子宫动静脉瘘子宫动脉栓塞术后肺栓塞一例

陈布泽，彭萍，刘欣燕

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

2徐州医科大学 附属医院妇产科，江苏徐州221000

·病例报告·

子宫动静脉瘘子宫动脉栓塞术后肺栓塞一例

陈布泽1，2，彭萍1，刘欣燕1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

2徐州医科大学 附属医院妇产科，江苏徐州221000

子宫动脉栓塞术;子宫动静脉瘘;肺动脉栓塞

动静脉瘘(arteriovenous fistula)可发生在全身各脏器，但盆腔脏器较少累及，女性发生盆腔动静脉瘘的概率较男性稍高［1］。后天性子宫动静脉瘘常发生于滋养细胞疾病、胎盘植入、感染、肿瘤、分娩、流产以及其他手术后。子宫动静脉瘘的治疗主要为子宫动脉栓塞术和子宫切除术等，子宫动脉栓塞术的优点是微创、手术时间短、止血效果肯定［2］，但由于子宫动静脉瘘发生血管变异，可能在子宫动脉栓塞术后出现肺栓塞［3］。本文报告1例子宫动脉栓塞术后出现肺栓塞的患者，旨在提高对本病的认识。

病历摘要

患者女，28岁，孕3产1。因停经63 d，并发子宫动静脉瘘，要求终止妊娠，于2015年2月25日收住北京协和医院。入院诊断:宫内早孕9周，孕3产1，子宫动静脉瘘。

入院查体

体温37℃，脉搏90次/min，血压110/75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸20次/min，身高162 cm，体重60 kg，心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;双肺呼吸音清，未闻及啰音;腹软，无压痛，肝脾不大。妇科检查:外阴阴道(－)，宫颈光，子宫如孕8+周大小，质软，活动可，无压痛，双附件区未及明显包块。B超检查:宫内妊娠囊2.4 cm×2.6 cm×1.0 cm，见胎心，子宫前壁无回声及蜂窝样改变，伴丰富血流，不除外子宫肌层动静脉瘘改变。

既往史

2008年患侵蚀性葡萄胎，予5-氟尿嘧啶、更生霉素和环磷酰胺三枪化疗4程治愈，此后定期随访。

诊治经过

患者2012年6月4日曾行外院彩超提示子宫前壁动静脉瘘，入住北京协和医院后经专科讨论决定行子宫动脉栓塞后清宫术。2015年2月27日在静脉麻醉下行子宫动脉栓塞术，术中腹主动脉及双侧子宫动脉造影示子宫多发迂曲血管团，考虑子宫动静脉瘘形成，微导管选择左侧子宫动脉，予5 mm×2 mm微弹簧栓2个及6 mm×2 mm微弹簧栓1个栓塞左侧子宫动脉后，予12瓶明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。手术过程困难，手术时间90 min，术中监测血压、心率、血氧饱和度正常。麻醉清醒后患者出现胸闷、憋气，观察后症状缓解，回病房前血压110/70 mm Hg、心率92次/min，血氧饱和度98%。安返病房，未监测血压、指氧。

因放射科担心动静脉瘘栓塞后易再通，建议尽快手术。术后4 h解除下肢制动，即联系急诊行清宫术，术前监测指氧76%，予面罩吸氧后指氧93%，追问患者获知子宫动脉栓塞术后回病房一直有轻度胸闷，吸氧后症状缓解，不除外栓塞术后肺栓塞可能，即刻行食道超声心动图检测未见明确心脏血管异常，考虑若错过栓塞后手术时机，再次选择手术时机困难。权衡利弊，在吸氧状态下指氧稳定在90%以上，如期手术为宜。即刻行气管插管麻醉，超声监测下清宫术，手术时间约5 min，过程顺利，出血约20 ml，术中吸氧状态下指氧维持在90%以上。术后即插管下转入ICU，查血气:pH 7.297，氧分压(PO2)64.8 mm Hg，动脉血氧饱和度(SO2)90%，氧合血红蛋白分数(FO2Hb)89%。维持静脉通路，2 h后查血气:pH 7.374，PO2100 mm Hg，SO298.2%。此后定期检测血气均正常。术后次日CT肺动脉血管造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)示左肺上叶下舌段和下叶背段肺动脉多发充盈缺损，肺栓塞不除外;双肺下叶多发斑片影，左侧为著;双侧胸膜增厚;双侧少量胸腔积液。血管外科会诊，肺栓塞诊断明确。建议术后即刻溶栓治疗，患者拒绝，转普通病房，监测生命体征，低流量(3 L/min)吸氧1 d后脱氧状态下血氧维持在95%以上，术后3 d出院。

