中医药治疗颈淋巴结炎临床思路及经验※

杨新伟　李　萍

(上海市中医医院外三科，上海　200071)



经 验 交 流

中医药治疗颈淋巴结炎临床思路及经验※

杨新伟李萍△

(上海市中医医院外三科，上海200071)

【摘要】颈淋巴结炎是好发于儿童及青壮年的感染性疾病，对儿童的健康及学习有较大影响，中医药治疗急慢性颈淋巴结炎具有优势特色。本研究认为，基于对该病病因病机的深刻理解，治疗上采用辨病辨证相结合、内治外治相结合的原则，准确把握手术时机，正确选择内外治方法，可提高疗效，缩短病程，预防疾病从急性期转变为慢性期。

【关键词】淋巴结炎；中医病机；中医疗法；外治法

淋巴结炎是致病菌从皮肤、黏膜或其他感染性病灶处侵入，经组织淋巴间隙进入淋巴管，进而累及所属淋巴结导致的淋巴结非特异性炎症，临床上可分为急性和慢性淋巴结炎。急性淋巴结炎具有局部红、肿、热、痛等急性炎症特点，起病急，常伴发热，肿大的淋巴结柔软，有压痛，表面光滑，无粘连，通过及时治疗红肿可消退，如病情加重可发展成脓肿，伴有全身感染症状；慢性淋巴结炎病程长，症状轻，淋巴结较硬，可活动，压痛不明显，最终淋巴结可缩小或消退[1]。淋巴结炎可发生于身体各个部位，其中颈部为常见的易发部位之一。中医将颈部急性淋巴结炎称为“颈痈”，也称“痰毒”；将颈部慢性淋巴结炎归属于“臖核”范畴。颈部结核成串、累累如贯珠状者中医称之为“瘰疬”，大致相当于西医的颈部淋巴结结核，如确诊为淋巴结核则需抗结核治疗。

颈淋巴结炎好发于儿童及青壮年，以春夏之交发病较多，上呼吸道感染、龋齿、口腔溃疡、头面部皮肤破损等为常见诱因[2]。中医学认为，本病多由于外感风温、风热，挟痰蕴结于少阳、阳明之络，致热盛痰结，经络壅遏，气血凝滞而成。若正不胜邪，则热盛肉腐，肉腐为脓。《疡科心得集》“夫风热痰皆发于颈项间，以风温阻于少阳梢络而发”，“然以证生于幼孩者多，盖风温袭入，化火发热最易成脓，以幼孩纯阳，不耐身热故也”。西医治疗颈淋巴结炎多采用抗生素，多能缓解高热，减轻局部红、肿、热、痛等症状，但易形成僵块，日久难消，或转为慢性。对于反复发作的颈部慢性淋巴结炎，西医目前尚缺乏明确有效的治疗方法。多年临床实践证实，中医药内服外用治疗颈淋巴结炎疗效可靠，尤其对急性炎症后期结块的消散以及慢性炎症迁延难愈或反复发作的患者有显著优势[3]。上海市中医医院外三科多年来坚持走中医特色道路，采用中药内服外用治疗疮疡病、皮肤病，特色鲜明，疗效确切，尤其是在中医药治疗各种急慢性淋巴结炎方面积累了丰富的经验，现将其治疗颈淋巴结炎临床思路及经验总结如下。

1全面认识病因病机

总结先贤经验，结合临床实际，我们认为颈部急性淋巴结炎(颈痈)的病因病机不外以下几点：外感风温风热之邪，蕴而化火，挟痰壅结于少阳阳明之络；或内伤情志，七情郁结，结于少阳脉络；或喜食辛辣，引动胃火循经上蒸，结于阳明；或过食膏粱厚味，脾胃运化失司，生痰生浊，化热化火，邪气留阻肌肤；或因乳蛾、口疳、龋齿、头面疮疖等感染毒邪而诱发。痰毒蕴结于颈部，致局部红肿热痛，甚者热盛肉腐，如邪正胶着，肿痛不消而又脓腐难成，则迁延难愈，遗留局部肿块，成为慢性淋巴结炎(臖核)。此时肿痛虽不甚剧，然因病灶位于颈部，阻碍气血流通，影响经络运行，患者常有颈部隐痛或胀痛不适之感，又常因内热上攻或复感外邪，导致局部肿痛加剧，反复不愈，使患者痛苦不堪。

