肥胖与多囊卵巢综合征的关系探讨及肥胖型多囊卵巢综合征治疗的研究进展※

贺 飞 陈文信 李 红

(上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心中医科，上海 201204)



肥胖与多囊卵巢综合征的关系探讨及肥胖型多囊卵巢综合征治疗的研究进展※

贺 飞 陈文信 李 红△

(上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心中医科，上海 201204)

从胰岛素抵抗(IR)、雄激素水平升高、月经失调、排卵障碍等方面探讨肥胖与多囊卵巢综合征(PCOS)的关系，并从现代医学、中医、中西医结合3个方面阐述了对肥胖型PCOS的治疗。阐明了肥胖型PCOS的中医病机多为脾肾亏虚，痰湿阻滞，治宜健脾补肾，化痰祛湿，并阐述了中医中药和中西医结合治疗本病的优势。

多囊卵巢综合征；代谢；肥胖症；综述

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征[1]。其主要以胰岛素抵抗(IR)、雄激素过多及持续性无排卵为主要特征，是育龄期妇女月经紊乱最常见的原因，病因尚未阐明，目前研究主要认为与遗传、精神、体质和环境因素有关[2]。PCOS在育龄妇女中的发病率约为5%～10%，占无排卵性不孕的50%～70%，而且近几年随着生活、学习、工作压力的加重，PCOS的发病率升高，尤其肥胖型PCOS患者的发病率逐年升高[1]。目前，诊断标准医学界一般参照2003年鹿特丹标准[2]，符合以下3条标准中的2条即可：①排卵期无排卵或少数；②超声检查发现多囊性卵巢并除外其他疾病，如先天性肾上腺增生、甲状腺疾病、库欣综合征及糖尿病等其他内分泌疾病；③临床或生化有高雄激素表现[3]。

肥胖一般是按照体质量指数(BMI)定义的，一般正常人BMI为18.5～24，BMI 24～27为超质量，BMI>27为肥胖。随着生活水平的提高，肥胖已成为一种普遍的社会现象，其发病过程复杂，危害严重。近几年的研究表明，肥胖是一种由食欲和内分泌调节紊乱引起的疾病，与遗传、环境、膳食结构等多种因素有关，其中基因是主要的决定因素。而且越来越多的研究发现，肥胖与心脑血管疾病、糖尿病等有密切关系[4]，近年来临床上大量的病例发现肥胖与PCOS有着密不可分的关系，肥胖不仅是PCOS的一种症状，更能影响PCOS的进展及预后，两者相互影响。

1 肥胖与PCOS的关系

肥胖是PCOS最常见的一种症状，有研究表明PCOS患者肥胖的发生率为30%～45%[5]，而PCOS又多见于超质量和肥胖的女性，有研究表明肥胖育龄妇女PCOS发病率为28.3%，而非肥胖的同城育龄妇女PCOS发生率只有5.5%[6]。肥胖患者大多有IR的现象存在，而IR也是PCOS患者常见的一种现象，又会导致雄激素分泌过多，进而月经推迟甚至闭经，导致不孕，促进PCOS的发生。而PCOS患者由于雄激素水平升高抑制了性激素结合球蛋白(SHBG)的合成，故游离睾酮(FT)和雌二醇(E2)增加，促使脂肪细胞生长。其中雄激素还有抑制α肾上腺素能受体的作用，能抵抗脂肪分解，导致脂肪积聚而肥胖。因此，肥胖与PCOS的生理机制关系密切，两者之间有很大的相关性。

临床上肥胖型PCOS较多见，典型特征主要为IR、高雄激素血症、排卵功能障碍、多囊卵巢[7]及肥胖，而肥胖型PCOS患者的脂肪多分布于腹部，主要以腹型肥胖为主，近来的临床研究也显示PCOS患者有明显更高的腹部脂肪及血清胰岛素水平[8]，更加说明肥胖与PCOS的关系密切。

1.1 IR IR一般认为是正常的胰岛素水平不足，以致不能使胰岛素作用的靶组织产生正常的生理效应。肥胖所产生的长期的高血糖和高血脂会导致其自身代谢途径紊乱，最终导致IR的产生[9]，同时IR又会间接刺激肾上腺和卵巢分泌雄激素，进一步促进PCOS的发生。同样PCOS本身也会产生IR，且越来越多的研究表明肥胖型PCOS患者较非肥胖型PCOS患者IR现象更严重[10]。

1.2 雄激素水平升高 肥胖会间接导致雄激素水平升高，而雄激素水平升高是PCOS的最基本特征，PCOS的发生主要是由于原发性下丘脑机制不全或雌激素(E)分泌失调，血液中黄体生成激素(LH)和E持续升高，但卵泡刺激素(FSH)正常或稍偏低，导致LH/FSH比值增高，雄激素分泌增加，从而产生一系列症状。国内外众多研究表明，女性30岁以后，随着年龄的增长肾上源性雄激素会逐渐下降，而PCOS患者的肾上源性雄激素反而升高[11]，肥胖是PCOS患者雄激素过多的重要因素，与肥胖相关的高IR、高胰岛素血症是PCOS患者雄激素升高的一部分原因[12]，因此肥胖型PCOS合并雄激素水平的升高更明显，病情更严重。

