后路经皮椎弓根钉固定前后联合入路治疗腰段脊柱结核16例

何成，邹鸿星，双峰，杨保良，谌少波

(中国人民解放军第九四医院骨一科，江西 南昌 330002)

后路经皮椎弓根钉固定前后联合入路治疗腰段脊柱结核16例

何成，邹鸿星，双峰，杨保良，谌少波

(中国人民解放军第九四医院骨一科，江西 南昌 330002)

目的 观察后路经皮弓根钉固定前后联合入路治疗腰段脊柱结核的临床疗效。方法2011年3月至2013年12月我院骨一科采用后路经皮弓根钉固定前后联合入路治疗腰段脊柱结核患者16例，其中持续性腰痛13例，伴有下肢放射痛2例，下肢肌力、感觉减退者4例，术前均给予HREZ四联抗结核药治疗两周。术后继续给予抗结核药物治疗，方案为3HREZ/9HRE。结果手术时间为150～240 min，平均210 min；术中出血为300～1 000 mL，平均700 mL。Cobb角矫正率为75%。一例术后出现腰丛神经症状，6个月后恢复。一例出现前路切口窦道，行结核杆菌耐药基因检测提示利福平耐药，更换敏感抗结核药后窦道延期愈合。术后随访时间8～24个月，平均14个月。所有患者术后腰痛及下肢放射痛症状明显缓解，下肢肌力、感觉减退者均恢复。至末次随访，均获得骨性融合，未见内固定松动、断裂、结核复发等情况。结论后路经皮弓根钉固定前椎后联合入路具有创伤小、病灶清除彻底、高融合率等优点，是治疗腰段脊柱结核的一种创新、有效的手术方法。

脊柱结核；病灶清除术；经皮椎弓根钉；固定

脊柱结核发病率目前在全世界仍处于一个高发水平，特别是在发展中国家。传统的脊柱结核手术入路主要包括前路、后路及前后联合入路。由于每种手术方式均具有优缺点，所以对于此三种手术方式的选择争议颇多[1-3]。我科自2011年3月开始至2013年12月对16例腰段脊柱结核患者进行前路病灶清除植骨后路经皮椎弓根钉固定手术治疗，利用微创技术，取得良好的治疗效果，为脊柱结核手术的治疗提供了一个新的思路，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 门诊查胸片排除活动性肺结核，收治的16例腰段脊柱结核患者中男性9例，女性7例；年龄28～67岁，平均43岁。持续性腰痛13例，伴有下肢放射痛2例，下肢肌力、感觉减退者4例，按脊髓功能ASIA分级：C级2例、D级1例。术前均行腰椎X线、CT及MRI检查，累及L1、L2者5例，累及L2、L3者7例，累及L4、L5者3例，累及L5、S1者1例。合并后凸畸形3例，Cobb角分别为30°、55°及60°。术前均给予异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)四联抗结核药物治疗两周，并辅以营养支持治疗，手术时机为全身状况良好，结核中毒症状缓解，血红蛋白＞100 g/L，血沉＜60 mm/s。

1.2 手术方法 全麻下气管插管，手术取俯卧位，胸腹部下垫中空软垫，C臂机透视下定位拟行椎弓根钉固定节段椎弓根中心点位置，并用记号笔于皮肤表面做标记。于标记处做长约1 cm纵形切口，分离腰背筋膜、多裂肌及最长肌，在C臂机透视下置入合适椎弓根钉并安装连接棒，视后凸畸形程度进行适当的撑开复位。缝合切口，更换成侧卧位，腰部软垫垫高，椎体病变较重一侧在上。采用倒“八”字切口经腹膜后入路，钝性分离腹外斜肌，切断腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜。腹部拉钩将腹膜向内侧牵开，保护好输尿管，显露腰大肌。分离结扎腰椎节段性椎旁血管，充分暴露病灶，彻底清除病灶脓液、死骨和坏死的椎间盘，并用刮勺刮除结核样肉芽组织。若术前存在脊髓神经压迫，则需充分减压。清除病灶后，大量双氧水、生理盐水冲洗病灶，并放置链霉素粉剂2 g。修整椎体间植骨床，取大小合适三面皮质自体髂骨进行椎间植骨(图1)。于切口旁放置橡皮引流管一根，缝合切口，病灶坏死组织及脓液送病理检查。

图1 患者女，51岁，慢性腰痛3个月

1.3 术后处理 切口引流管常规放置48～72 h，24 h引流量＜50 mL给予拔除引流管。术后第二天即给予HREZ四联药物抗结核治疗。3个月后改成HRE三联药物治疗，总疗程12个月。术后1 d、3 d、7 d及2周复查血常规、血沉、CRP及肝肾功能，以后每个月复查上述生化指标。拔除引流管后复查腰椎正侧位片，卧床休息一个月后佩戴胸腰部支具下床活动。出院后每三个月复查腰椎X线片或者CT，观察脊柱稳定性及椎间植骨融合情况。