由此可见，颈痈的病因以热、毒为主，内外之热、毒蕴结于颈部，致局部红肿热痛，热盛肉腐；臖核的病因以痰、瘀为主，此时热、毒已去，痰、瘀难化，痰瘀互结，阻滞经络，致局部结块，胀痛不适。

2辨病辨证相结合

临床发现，颈部淋巴结炎并不是一个单纯的疾病，根据发病原因可以分为原发性和继发性两大类。继发性淋巴结炎常常是多种疾病的局部表现之一，局部的淋巴结肿大仅为其标，而治当求其本，找到原发疾病，并针对病因治疗，方能收到满意疗效。所以治疗时首先要分清标本缓急，先辨病再辨证，治病求因，有的放矢，才能药到病除。

对于急性颈淋巴结炎患者，应积极寻找原发病，标本兼治。根据患者病情，初期给予散风清热，化痰消肿，力求消散；中期予以清火托毒，透脓外出；后期则以生肌收口为法。对于慢性颈淋巴结炎患者，首先应采用中西医结合的检查方法排除肿瘤性、结核性病变，再图论治，以免延误病情。慢性颈淋巴结炎的病机为痰瘀互结，临证治疗原则为化痰散结，理气化瘀。临床上我们治疗慢性颈淋巴结炎最常用的方药为自拟方四草汤，即夏枯草、猫爪草、白花蛇舌草、蛇果草(蛇莓)，四者均有化痰散结、清热解毒的功效，联合使用相须相使，加强了化痰散结的效果。现代药理研究亦证实，白花蛇舌草、夏枯草、猫爪草、蛇莓均有不同程度的抗菌、抗炎、抑制细胞增殖的作用[4-7]。另外我们常用的化痰散结药物还有海藻、昆布、海蛤壳、生牡蛎、山慈姑等；肿块坚硬者亦可使用活血通络力强的穿山甲、皂角刺等药物以加强软坚散结痰之效；同时适当选用具有活血化瘀功效的药物，常用代表药物有三棱、莪术等；诸药合用，清热活血，化瘀散结，通络消癥，使臖核得以消散。因慢性颈淋巴结炎大多病程漫长，反复发作，故疗程亦长，常需3个月甚至6个月，患者长期服药治疗时首先要重视顾护脾胃，临床用药时可酌情使用香砂六君子加减；又因颈部为肝经循行之所，患者多兼有肝气郁结的表现，治疗时又应兼顾疏肝理气，临床常选用逍遥丸加减，气郁化火者则以知柏地黄丸加减。

