系统性红斑狼疮合并新型隐球菌脑膜炎1例中西医结合护理

储兰芳　刘小萍　王双双　刘凌昕

(中国人民解放军南京军区南京总医院中西医结合科，江苏　南京　210002)



系统性红斑狼疮合并新型隐球菌脑膜炎1例中西医结合护理

储兰芳刘小萍王双双刘凌昕△

(中国人民解放军南京军区南京总医院中西医结合科，江苏南京210002)

【摘要】目的系统性红斑狼疮(SLE)合并新型隐球菌脑膜炎临床发病率低，但病情重，病死率高。本研究通过对1例SLE合并新型隐球菌脑膜炎患者进行中西医结合护理，加强发热护理、对症护理以及病情观察，同时发挥中医药优势，进行辨证施护、针灸及中医药治疗，减少了药物的毒副作用，最大限度地挽救了患者生命。

【关键词】红斑狼疮,系统性；脑膜炎，隐球菌性；病人医疗护理

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病[1]，可损害全身各系统、脏器和组织，临床表现复杂多样。SLE多采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，长期服用可导致患者免疫力下降，感染发生率增加，而感染是 SLE 患者死亡的主要原因之一[2]。SLE合并新型隐球菌脑膜炎临床发病率低，但病情重，病死率高[3-4]。我科于2010-03收治1例SLE合并新型隐球菌脑膜炎患者，我们在常规护理同时配合中医辨证施护，充分发挥中医药优势，从症状护理、饮食护理及心理护理等多方面给予全程的指导及护理，患者最终痊愈出院，兹将护理体会总结如下。

1病例资料

李某，女，50岁。因“发热伴关节肿痛、皮疹3个月，头痛2周”收入院。患者于3个月前出现发热，体温最高达39.5 ℃，伴有双侧指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节及踝关节肿痛，颧部皮疹，口干，脱发，2010-01-19入院。查血常规：白细胞计数(WBC)2.3×109/L；免疫学检查：抗核抗体(ANA)阳性(1∶1 000)，抗双链DNA(ds-DNA)阳性(>1∶100)，抗核小体阳性；胸部CT示：左肺下叶炎症，双侧胸腔少量积液。诊断为“系统性红斑狼疮”，给予头孢丙烯、硫酸羟氯喹、白芍总甙、泼尼松等药物免疫抑制及对症治疗，2010-01-26给予环磷酰胺(CTX)0.8 g冲击治疗。经治疗后患者体温正常，好转出院。2010-02-25行第2次CTX冲击治疗，总剂量1.6 g。2周前患者出现发热，伴头痛，恶心呕吐，颈部不适。入院后查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部稍有抵抗，四肢肌力肌张力正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性，Kernig征可疑阳性。入院后于2010-03-12行腰椎穿刺术，测脑脊液压力>350 mmH2O(3.43 kPa)，脑脊液培养新型隐球菌阳性，药敏示伊曲康唑敏感。于2010-03-19给予注射用两性霉素B (华北制药股份有限公司，国药准字H13020283)鞘内注射，首次0.05～0.1 mg，以后渐增至每次0.5 mg；伊曲康唑胶囊(天津力生制药股份有限公司，国药准字H20000123)0.2 g，每日2次口服，抗真菌治疗，激素及免疫抑制剂减量。经治疗后，患者头痛缓解，于2010-04-01好转出院。出院后继续伊曲康唑胶囊0.2 g，每日2次口服，连服3个月。2010-07-01复诊，头痛症状消失，无发热及皮疹，病情稳定。

2中西医结合护理方法

新型隐球菌感染常见于全身性免疫缺陷性疾病及慢性衰竭性疾病患者，皮肤和黏膜是感染的最初部位，常经上呼吸道侵入人体内[5-6]。SLE合并新型隐球菌脑膜炎的护理措施是支持正常的生理功能，尽可能使患者舒适，同时发挥中医药优势，以最大程度的防止脏器功能损害及并发症的发生[7]。

