团队延续性护理在脑卒中出院患者中的应用

周　燕，孟红君

(江苏省宜兴市人民医院，江苏宜兴　214200)



·社区护理·

团队延续性护理在脑卒中出院患者中的应用

周燕，孟红君

(江苏省宜兴市人民医院，江苏宜兴214200)

摘要：目的观察团队延续性护理在脑卒中出院患者中的应用效果。

将120例脑卒中患者分成观察组和对照组各60例，对照组按常规实施出院健康指导及定期门诊随访，观察组由延续性护理团队进行一系列连续、个性化、动态地从医院延续到家庭的照护。

出院后6个月内非计划性再入院观察组2例、对照组10例，出院后6个月的Barthel指数评分观察组(69.35±10.25)分、对照组(62.25±7.48)分，观察组患者非计划性再入院情况及生活自理能力明显优于对照组(P<0.05)。

团队延续性护理可明显改善脑卒中出院患者的生活质量，降低非计划性再入院率。

关键词：脑卒中；团队延续性护理；再入院；生活质量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.030

脑卒中是急性脑循环障碍导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血[1]。据不完全统计，大约有3/4的脑卒中患者在发病后表现不同程度的运动、认知以及心理和情绪方面的残疾或障碍[2]。此类患者要经过漫长的康复期或终生需要他人照料，康复期因照护不当在出院后短期内被再次收住入院称为非计划性再入院。非计划性再入院率是体现医院医疗内涵质量和诊疗安全的重要指标之一，非计划性再入院现象很大程度加重了家庭、医院和社会的负担，造成医疗资源的浪费[3]。为此，本院神经内科护理组联络并组成延续性护理团队，确保患者从医院到家庭都能得到连续性、协助性的照护，取得了较好的效果。现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：临床表现、CT以及MRI表现符合脑卒中诊断标准，病种包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下隙出血；脑卒中初发者，Barthel指数评分≤60分，生活自理能力中、重度依赖者；出院后居住地在本市且固定，可进行联络者；入院时被告知研究目的，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：合并有其他严重的基础疾病，如心脏病、糖尿病、肿瘤等；研究期间死亡或失访者。研究内容经医院伦理委员会审查批准。选择2013年6月至2014年12月在本院神经内科就诊、符合纳入标准患者120例，按随机数字表分为观察组和对照组各60例。观察组：男 33例，女 27例；年龄47～83岁，平均年龄(51.2±11.3)岁；Barthel指数评分[4]平均(44.65±9.02)分；脑出血23例，脑梗死27例，蛛网膜下隙出血10例。对照组：男 32例，女28例；年龄48～80岁，平均年龄(49.3±9.2)岁；Barthel指数评分平均(45.88±7.41)分；脑出血25例，脑梗死22例，蛛网膜下隙出血13例。两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2护理方法对照组采用传统的出院健康指导、出院后门诊随访模式。出院健康指导由病房责任护士负责，时间安排在患者出院前2～3 d，为患者及其家属宣教相关出院注意事项。出院两周后由护理人员电话随访1次，4周后门诊随访1次，随访的主要内容为患者遵医嘱用药情况、自理能力恢复情况及相关实验室检测指标等，之后根据病情遵医嘱门诊定期随访。观察组给予团队延续性护理。

1.2.1团队组成团队成员选拔要求具有神经内科5年以上工作经验，本科以上学历，责任心强，沟通能力强，接受过省、市级专科护士培训并考核合格者。团队负责人由神经内科护士长担任，负责组织、分配、协调等工作；秘书1名，主要负责患者资料收集和建立延续护理档案资料；队员6名，负责住院期间的健康指导、出院准备及出院后的电话随访、家庭访视等。

1.2.2延续护理团队的工作内容包括住院期间和出院后两个阶段。

1.2.2.1住院期间全面评估脑卒中患者及其家庭的情况，为患者建立延续护理档案，提供个性化的健康指导，具体包括风险防范、用药安全、管道维护、康复训练、心理护理、饮食指导及对患者出院后家庭主要照护者的培训等。健康教育活动形式包括讲座结合操作示范、播放康复训练和家庭护理技巧视频等。利用每日护理交接班、巡查病房、输液等时间进行一对一的个性化指导，每周二、周五下午召集患者出院后家庭的主要照护者观看康复护理的视频。出院前整理和完善患者的延续护理档案，确保联系电话和家庭地址正确。制作护患“温馨联系卡”，写有延续护理团队专科护士的电话号码、电子邮箱及延续护理团队的QQ群号，提供专家门诊的时间表及预约挂号的方法等。该部分工作由队员中两位高年资病房责任组长和团队秘书主要负责完成。

1.2.2.2出院后定期电话随访和家庭访视。专科护士为患者提供电话热线服务，随时接受患者及家属的电话咨询。对出院患者进行电话访问，第1个月每周2次，第2个月每周1次，第3个月每两周1次，3个月后每月1次，了解患者及家属的紧急需求，并提供相应指导。每周一、周三15∶00～18∶00各安排1名业务能力及沟通能力强的护理人员负责电话随访，在延续护理档案上记录随访内容并预约下次家庭访视的时间。为了不打扰患者休息并且节约人力资源，当日电话随访的护理人员白天上中班，后积假补休。由两位护理人员在患者出院1周内完成首次家访，以后2周1次，1个月后每月1次。由团队秘书将电话随访的资料整理后，确定近期随访人员，根据电话反馈内容及预约时间来确定家访的时间和家访中需要解决的问题，并在访视前备好相关医用物品。定每周六、周日为家庭访视日，4位队员分成两组进行家访。访视时评估患者的整体情况，医嘱、护嘱、康复锻炼的执行情况,复诊落实及各项指标监测情况，Brathel自理能力评分及记录等。每次家庭访视时综合评价上一阶段的健康教育内容落实的效果，有针对性地与患者和家属一起制定下一阶段的康复计划。