2 结 果

手术时间150～240 min，平均210 min；术中出血300～1 000 mL，平均700 mL。Cobb角矫正率为75%。一例术后出现腰丛神经症状，表现为大腿前侧感觉减退、屈膝无力，考虑为分离、牵拉腰大肌致腰丛神经受损所致，给予甲钴胺0.5 mg口服营养神经及保守治疗，术后6个月随访均恢复。一例术后出现低热，血沉升高，前路切口不愈，并形成窦道。行结核杆菌耐药基因检测提示利福平耐药，遂将利福平更换成利福喷丁，并给予窦道持续冲洗、换药后延期愈合。术后随访时间8～24个月，平均14个月。所有患者术后腰痛及下肢放射痛症状明显缓解，3例术前出现下肢神经功能障碍者，术后6个月随访均恢复至正常水平。至末次随访时，所有植骨融合均获得骨性融合，未见内固定松动、断裂、结核复发等情况。术后脓液及坏死组织送病理均证实为结核。按天津医院的脊柱结核的“治愈标准”[4]进行评价，即术后1年结核病症状无复发，血沉正常，X线片显示病变椎体已骨性愈合，无其他并发症，恢复正常活动和轻工作3～6个月。所有患者均获得治愈。

3 讨 论

3.1 手术指征 脊柱结核手术目的：清除病灶，重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲度，解除脊髓及神经根的压迫[5]。贾连顺[6]指出，脊柱结核的手术适应证包括：①有明确结核病变部位和寒性脓肿；②病灶内有较大的死骨或空洞；③窦道形成并经久不愈；④出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形。此外，许建中[7]认为脓肿、死骨、窦道形成只是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病变破坏程度、部位、患者年龄等综合考虑治疗方案，认为脊柱结核手术治疗的绝对指征应为：①脊髓受压，神经功能障碍；②脊柱的稳定性破坏；③脊柱严重或进行性后凸畸形。对于脊柱结核初发且伴有脓肿、死骨、窦道的患者，笔者处理方式为：进行抗结核治疗一个月，定期复查脊柱X线、CT或者MRI，若临床症状缓解，未发现结核灶的继续破坏，则继续保守治疗，反之则行手术治疗。对于初发即出现出现神经功能障碍、脊柱后凸畸形及脊柱不稳患者，行抗结核治疗两周后进行手术治疗。特别是对于出现进行性神经功能损害患者，建议在抗结核治疗的同时，及早进行手术治疗。

3.2 手术入路选择 随着脊柱内固定材料的应用及更新，脊柱结核的手术治疗方法得到了极大的发展，手术方式的选择也变得具有多样性。从最开始简单的结核病灶清除，到后来的病灶清除植骨融合内固定，逐步出现了前路、后路及前后联合入路等一系列具有代表性的手术方式。对于手术方式的选择，目前还没有达到一个共识。常见的这些手术方式各具优缺点，其中前路手术优点是病灶清除彻底，能直视下将脓肿、死骨、坏死肉芽组织及坏死椎间盘清除，术后结核复发率低。另外，由于脊柱结核通常侵犯脊柱的前柱、中柱，并形成骨破坏、骨缺损，破坏脊柱稳定性，从而引起脊柱后凸畸形。前路手术能使用自体髂骨进行结构性植骨或者钛笼进行支撑，对于矫正后凸畸形的Cobb角效果较好，但术后矫正角度丢失亦显著，有文献报道高达54.9%～64.8%[3]。此外，前路手术入路中存在着大的神经、血管及一些重要脏器。并且，由于切口较深，视野变窄，放置内固定装置时，需要显露剥离组织的范围增加，手术风险性也随着成倍增加，使得医生的学习曲线较长。正因为如此，限制了普通医院进行前路手术的开展。再次，内固定装置本身就具有排异性，在加上增加了细菌的吸附面积，使得手术感染的风险性提高。而后路手术优点是显露简单，手术时间短，手术出血量少。并且后路椎弓根固定为三柱固定，固定强度高，术后Cobb角丢失较前路明显减少[8]。此外，后路减压彻底，有学者报道通过后路椎体截骨可进行270°范围的减压[9]。但该入路由于暴露有限，无法直视病灶，脓肿往往清除不彻底。容易引起脓肿向后方切口渗漏，引起感染。前后联合入路作为目前使用最广的手术方式不仅具有上述两种术式的优点，先行后路椎弓根固定能有效地撑开椎间隙并能很好地维持椎间隙高度，有利于前路行病灶清除、减压及植骨。同时亦可避免前路结核病灶的污染，减少置钉感染概率，并且同时具有前路手术病灶清除彻底的优点，使得该手术方式得到越来越多的脊柱专家及学者的认可，并在临床上逐步得到广泛推广及使用。

