肝癌破裂致肝包膜下血肿误诊一例

李耀华，许贤照，江小蓉

(中国人民解放军第180医院健康管理中心，福建泉州362000)

肝癌破裂致肝包膜下血肿误诊一例

李耀华，许贤照，江小蓉

(中国人民解放军第180医院健康管理中心，福建泉州362000)

肝癌；破裂；超声；包膜；出血；体检

肝癌具有自发性破裂的倾向，发生破裂可导致急性腹腔内出血。我院曾收治肝癌破裂致肝包膜下血肿误诊一例，现报道如下：

1 病例简介

体检客人，男，51岁，于2014年6月3日来我院健康管理中心体检，既往未进行任何检查。一般情况良好。行上腹部彩超检查，肝脏超声所见：肝左叶前后径约5.8 cm，上下径约8.4 cm，右叶最大斜径约11.8 cm，包膜欠光整，形态略失常。肝左叶可见一个低回声区，大小约1.3 cm×1.0 cm，边界清，内回声欠均匀；另肝右叶可见一个低回声区(图1)，大小约5.4 cm×4.5 cm× 4.4 cm，边界尚清，略向外凸出，内回声不均匀；余肝实质回声弥漫性增粗增强，分布明显不均匀。肝内管道变细，走行欠规则。门静脉主干内径1.1 cm，左右分支变细。彩色多普勒超声(CDFI)：上述肝右叶低回声区内可见彩色血流信号；余肝内彩色血流信号显示减少。肝周及脾周均探及无回声区，最深处分别约2.7 cm、1.6 cm，肝周无回声区内透声差，可见絮状低回声(图2)。下腹部探及无回声区，深约7.1 cm。超声诊断：(1)肝弥漫性病变(肝硬化?)；(2)肝右叶实性占位(MT？)；(3)肝左叶低回声区；(4)腹水形成；(综上所述，建议进一步检查)。2014年6月5日在我院行肝脏增强CT检查，诊断如下：(1)肝硬化；(2)肝内多发占位，考虑Ca并肝包膜下积液(血)(图3)。

图1 彩超：肝右叶低回声区，大小约5.4 cm×4.5 cm×4.4 cm

图2 彩超：肝周无回声区(肝包膜下血肿)

图3 CT：肝Ca并肝包膜下积液(血)

2 讨论

肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是全球第五大常见癌症，我国及亚太地区是肝癌的高发区，发患者数约占全球的55%[1]。HCC具有自发性破裂的倾向，如果发生破裂可引起急性腹腔内出血。腹腔内大出血是HCC严重的并发症之一，罕见且致命，急性期死亡率可高达5%～25%[2-3]。

HCC破裂出血包括隐匿性出血和真性出血[4]。隐匿性出血又存在肝内(即中央型)出血或肝包膜下出血两种情况。目前HCC破裂的发生机制尚不明确，由于HCC破裂出血的临床表现缺乏特异性，所以早期极易造成误诊[5]，延误患者最佳治疗时机。在临床表现上，隐匿性出血表现为腹部疼痛，但是无明显腹膜炎及休克症状，被认为是真性大出血的前期病变；真性大出血则表现为腹部剧烈疼痛，同时伴有腹膜炎及休克症状，进行腹腔穿刺抽到不凝固血液可确诊[6-7]。

此案例中HCC无症状生长至破裂，导致肝包膜下出血形成血肿，它属于隐匿性出血的一种。操作者观察到肝周无回声区透声差，可见絮状低回声，考虑存在肝包膜下血肿的可能性，只是声像缺乏特异性，同时有肝硬化复杂的超声表现，所以仅诊断肝周腹水形成，造成了误诊。回顾此例，病史的询问也尤其重要，忽略了病史，就容易漏掉有价值的诊断依据。在对此患者进行随访的过程中，患者自述以往一般情况良好，来我院检查的前2 d突发右腹部疼痛，外院曾误诊为泌尿系结石，并且被排除。因此根据病史及超声表现，可考虑腹痛为肝肿瘤破裂，突破肝包膜所引起，为诊断肝包膜下出血、形成血肿提供很大的支持。

随着社会文明的进步，广大民众对健康的渴求，使得体检客人形成一个特殊的群体。体检对象多以无症状的“正常者”居多，各种肿瘤常常隐匿发病。此例患者肝肿瘤无症状生长至破裂，突破肝包膜导致肝包膜下出血，形成血肿的情况甚少。一旦肿瘤破裂引起隐匿性出血，甚至真性大出血时，患者情况较危险。这就给从事体检的超声医生提出了更高的要求，在操作过程中应认真仔细地观察，多询问病史，在工作中多总结经验，减少误诊、漏诊，做到更准确的诊断，为临床医生及时救治提供更早的契机，更好地为体检患者服务。

[1]中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌规范化诊治的专家共识[J].临床肝胆病杂志,2009,25(2):83-92.

[2]Liu CL,Fan ST,Lo CM,et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:single-center experience[J].J Clin Oncol,2001,19:3725-3732.

[3]Lai EC,Lau WY.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Arch Surg,2006,141:191-198.

[4]詹世林,陈建雄,吴良平,等.肝癌隐匿性破裂出血及肝动脉栓塞治疗2例[J].世界华人消化杂志,2003,11(12):2051-2052.

[5]董景辉,马威,张军华,等.螺旋CT及血管造影在肝癌破裂诊断中的价值[J].中华临床医师杂志,2012,6(4):847-851.

[6]Wang B,Lu Y,Zhang XF,et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma[J].ANZ J Surg,2008,78:501-503.

[7]谭小云,陈德基,何明基,等.原发性肝癌自发破裂出血DSA特征及急诊动脉栓塞治疗[J].实用放射学杂志,2010,26(6):879-882.

R735.7

D

1003—6350（2016）01—0159—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.057

2015-05-24)

李耀华。E-mail：52911308@qq.com