1.3效果评价指标及方法

1.3.1非计划性再入院现代医学字典把再入院定义为“患者在出院后短期内被再次收入院”，在实际研究中，对再入院的期限定义包括3 d、7 d、1个月、2个月、6个月或12个月[5]。根据脑卒中患者康复期的特点，本研究确定为6个月。

1.3.2生存质量评估脑卒中患者生存质量由日常生活活动能力直接反映，而Barthel指数是目前最有效的日常生活活动能力评价方法[4],Barthel指数总分100分，得分越高即生存质量越高，于患者入院时和出院后6个月进行评价。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，运用卡方检验和t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者出院后6个月内总体随访情况观察组有3例患者因其个人原因缺失1～2次家庭访视，但电话随访均正常进行。对照组60例患者未有缺失现象。

2.2两组患者出院后6个月内非计划性再入院出院后6个月内再入院观察组2例(3.3%)，对照组10例(16.7.%)，x2=5.93，P<0.05。

2.3两组患者Barthel指数评分比较见表1。

表1两组患者Barthel指数评分比较

分

3讨论

3.1脑卒中患者出院后进行延续性护理的必要性延续护理模式最早在1989年由美国宾夕法尼亚护理学院提出并应用于提早出院的老年患者的综合性护理方案[6]。Naylor等[7]将延续护理模式在多种疾病患者中应用研究发现其具有降低医疗费用、改善预后、提升患者满意度的效果，并在多个国家和地区推广、发展而形成一种将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式。脑卒中是临床上的常见病、多发病，临床表现为短暂或永久性的脑功能障碍，需要长期服药、康复训练及照护。大多数患者病情稳定后即选择出院，但因为家庭的主要照护者对医疗护理知识的匮乏，除日常治疗外，对患者康复期功能锻炼等都无法给予及时有效的帮助。且在康复过程中，一旦出现新的护理问题，没有正确的判断和预见性，未能及时处理，可能导致病情恶化，甚至二次脑卒中。国内研究显示[8]，初发性脑卒中患者因初次发病，病情紧急，以致患者及其家庭不能应对，患者出院时绝大部分仍存在功能障碍，对延续性护理有多方面的需求且需求程度高。国外最新报道示[9]，为脑卒中患者出院后提供专业、精良的团队护理，能明显降低患者再入院率。因此，团队延续性护理是脑卒中治疗过程中不可或缺的重要环节之一。

3.2团队延续性护理应用于出院后脑卒中患者较传统门诊随访具有明显的优势本研究在延续护理理念和模式的指导下对初发脑卒中患者出院后6个月内非计划性再入院率及患者生存质量进行探索，为团队延续性护理在脑卒中患者中的应用提供参考。结果显示，团队延续性护理能明显降低患者出院后6个月内的再入院率，究其原因可能为通过延续护理团队从医院到家庭的一系列健康教育和指导帮助，使患者及其主要的照护者具备了一定的疾病专科知识，提高了患者对医嘱、护嘱的依从性，并通过定期的电话随访和家庭访视，及时发现护理问题，最大可能地协助解决，避免护理并发症，因此非计划性再入院率降低。同时，本研究也发现，两组患者在出院后BI评分均获得了明显的提高，予以团队延续性护理的观察组患者的BI评分高于对照组(P<0.05),提示团队延续性护理能明显促进患者生存质量的改善。综上所述，团队延续性护理模式对脑卒中患者非计划性再入院率和生存质量具有重要影响，脑卒中患者对团队延续性护理的需求内容是多方面的，且动态变化的，传统门诊随访模式已经无法满足其需求。特别是在脑卒中患者返回家庭后，通过对患者的延续性护理，加强对脑卒中患者及家庭主要照护者的专业指导和帮助，对促进患者的康复具有重要的意义，较门诊随访等传统模式具有明显的优势。

参考文献：

[1] 尤黎明,吴英.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:607.

[2] 李小英,曹文静,邓暑芳,等.延续性护理干预在脑卒中患者中的应用[J].中国护理管理,2014,14(7):703-706.

[3] 鞠杰,史力群,金星.某三甲医院非计划再入院原因分析[J].现代医院,2014,14(10):94-95.

[4] 郑霞静,金岙连,柳红菊.脑卒中二级康复期介入康复护理路径的成本—效果分析[J].护理与康复,2014,13(12):1122-1125.

[5] 刘俊纯.2012年某院出院患者再入院病例的统计分析[J].中国医院统计,2015,22(1):68-69.

[6] Naylor MD.Comprehensive discharge planning for hospitalized elderly:a pilot study[J].Nurs Res,1990,39(3):156-161.

[7] Naylor MD,Stephens C,Bowles KH,et al.Cognitively impaired older adults:from hospital to home[J].Am J Nurs,2005,105(2):52-61.

[8] 张小燕，许继晗，苏永静，等.初发闹卒中患者延续性护理需求的调查研究[J].中华护理教育,2012,7(9):294-296.

[9] Han KT,Kim SJ,Jang SI,et al.Positive correlation between care given by specialists and registered nurses and improved outcomes for stroke patients[J].Neurol Sci,2015,353(1-2):137-142.

中图分类号：R473.2

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)02-0179-03

通信作者：孟红君，江苏省宜兴市人民医院

收稿日期：2015-10-12

作者简介：周燕(1981-),女,本科,主管护师.