3.3 后路经皮椎弓根钉固定结合前路病灶清除植骨融合术优点 虽然前后联合入路优点较多，但也具有一定的局限性，比如手术步骤、手术体位增加，需要摆俯卧、侧卧两次手术体位。此外，因为后路置钉需要剥离椎旁肌、前路清创需要分离腹内外斜肌、腰大肌等，手术创伤相对于单一手术入路来说明显增加。这些均使得手术时间延长，手术出血量增加，并增加手术感染风险性，特别对于高龄、体弱无法耐受的患者，手术风险性明显增加，导致该手术适应证变窄。而利用微创方法经皮椎弓根钉固定能有效地减少后路置钉所带来的创伤，减少椎旁肌剥离，减少感染的风险性，减少术后因椎旁肌剥离所引起的腰痛等症状，并且能让患者早期就开始下床活动，减少术后恢复时间。并且，经皮椎弓根钉固定相对于开放椎弓根钉固定而言，手术时间明显缩短，很好地弥补了前后联合入路带来的缺点。

3.4 抗结核药物选择 脊柱结核抗结核药物的治疗原则仍应坚持“早期、联合、规律、适量、全程”。对于脊柱结核的化疗方案，最常用的是标准化疗方案：3HREZ/9～15HRE。有鉴于此方案化疗时间长，患者不易坚持而影响疗效，并为了减少长期使用化疗药产生的副作用。有学者提出短程化疗方案：3HREZ/ 6HRE[10]，也取得了满意的效果。还有一些更激进的学者使用超短程化疗方案2SHRZ/2.5H2R2Z2亦取得良好效果[11]，但该方案建立在特殊的病灶清除基础上，病灶的清除达到正常骨质，骨破坏明显。但是随着抗结核药物的广泛及长时间使用，耐药结核分支杆菌逐渐增多。张泽华等[12]研究发现，结核杆菌总耐药率为25.9%，多耐率为7.4%，并且每个患者耐药具体情况均不同。因此，脊柱结核的个体化治疗成为近年来研究的焦点。陈兴等[13]提出个体化治疗策略：①短程化疗方案(2～3HRZ/4～6HR，6～9个月)适应证：初治病例，且病灶局限、能够完整切除，化疗2个月疗效显著，无其他活动性病灶，对异烟肼和利福平等一线抗结核药敏感。②标准化疗方案(3HRZE/9HRE，12个月)适应证：对异烟肼和利福平等一线药敏感；抗结核化疗效果4个月左右开始显现；对为复发、不愈、复治和手术失败病例；因病变广泛、死骨窦道无法彻底清除。③耐药株化疗方案(敏感的一线和二线药物组合，18个月)适应证：对多种一线抗结核药物不敏感患者；多为复治、不愈合或手术失败病例；标准方案化疗＞4个月时效果不理想。本组出现一例利福平耐药，并形成窦道，将利福平更换成利福喷丁后病情得到控制。遂笔者建议，对于脊柱结核手术，术后应常规行结核杆菌耐药基因检测及药敏试验，根据检测结果制定合适的化疗方案。

综上所述，后路经皮弓根钉固定前后联合入路是治疗腰段脊柱结核的一种有效、微创的手术方法。

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Surgical treatment of 16 cases of lumbar spinal tuberculosis by anterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous pedicle screw fixation.

HE Cheng,ZOU Hong-xing,SHUANG Feng,YANG Bao-liang,CHEN Shao-bo. First Department of Orthopedics,Chinese People's Liberation Army No.94 Hospital,Nanchang 330002,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of surgical treatment of lumbar spinal tuberculosis by anterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous pedicle screw fixation.MethodsA total of 16 patients with lumbar tuberculosis from March 2011 to December 2013 undergoing the surgical treatment of lumbar tuberculosis by anterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous pedicle screw fixation were reviewed retrospectively, with 13 cases complained of continuous low back pain,2 cases complained of unilateral radiopathic leg pain and 4 cases of neurological deficit.All patients received antituberculosis chemotherapy with HREZ for two weeks before operation and 3HREZ/9HRE antituberculosis chemotherapy after surgery.ResultsThe average surgical time was 210 minutes (in the range of 150～240 min),and the average intraoperative blood loss was 700 mL(in the range of 300～1 000 mL). No complications such as neurological injury and cerebrospinal fluid leakage were noted.Cobb angle correction rate was 75%.One case had lumbar plexus symptoms postoperatively and recovery after six months.Tuberculous sinus developed in one case and healed by replacing sensitive anti-TB drugs.All patients were followed up for an average of 14 months(8～24 months).The symptoms of low back pain and sciatica were relieved,and lower extremity muscle strength and hypoesthesia restored.At the last follow-up,all patients had achieved bone fusion,without internal fixation loosening,fracture and tuberculosis relapse.ConclusionAnterior debridement and bone graft plus posterior percutaneous fixation is an effective method in dealing with lumbar spinal tuberculosis,with little trauma and high fusion rate.

Lumbar spinal tuberculosis;Anterior debridement;Percutaneous pedicle screw;Fixation

R529.2

A

1003—6350（2016）09—1451—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.026

2015-09-21)

何成。E-mail：hc_cool@163.com