2.1针刺护理患者入院后发热及头痛症状明显，即使在使用激素及抗真菌药物治疗过程中仍有发热。为了防止加重患者脏器功能损害，患者发热时未使用退热药物，大多配合针刺治疗，其机制在于调和营卫，增强机体的抗病能力及消炎退热。高热时选用大椎(直刺，泻法)、曲池、外关、合谷(以上双侧取穴，直刺，泻法)、少商、商阳(以上双侧取穴，点刺放血)，低热选肺俞、膈俞、胆俞、足三里等(以上双侧取穴，斜刺或直刺，泻法)。亦可先选用大椎穴针刺得气后，持续运针1 min左右出针，依次针刺曲池、外关、合谷(以上双侧取穴，直刺，泻法)，得气后留针10～20 min，同时少商、商阳点刺出血。耳尖刺络放血亦有效。针刺治疗后患者大多在体温下降3～4 h后仍再次升高。要及时监测体温，密切观察热型、体温波动情况以及脉搏、血压的变化。头痛选用百会及双侧列缺、合谷、风池等穴位。

2.2辨证护理四诊合参，本病当属于中医学温病范畴，是指由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。治疗当如叶天士所说：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”此外，还要针对温病发展过程中出现的一些特殊症状，采用相应的治法，如开窍、熄风、化斑透疹、固脱等。本例患者辨证为邪入气分，治以清热生津、通络止痛为法，方选白虎汤合桂枝芍药知母汤加减。处方：石膏30 g，知母9 g，甘草6 g，粳米9 g，桂枝9 g，白芍药12 g，麻黄3 g，防风3 g，生姜6 g，白术12 g。每日1剂，水煎服，温服。护理的重点在于注意避风寒，节饮食，调情志。由于清热解毒类中药性味苦寒，特别是患者有发热、头痛等症状时，进食差，有时难以服用。在用药过程中要鼓励患者配合治疗，同时汤药宜温服、饭后服用，以避免因中药性味苦寒引起胃肠道反应；中药与西药分开服用，服完中药约1 h后再服用西药，以免药物相互作用产生毒副作用。

2.3舒适护理SLE合并新型隐球菌脑膜炎患者常见发热、头痛、神志改变等临床表现。在未明确发热原因时，发热时可选用物理降温或针刺，不要轻易使用退热药物，以免改变其原有热型或临床特征。发热时机体新陈代谢增加，嘱患者卧床休息，使新陈代谢维持最低水平，减少能量消耗，防止病情恶化。病房环境应舒适，注意调节室温(18～22 ℃)，避免噪声及光线直射等刺激。发热时患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易引起口腔炎和口腔黏膜溃疡，应在晨起、餐后、睡前协助患者漱口，做好口腔护理。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时揩干汗液，更换衣服和床单，保护皮肤清洁、干燥。对长期发热且卧床者，应协助其勤翻身，防止压疮、肺炎及静脉血栓形成等并发症出现。观察患者是否穿着过多或被单过厚，去除过多的衣物和被单，以利于散热，鼓励患者穿着宽松、棉质的衣物。头痛明显时可遵医嘱适当给予脱水、降颅内压药物，也可配合针刺通络止痛。有神志改变时加强护理，注意观察生命体征，勤翻身叩背，防止患者摔伤，预防压疮、深静脉血栓形成及吸入性肺炎等并发症的发生。

2.4饮食护理由于患者有发热，故饮食调配原则是高蛋白、低脂肪、富含多种维生素和高钙。辛辣食物如辣椒、生葱和生蒜等能加重患者阴虚内热，应尽可能避免食用，以免诱发或加重病情。发热时，一方面由于物质分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质及维生素大量消耗，另一方面由于交感神经兴奋，胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，影响消化液吸收。因此，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流食或半流食，依从患者饮食爱好，注意食物的色、香、味，少食多餐。高热时因呼吸加快，皮肤出汗增多致水分大量流失，应鼓励患者多饮水，补充水分。