3内外结合，尤重外治

内治外治相结合是中医外科的传统和优势，且外科之法，最重外治，外治法在外科疾病的治疗中占有非常重要的地位。外治也需辨证，临床上我们常根据局部病变的特点辨证用药，正确的外治法不但能够与内治法相互配合以提高疗效，而且对于轻浅的病变，通过药物直接施于患处，使药力直达病所，使用得当可单独奏效。陈实功在《外科正宗》序言中指出：“治外较难于治内，内之证或不及其外，外之证则必根于内也。”历代外科医家治疗疮疡皆有“以消为贵”之说，不论内治外治，早期皆应使用消法，故而有内治“消、托、补”，外治“消、溃、敛”三大法则。总结多年临床经验，我们认为，消法贵于早，即患大癥，亦可消散；若癥将成脓，内消则徒然，宜辅以托法，消托兼施，每能取效。对于颈淋巴结炎，如能在发病初期就诊，及时采用中药内服外敷，几乎都能消散，对脓肿已成者，则需行手术切开排脓。对于中医外科切开排脓术，我们有较深刻的体会。首先，手术时机的把握对于创口愈合的早晚有很重要的意义。经过长期的临床观察及总结，我们认为是否需要切开排脓应根据患者的病情辨证决定，如有38 ℃上下的发热，患部高突应指明显者宜及时切开排脓，脓出热退，肿痛缓解；如发热不显，患部虽已感应指但周围结块仍僵硬且无明显压痛时，则不宜过早切开，如过早切开脓出不多，周围结块依然存在，肿势也不因排脓而明显缓解，这样愈合期势必延长；对患部自行溃脓外出后创口已愈而僵块未消、反复成脓的病例，则更不宜过早切开，需给予托毒透脓之剂，使之根脚缩小，中央顶尖高突后再行切开，则脓出后僵块易消，愈合亦速，反之则僵块依然，收口必迟。其次，切口的选择也很重要。切开时宜循经直切且切口小，切口虽小(约1 cm)，但结合药线(三仙丹、九一丹)引流以及药粉提脓拔毒的传统疗法，亦能达到引流畅、痛苦少、愈合快的目的，同时疮口愈合后瘢痕极小(或无瘢痕)，不影响美观。需要注意的是，在创口脓尽，或脓液由清稀转为黏稠时，应及时停用药线，改用白玉膏以生肌收口，其愈合指日可待。

4典型病例

4.1例1陈某，男，26个月。2013-09-12初诊。右颈部肿块反复不愈2个月余。患儿2个月前无明显诱因下出现右颈部肿块，伴发热，体温最高达39.5 ℃，血常规示白细胞明显升高，外院诊断为急性颈淋巴结炎，予抗生素口服后又改为静脉滴注，1周后局部成脓，给予切开引流，2周后创口愈合，但局部僵块未消。3 d前右颈部肿块又有增大，伴局部疼痛，发热不退，体温38～39 ℃，外院再次给予抗生素治疗，病情未见明显改善，故求治于中医。刻诊：体温38 ℃，右颈部结块，鸭蛋大小，皮色不红，中央区稍感应指，轻压痛，乳蛾肿大，舌红，苔黄腻，脉细数。证属余毒未清，复受风热邪毒，致痰毒互结，病情反复而成脓。治宜疏风清热，托毒透脓。方用瓜萎牛蒡汤合透脓散加减。处方：牛蒡子9 g，炒荆芥6 g，牡丹皮6 g，炒赤芍药6 g，金银花9 g，连翘6 g，桔梗3 g，夏枯草9 g，炙穿山甲珠6 g，皂角刺6 g，，薄荷(后下)3 g，生栀子6 g。4剂，日1剂，水煎2次取汁约300 mL，分3次于饭后1 h服。同时取冰砂膏(药物组成：冰片、栀子、青黛、桃仁、制乳香、制没药，用于外科阳证)少量薄摊于小方纱布上贴敷患处，药膏范围略大于肿块范围，每日更换1次。2013-09-16复诊，见患处肿势高突，皮色转红，中央区应指明显，及时给予切开排脓，以三仙丹药线引流，外敷冰砂膏，连续换药3 d后脓尽，停用药线，疮口改用生肌散，外敷白玉膏，再连续换药3 d疮口告愈，随访3个月未再复发。

按：患儿年幼体弱，疾病缠绵日久不愈，究其病因病机，乃因初次患病时过用抗生素等寒凉之品，脓液虽出，但局部僵块未消，痰毒瘀结，余毒未清，复感外邪，肿块又有肿痛，再用抗生素无效。诊见患儿哭声响亮，舌红，苔黄，脉数，大便干结，小便短赤，乃一派实热之象，再结合局部肿块之肿胀、压痛、不红、稍感应指等征象，断定此时不宜切开，应清解热毒，透脓外出。以瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减服用4剂，结合冰砂膏外敷，具有清热解毒、消肿止痛的功效。用白玉膏生肌收口，1周后痊愈，前后病程不过10 d。

