龙祖宏以和法诊治非糜烂性反流病经验介绍

杜义斌，龙祖宏

云南省中医医院，云南 昆明 650021

龙祖宏以和法诊治非糜烂性反流病经验介绍

杜义斌，龙祖宏

云南省中医医院，云南 昆明 650021

非糜烂性反流病；中医疗法；和法；调胃降逆汤；龙祖宏

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.075

龙祖宏教授是国家级名中医，早年师从邓铁涛教授，现为云南省中医医院内科教授、主任医师，全国第三届、第五届名老中医学术经验继承工作指导老师。龙教授擅长应用中医“和法”治疗复杂性、难治性脾胃疾病，疗效显著，强调辨病与辨证相结合，中西并存，求同存异，以临床症状、体征及有关检查为依据，辨证论治准确，遣方用药合理。既重视先天，又不忽视后天，认为“调和升降，以平为安”为治疗脾胃病的基本原则。非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的一种类型，又称内镜下阴性GERD。典型症状包括烧心、反酸、反食，非典型症状包括胸痛、吞咽疼痛、上腹痛、嗳气，食管外症状如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、副鼻窦炎等。GERD临床表现具有多变性和反复性，存在较大的个体差异，疗效不稳定，常反复发作，不易治愈，加之现代人生活方式多元化，生存压力大，本病发病居高不下，为世界公认的难治病。笔者对龙教授治疗非糜烂性反流病的经验进行了初步的整理归纳，总结如下。

1　病因

龙教授认为，中医学虽无“糜烂性反流病”这一病名，但根据该病的典型症状，可归属中医学烧心、反酸、胃脘痛等病范畴。该病的病因主要有以下几方面。①饮食失宜：饥饱失宜、饮食不节、摄食过偏；②药食伤胃：长期服用，或短时期服用大量刺激性药物、食物；③情志所伤：情绪波动太大，或某种不良情绪持续存在；④劳逸失调：过度劳作，久坐久卧；⑤脾胃素虚：先天禀赋不足，久病不愈，年老体衰，久罹胃疾；⑥痰浊瘀血：久病伤中、年老体衰、肾失气化、阴亏津虚、热伤血络常是瘀血痰浊内生之因，这在NERD后期，尤为多见；⑦外邪侵袭：风邪常为先导，寒邪直中伤人，暑邪多困阻脾胃，燥邪伤津最烈，火邪易耗气伤津。

2　病机

龙教授认为非糜烂性返流病病位主要在胃脾与肝胆，病机是虚与实、寒与热、升与降、燥与湿失衡为患，多重病机混杂，互相干扰。龙教授将本病病机分为以下几个方面。

2.1肝胃不和“土得木而达”，木疏则土健，由于肝木失疏，克犯胃腑，即成肝气犯胃。肝胆疏泄调达和决断的功能离不开脾胃的升清与降浊，若脾胃升降失调，或脾胃虚弱，失其健运，造成痰浊、积滞、瘀血内停，影响肝胆疏泄功能的发挥，形成“土瘀木壅”。肝胆与脾胃功能紊乱，相互影响，中焦斡旋失职则成肝胃不和证。

2.2寒热错杂在NERD的病程中，寒热失调为其重要的病机变化，常表现为上热下寒、下热上寒、胃热肠寒、胃寒胆热、胃热肝寒等复杂矛盾证候，治疗颇为棘手。寒热错杂证的出现，多由六淫、七情、饮食、劳倦等多种因素导致，或由燥湿转化太过，或由五志过激内生，或由食物偏性影响，或由六淫邪气侵袭，或由脏腑内伤失衡，或由失治拖延、误治变证而生。

2.3升降逆乱肝、脾的特性在于升发、升清，胆、胃的特性在于降泄、通顺。各种病因影响脾胃肝胆，主要是干扰了气机的升降出入，最常见的病理变化为升与降的太过、升与降的不及和升与降的反作。

2.4虚实夹杂由于脾与胃分属五脏与六腑，而脏病易虚，腑病易实，实积太甚可因实致虚，虚易受邪又成虚中夹实。随着人们生活水平的提高和医药卫生条件的改善，典型的脾胃纯虚证已不多见，临床上以虚实夹杂病多见。