2.5病情观察定时测体温，一般每日测量4～6次。高热时应每1～2 h测1次，待体温恢复正常3 d后改为每日1～2次。注意发热类型、程度及经过。注意观察呼吸、脉搏和血压变化。同时观察颈项强直等症状，记录饮食摄取量、尿量及体质量，比较治疗前后全身症状及实验室检查有无好转等。经常进行深入细致的体检，定期复查血常规、尿常规、胸部X线等检查，怀疑合并感染时应及时采集标本行病原学检查。

2.6心理护理由于SLE合并新型隐球菌脑膜炎病情复杂，症状较重，使患者感到生命受到威胁，产生紧张、焦虑不安，甚至恐惧心理。此时应给予安慰，耐心解答患者的各种提问，帮助患者放松情绪，鼓励其积极配合治疗及护理。此外疾病的迁延不愈也可使患者悲观失望。护理时可与患者一起回顾入院以来已取得的进步，并制订康复的主要目标，在病情许可条件下鼓励患者进行自我护理，以增强信心，克服不良心理状态。进行检查、治疗、护理操作时应耐心解释，以消除患者恐惧感。经常探视患者，多做解释工作。

2.7健康宣教向患者介绍SLE合并新型隐球菌脑膜炎的发病原因、临床表现、治疗及自我保健知识。让患者意识到SLE是慢性病，缓解与发作交替进行，新型隐球菌脑膜炎是服用激素及免疫抑制剂之后的并发症，患者及家属应做好长期治疗的思想准备，定期复查。教导患者坚持按医嘱服药，不可自行减量或停药，注意观察药物的副作用，缓解期才可注射疫苗。加强医患交流，开展心理咨询和辅导，让患者认识到疾病的必然性、治疗的必要性及药物副作用的可控性，从而缓解其精神紧张情绪。帮助患者树立信心，正确对待疾病，最大程度的配合治疗。

3小结

SLE合并新型隐球菌脑膜炎是一种较为棘手的临床疾病，大多预后不良。一方面要应用激素和(或)免疫抑制剂控制SLE，另一方面控制SLE的治疗措施又成为新型隐球菌感染发生、发展的危险因素，解决好二者矛盾的关键在于把握好时机，制订切实可行的治疗方案。中医辨证护理可以缓解患者临床症状，提高疗效。临床上我们结合营卫气血理论将SLE合并新型隐球菌脑膜炎辨证为以下4种证型[8]：①邪在卫分，证见发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔微黄，脉浮数；治宜辛凉透表，清热解毒；方选银翘散加减。②邪入气分，证见头痛，壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力；治宜清热生津；方选白虎汤。③邪热入营，证见头痛，身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴，或斑疹隐隐，脉数，舌绛而干；治宜清营透热，养阴活血；方用清营汤加减。④热入营血，证见大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，斑疹，吐血衄血，四肢抽搐或厥逆，脉沉数，舌绛唇焦；治宜清热解毒，凉血泻火；方用清瘟败毒饮加减。应强调所有药物当温服，同时注意避风寒，调情志，节饮食。针刺的作用机制在于调和阴阳，扶正祛邪，疏通经络，对患者头痛、发热等症状有缓解作用，可避免药物退热引起的肝肾功能损害。

中西医结合护理同时包含护理制度、护理管理、护理服务质量和护理队伍素质的提高等方面的结合。所以在护理工作中要求要考虑到上述各个方面，把身、心护理视为促进患者康复不可分割、不可偏颇的两个方面，从而帮助SLE合并新型隐球菌脑膜炎患者树立战胜疾病的信心，最大可能的提高其生存率和生活质量，预防感染的发生[9-11]。

参考文献

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[11]曹津津，梁伍今，马姝.综合干预对系统性红斑狼疮患者生存质量的影响[J].长春中医药大学学报，2013，29(5)：912-913.

(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.039

通讯作者：△中国人民解放军南京军区南京总医院中西医结合科，江苏南京210002

作者简介：储兰芳(1985—)，女，护师。研究方向：中西医结合风湿免疫疾病的护理。

【中图分类号】R593.241；R378.15；R473.5

【文献标识码】B

【文章编号】1002-2619(2016)06-0946-03

(收稿日期：2014-05-29)