出院诊断:宫内早孕9+1周(流产，人工性)，子宫动静脉瘘，子宫动脉栓塞术后肺栓塞。

随诊:术后2周随诊，子宫恢复好;术后35 d月经来潮，无胸闷等特殊不适。

讨论

本患者因子宫动静脉瘘行子宫动脉栓塞术，术后出现肺栓塞。复习文献并结合本患者临床表现及转归，对子宫动静脉瘘及其术后肺栓塞讨论如下。

子宫动静脉瘘

子宫动静脉瘘诊断:(1)临床表现:子宫动静脉瘘的临床表现缺乏特异性，可表现为不规则阴道出血、月经过多等，本患者平素无症状。(2)超声检查:超声是子宫动静脉瘘临床首选的检查方法。子宫动静脉瘘B超表现包括:子宫肌层内圆形或不规则无回声区，内有流动的细点状低回声区域;呈囊实混合性蜂窝状无回声区，内有流动的细点状低回声区域;呈囊实混合性蜂窝状无回声区［4］。彩色多普勒超声表现为病变部位充满血流信号，同一扫描平面上可见并行的不同起源、不同流向的血流，呈“五彩镶嵌样”血流信号［5］。本患者2012年彩超即提示子宫前壁动静脉瘘。(3)数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查:DSA是目前诊断子宫动静脉瘘的“金标准”。DSA表现为髂内动脉或子宫动脉增粗、迂曲，结构紊乱;造影剂积聚病变部位呈血管团，出现向对侧静脉分流的侧支循环;动脉期可见造影剂外溢，静脉期出现早期静脉回流。其中静脉早显影最为重要，并发活动性出血时可见造影剂外溢［6］。但DSA为有创检查，不能显示血管团与血管及周围组织的空间解剖关系，且对小的动静脉瘘易漏诊，故不宜作为常规检查方法，常与介入栓塞治疗同时使用。(4)CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)检查:CTA可清晰显示畸形血管的位置、供血动脉和引流静脉以及毗邻的血管、骨盆的立体空间关系。研究结果表明，在某些部位其构建的动静脉血管网基本可以替代DSA，具有无创、精确、易实施等优点［7］。

子宫动静脉瘘处理:(1)手术治疗:子宫切除术或髂内/子宫动脉结扎术，是介入治疗问世前主要的治疗方法，其具有创伤大、易复发等缺点。(2)介入栓塞治疗:经导管血管栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术，是目前治疗子宫动静脉瘘安全、成熟的方法。但介入栓塞治疗仍存在一定的局限性。安全的栓塞剂不仅要求无粘管、不引起血管痉挛、无肺栓塞等并发症;还要求栓塞剂能特异性完全栓塞病灶，而不引起供血动脉的近端栓塞［8］。

子宫动脉栓塞术后肺栓塞

肺栓塞发生率:Spies等［3］报道200例子宫动脉栓塞术后1例发生不完全性肺栓塞，经溶栓治疗未发生严重后果。1990年1月至2015年6月，北京协和医院收治子宫动静脉瘘患者101例，其中51例行子宫动脉栓塞，仅此1例发生肺栓塞，发生率1.9%。