2.5燥湿兼夹脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，燥湿相得则阴阳相生而中焦和调。脾虽喜燥也不可过燥，脾过燥则胃津被灼，燥热内生；胃虽喜润也不可过湿，胃过湿则阳气受伤，寒湿内生。燥湿偏盛是脾胃病的常见病机，又是内生寒热、寒热错杂的重要内在因素。

3　辨证论治

龙教授认为，辨证分型论治是中医特色和优势所在，NERD常是数种病机的复合体。龙教授对本病发病规律和病机特点进行细致的分析，掌握各种证型的异同和辨证要点，从纷繁复杂的临床表现中辨别出不同病机，随证立法，将多种治法有机组合，相反相成，达到“和”而治之的目的。龙教授根据NERD的主要证型，将中医常用治法归纳如下。

3.1疏肝和胃法适应证型：肝胃不和证。辨证要点：泛酸反食，食道循行处灼痛，脘胁胀痛，打嗝嗳气，咽部不适，欲饮，口苦，烦躁或抑郁，大便不调或排便不爽，食欲不佳，乏力体倦，舌质淡或红、苔薄白，脉弦。方药：调胃汤加减，处方：柴胡、香橼、白术、茯苓、延胡索、海螵蛸各15 g，枳壳、竹茹、金铃子、砂仁、贝母各10 g，炒麦芽30 g，炙甘草6 g。

3.2寒热同治法适应证型：寒热错杂证。辨证要点：饮食难耐寒热，胃脘胀闷，反食嗳气，纳呆腹胀，口干口苦，饮水少且多饮不适，大便干稀不调，烧心泛酸，舌淡或红、苔黄或白，脉弦。方药：半夏泻心汤加减，处方：姜半夏、厚朴、党参、白术各15 g，黄连、黄芩、干姜、丁香、炙甘草各10 g，大枣5枚。需根据寒热偏盛的程度调整清热药和温中药的比例。

3.3清湿润燥法适应证型：湿热阴伤证。辨证要点：上腹部烧灼感尤为明显，胃部胀闷，反食嗳气，口苦口腻，咽干舌燥，尿黄便秘或排便不爽，舌质红、舌苔黄腻少津，脉滑数。方药：连朴饮合芍药甘草汤加减，处方：蒲公英、白芍、百合各30 g，厚朴、枳壳、姜半夏各15 g，竹茹、豆豉、川楝子、焦山栀各10 g，黄连6 g，甘草5 g。临证须辨明湿邪与热邪的偏重，气滞与阴伤的轻重，调整好祛湿、清热、行气与养阴药的比例，才能湿与热并除，燥湿行气不伤阴，养阴不恋邪。

龙教授诊治NERD患者，常以疏肝和胃法为基础，兼调寒热，恢复升降，清湿润燥、抑肝扶脾为辅助，多法合治，充分了体现中医学“和法”治疗的宗旨和特色。

4　用药配伍特点

4.1扶正与祛邪脾胃病多为慢性病，本虚标实，反复发作，常因实邪诱发，发作时治疗以祛邪为主，中病即止，切忌矫枉过正。龙教授特别注意避免使用辛散耗气、苦寒败胃、温燥劫阴等药物。对于缓解期久病正虚者，以补益为主，佐以祛邪。在健脾益胃的同时，为防滋补药妨碍脾胃，常常加入理气、燥湿、消导、和胃之品。

4.2燥湿与滋润龙教授认为治疗中常需应用清热燥湿、温燥化湿、行气化湿、滋阴润胃等治法，苦燥之品过用易阴阳两伤，温燥之品易伤胃阴，滋阴润胃之药易碍脾生湿，这些药物若过用、久服易伤阴损阳、变生寒热，使病情更加复杂。龙教授治疗实热证少用苦燥的黃柏、黄芩、黄连类药，偶有使用也是中病即止，多喜用甘寒而有健胃作用的蒲公英、败酱草；治疗寒湿困脾之证用苍术、砂仁等温燥之品时，注意观察有无阴伤之象，一旦发现舌苔少津或口干渴饮等阴伤之象，即减少或停用苦燥、温燥之品，或酌加养阴而不滋腻之石斛、白及、百合。

4.3重视补气健脾法的应用四君子汤、香砂六君子汤、补中益气汤常作为处方的基础方剂。喜用黄芪、党参补中益气，对湿滞或阴伤者，则改用太子参。

4.4尤重梳理气机龙教授在治疗脾胃病时，将恢复气的升降出入贯穿治疗的始终。常在健脾和胃方药中合用四逆散以疏理脾胃肝胆的气机；在使用辛香温燥之品时常加入知母、蒲公英等苦寒凉润药反佐，以避免辛散、温燥耗气；喜用佛手、香橼、郁金、川楝等理气而不伤阴之品。

