除。本病多起病缓慢，病程缠绵，导致病情虚实错杂，形成肝脾肾三脏俱虚，疫毒、湿浊、滞气、瘀血互结的复杂局面。臧教授总结多年的经验，独创自己的经验方：黄芪、生薏苡仁各30 g，党参、大腹皮、制首乌、猪苓、茯苓、枸杞子各20 g，旱莲草、白花蛇舌草各15 g，白术、制香附、郁金、柴胡、泽泻各10 g。在此基础上辨症加减用药。

［1］臧堃堂.臧堃堂治则精华［M］.北京：军事医学科学出版社，2000：117.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）10-0168-02

2016-04-26

南方医科大学学生课外科研立项课题（201512121155）

许红琳（1994-），女，在读本科生，研究方向：臧堃堂临证经验总结。

袁立霞，E-mail：1954440160@qq.com。