肺栓塞原因:子宫动脉栓塞术后肺栓塞的原因尚不明确，可能与以下因素相关:子宫动静脉瘘形成交通支，血流混杂，流速快，流量大，不易栓塞;子宫动脉栓塞过程中放置栓塞材料，如明胶海绵脱落，栓塞材料脱落后可以直接进入静脉系统，随血流流入肺动脉，导致肺栓塞。本例患者出现肺栓塞的原因考虑与手术难度大、时间长，可能对血管壁损伤大而形成血栓有关。

肺栓塞诊断、处理和预防:子宫动脉栓塞术后肺栓塞的诊断关键在于术后要加强监测，充分重视患者主诉，发现问题，完善相关辅助检查，如CTPA等，早期发现和明确诊断肺栓塞。本患者曾出现动脉栓塞术后短暂胸闷症状，没有得到充分重视，术后未监测指氧。所幸及时安排手术，术前监护发现低氧，进一步检查明确了肺栓塞诊断。

根据美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)在Chest上发表的“抗栓治疗及血栓预防指南”［9］:急性肺栓塞一旦确诊，应立即开始抗凝治疗，如临床高度怀疑本病，则应在等待诊断性检查结果时就开始治疗，诊断明确后继续治疗。对于急性肺栓塞，推荐肠外抗凝剂(1B级)或利伐沙班作为初始抗凝治疗;建议低分子肝素或磺达肝癸钠治疗，优于静脉(2C级)或皮下注射(2B级)普通肝素治疗。对于手术引起的近端肺栓塞患者，推荐持续3个月的抗凝治疗(1B级)。

子宫动脉栓塞术后肺栓塞的预防非常重要，术前应充分评估风险，提高穿刺质量，避免反复损伤血管，拔管按压方法正确，包扎不宜太紧，尽量缩短包扎时间［10］;动脉栓塞术后肢体制动时对侧肢体适当活动，制动肢体请家属适当按摩，以预防血栓形成。一旦出现肺栓塞症状应及时行各种检查确诊，及时行溶栓抗凝治疗。

［1］杨隽钧，向阳，万希润，等．子宫动静脉瘘致阴道大出血的临床分析［J］．中华妇产科杂志，2004，12:39-12．

［2］韩肖燕，林青．早孕合并子宫动静脉瘘1例处理分析［J］．中国计划生育学杂志，2013，21:59-61．

［3］Spies JB，Ascher SA，Roth AR，et al．Uterine artery embolization for leiomyomata［J］．Obstet Gynecol，2001，98: 29-34．

［4］王灵燕，潘农，战微微．子宫动静脉瘘的超声声像图分析［J］．浙江实用医学，2006，11:120，136，插4页．

［5］Ghosh A，Ayers KJ．Uterine arteriovenous malformation following medical termination of pregnancy:a case report［J］．Arch Gynecol Obstet，2006，274:250-251．

［6］朱庆莉，姜玉新，邓成艳．彩色多普勒超声对创伤性子宫动静脉瘘的诊断价值［J］．中华超声影像学杂志，2002，11:403-405．

［7］林楚岚，全显跃，江桂华，等．64排螺旋CT血管成像评价膈下动脉的临床解剖学研究［J］．实用医学杂志，2011，27:2412-2414．

［8］刘国，原继荣．子宫动静脉瘘诊断与治疗的临床进展［J］．中国医师进修杂志，2014，37:71-73．

［9］Kearon C，Akl EA，Comerota AJ，et al．Antithrombotic therapy for VTE disease:Antithrombotic therapu and prevention of thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］．Chest，2012，14:e419s-e494s．

［10］杨红河，张蓉，刘晋波，等．子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤术后急性肺栓塞猝死1例［J］．第四军医大学学报，2004，25:975．

彭萍电话:010-69156204，E-mail:penping2164@sina．com

R713;R543.2

B

1674-9081(2016)06-0468-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.014

2015-10-30)