4.5清热与除湿处方中常清热药配伍除湿药。湿为阴邪，热为阳邪，湿邪应利应燥，热邪应清应散，清热伤阳不助湿，祛湿不伤阴生热。临床一般选用白花蛇舌草、垂盆草、半枝莲、虎杖、贯众、蒲公英等药清热解毒，茵陈、土茯苓、猪苓、车前子、薏苡仁等药清热利湿，藿香、佩兰、苍术等药温燥化湿。

4.6益气和理气慢性脾胃病往往存在气虚与气滞并存的问题，就病机而言，多以气虚为主兼有气滞，或气滞之中夹有气虚，故治疗时以益气健脾扶正为主，适当佐以疏肝理气药物。如用四君子汤配郁金、香橼、佛手、生麦芽、砂仁等药治疗虚痞诸症。

4.7养血与活血脾胃肝胆病久患者常血虚与血瘀同见，血虚多因脾失运化，气血生化不足，肝无血藏所致，血瘀则是肝脾功能失调的结果。治疗时既要养血扶正，又需活血化瘀，可选丹参、当归等养血而不滞血，活血而不伤正，同时于补血药中配以太子参、党参、黄芪等益气之品以生血。

4.8养阴与扶阳肝胆病常阴虚，脾胃病易阳弱。阴津不足时，多用石斛、玉竹、百合、白及等滋阴润胃。肝肾阴虚之证，常选女贞子、旱莲草、枸杞子、白芍、当归等药滋养肝肾；若中阳不足或脾肾两虚者可选附子、干姜、丁香、吴茱萸等温中扶阳。

5　病案举例

刘某，女，56岁，2013年3月6日初诊。因腹胀、反酸、胸骨后灼痛反复5年，再发加重1月就诊。患者5年前无明显诱因发生上腹部胀闷、反酸、反食、胸骨后灼热疼痛，症状逐渐加重。曾在多家医院住院诊治，行胃镜等检查后诊断为非糜烂性返流病，经中西医多方治疗，病情缓解不明显，严重影响生活和工作。现症见上腹部胀满，胸骨后灼痛，反酸、反食在饱食高脂餐后加重，呃逆嗳气，口苦口干，渴欲饮水，多饮则胃中不舒，咽喉不适，大便干结，纳眠尚可。舌质暗红、苔薄白，脉弦细数。中医诊断：痞症（肝气犯胃，脾虚胆热），治法：疏肝和胃，健脾清胆。以调胃降逆汤加减，处方：枳壳、姜半夏、白术、茯苓、海螵蛸、贝母、白芍各15 g，砂仁、香橼、柴胡、竹茹、丁香、柿蒂各10 g，党参、蒲公英各30 g，炙甘草6 g。6剂，每天1剂，水煎服。2013年3月13日复诊，诉腹部痞满、胸骨后灼痛、反酸、反食等症状减轻，打嗝嗳气，口苦口渴基本消失。舌脉同前。原方加减继服1月，诸症基本缓解，继以健脾理气法调治而愈。半年后复诊，疗效稳定。

按：调胃降逆汤是龙教授治疗NERD的经验方，能切中NERD复杂病机，临床应用效果显著。该方以枳壳、砂仁为君药，行气疏肝，和胃降逆，调和肝胃；白术、茯苓、香橼、柴胡、白芍为臣药，和胃健脾，理气柔肝，扶土疏木；姜半夏、丁香、竹茹、蒲公英、贝母、炒麦芽共为佐药，温中降逆，清热除湿以助君臣之药力，其中丁香、姜半夏、竹茹和砂仁相伍，降逆和胃力宏；竹茹、蒲公英联用清热除湿和胃，与丁香、法半夏和砂仁寒热同调，性相反而效相成；贝母、海螵蛸化痰散节，制酸护膜；炙甘草调和全方为使药，与芍药同用润燥缓急。诸药配合，达到疏肝理气、健中和胃、寒热同调、升清降浊、除湿润燥等功效。

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

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0256-7415（2016）10-0177-03

2016-05-06

杜义斌（1968-），男，主任医师，研究方向：中西医结合治疗老年病。