4.2例2赵某，女，27岁。2014-03-05初诊。右颈部肿块1个月。患者1个月前自觉颈部肿块不适，未在意，至今肿块未消，颈部胀痛不适，故来诊。平素神疲乏力，夜寐梦扰，无发热、咳嗽等其他不适。否认肺结核等传染病史。刻诊：右颈部可触及多枚肿块，质中，边界清，光滑活动，无压痛，舌黯红，苔薄，脉弦细。彩超：右颈部见多处实质性低回声结节，最大2.0 cm×1.8 cm，最小0.7 cm×0.6 cm，形态规则，未见包膜回声，淋巴门结构显示尚清晰；彩色多普勒血流成像显示周边见少量血流信号。穿刺病理：见少量导管上皮细胞、纤维细胞、炎症细胞。血常规及肝、肾功能未见异常。证属肝郁气滞，脾虚痰凝，痰气互结于颈部，日久化瘀，结而不散。治宜疏肝健脾，化痰散结，活血化瘀。方用四草汤合逍遥散加减。处方：柴胡6 g，党参10 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，青皮10 g，陈皮10 g，川贝母10 g，浙贝母10 g，夏枯草30 g，猫爪草15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，莪术10 g，合欢皮10 g，茯神10 g。日1剂，水煎2次取汁约400 mL，分2次饭后1 h服。同时取桃芥膏(药物组成：桃仁、芥子、当归、制乳香、制没药，用于外科阴证)少量薄摊于小方纱布上贴敷患处，药膏范围略大于肿块范围，每日更换1次，共14 d。2014-03-19复诊，颈部肿块较前缩小变软，神疲乏力等症状明显好转。效不更方，略有加减后继服，桃芥膏外敷，治疗3个月后颈部肿块已不能触及，彩超提示最大者0.5 cm×0.3 cm。嘱患者调节情志，合理饮食，劳逸结合，避免外感，以防复发，再随访3个月未有复发。

按：该患者首先应完善相关检查，排除肿瘤、结核等病变，明确诊断为颈部慢性淋巴结炎后再行论治。患者平素工作压力大，三餐时间不定、饥饱无常，且性情内向，不善疏解，日久肝气郁结，脾失健运，痰气互结于颈部，日久化瘀，阻碍气机，故颈部结块，伴神疲乏力、夜寐不安、月经不调、量少色黯等全身症状。查其舌质黯红，脉弦细。四诊合参，证属肝郁脾虚，痰瘀互结，给予四草汤合逍遥散加减内服，以疏肝健脾，化痰散结，外敷桃芥膏，以活血化瘀、通络散结，内外结合，标本兼治，治疗3个月后病情明显好转。

5小结

综上所述，我们采用中医药疗法治疗颈部急慢性淋巴结炎，首先辨病辨证以明确诊断，再结合全身与局部情况辨证施治，内治外治相结合，中药内服以调理机体阴阳气血，中药外敷使药物直达病所，必要时结合手术疗法，疗效满意，特色鲜明，值得临床推广与借鉴。

参考文献

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(本文编辑：李珊珊)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.035

通讯作者：△上海市中医医院外三科，上海200071

作者简介：杨新伟(1978—)，女，副主任医师，博士。研究方向：疮疡病的临床与基础研究。

【中图分类号】R632.605.31

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)06-0930-04

(收稿日期：2015-01-19)

※ 项目来源：上海市卫生局中医药科研基金课题(编号：2012L044B)；上海市“杏林新星”培养计划(编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130028)；上海市名老中医学术经验研究工作室建设项目(编号：ZYSNXD-CC-MZY022)