1.3 月经紊乱，无排卵性不孕 月经紊乱是PCOS患者最典型的症状，一般正常女性月经初潮后1～2年会建立起比较规律的月经周期，而PCOS患者一般建立规律的月经周期的时间较长，月经周期一般不规律，月经初潮较早，患者以肥胖女性居多[13]，更严重的会导致患者无排卵性不孕，肥胖型PCOS患者无排卵性不孕的发生率比非肥胖型PCOS患者高，而且两者用促排卵药物的剂量，肥胖型PCOS患者明显高于非肥胖型PCOS患者[14]。

2 肥胖型PCOS的治疗

2.1 现代医学治疗

2.1.1 改善IR IR是肥胖型PCOS最常见症状，近几年用胰岛素增敏剂治疗本病的研究越来越多，二甲双胍是一种胰岛素增敏剂，可以抑制肝脏合成葡萄糖，并增加外周组织对胰岛素的敏感性，通过降低血中胰岛素水平，从而纠正高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵疗效[15]。郑建淮等[16]观察盐酸二甲双胍片在肥胖型PCOS患者伴IR中的临床作用。46例肥胖型PCOS伴IR患者中，未婚组20例，已婚组26例，采取自身对照法，口服盐酸二甲双胍片12周。结果：未婚组20例，恢复排卵18例，闭经2例；已婚组26例，恢复排卵16例，妊娠4例，6例无明显作用。2组治疗后血胰岛素和雄激素水平均降低(P<0.01)，胰岛素敏感指数上升(P<0.01)，与本组治疗前比较差异均有统计学意义。说明二甲双胍可有效改善肥胖型PCOS患者的IR，降低血雄激素水平并恢复排卵，而且二甲双胍还有减肥作用，对肥胖型PCOS患者有较好的治疗效果。2.1.2 降低雄激素水平 雄激素水平的升高是肥胖型PCOS患者临床特征的一种，因此降低雄激素水平是治疗的一种有效手段。首先，口服避孕药是最常见的降低雄激素水平的方法。夏和霞等[17]多年研究表明，口服避孕药可有效降低雄激素水平，进而形成规律的月经周期，改善内分泌失调，更能改善患者多毛、痤疮等症状。其次，炔雌醇环丙孕酮片亦可降低雄激素水平。仇燕霞[18]对85例高雄激素血症患者给予炔雌醇环丙孕酮片治疗，观察患者的性激素水平及子宫、卵巢变化。服药后患者的FSH、LH、LH/FSH、睾酮(T)、SHBG及游离雄激素指数(FAI)等性激素水平均较服药前有明显变化，其中FSH、LH、LH/FSH、T及FAI水平较治疗前降低(P<0.05)，SHBG水平较治疗前升高(P<0.05)；治疗后患者卵巢体积减小和子宫内膜厚度降低明显(P<0.05)。说明炔雌醇环丙孕酮片对肥胖型PCOS患者的高雄激素血症有较好疗效。螺内酯也是降低雄激素水平的一种药物，可用于肥胖型PCOS的治疗，螺内酯可破坏睾丸及肾上腺的微粒体细胞色素P450，从而导致雄激素酶活性下降，它又是一种周围性抗雄激素药物，在靶器官水平竞争性地阻滞二氢睾酮的细胞溶质受体，从而使雄激素水平降低[19]。2.1.3 促排卵 月经紊乱、排卵障碍是肥胖型PCOS患者最典型的症状，因此促排卵治疗对于有生育要求的育龄妇女显得尤为重要。枸橼酸氯米芬胶囊是最早的口服促排卵药物，目前仍是多数无排卵PCOS患者促排卵治疗的首选，枸橼酸氯米芬胶囊还可与垂体雌激素受体结合，直接刺激FSH、LH的释放，其中枸橼酸氯米芬胶囊诱导排卵成功率为70%～85%，但妊娠率仅10%～40%。来曲唑片是具有高度特异性的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂，能够可逆地抑制芳香化酶的活性，阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化，降低雌激素的合成。近几年的研究表明人绒毛膜促性腺激素(HCG)也可用于促排卵治疗，其主要用于对枸橼酸氯米芬胶囊抵抗的无排卵PCOS患者的促排卵治疗，促性腺激素排卵率>80%，妊娠率可达每周期40%[20]。但促排卵药物容易影响正常卵泡的成熟和排卵，有较大的副作用。

2.2 中医治疗 中医古籍文献并无肥胖型PCOS这一病名，当属中医的肥胖、不孕、痰湿范畴，相比现代医学治疗本病带来的副作用，中医药治疗肥胖型PCOS逐渐显现优势。

2.2.1 辨证治疗 王必勤等[21]应用清胃健脾法(药物组成：苍术10 g，白术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，清半夏10 g，胆南星10 g，决明子10 g，生山楂30 g，荷叶20 g，竹茹12 g)治疗肥胖型PCOS患者48例，治疗6个月，记录患者治疗前后临床症状及体质量变化。结果：临床症状改善有效率83.34%，减轻体质量有效率87.50%，清胃健脾法具有较好的减轻体质量、改善临床症状的效果。周艳艳等[22]应用补肾疏肝化痰法(药物组成：菟丝子30 g，仙茅10 g，补骨脂15 g，肉苁蓉10 g，当归30 g，鸡血藤30 g，柴胡15g，枳壳6 g，郁金6 g，制苍术12 g，厚朴6 g，昆布15 g，陈皮10 g，半夏9 g，泽兰15 g，石菖蒲30 g，茯苓30 g)治疗肥胖型PCOS患者30例，治疗3个月，观察治疗前后患者体质量、BMI、月经改善情况及瘦素(LP)、T改善情况。结果：LP、T水平明显减低(P<0.05)，BMI下降(P<0.05)，月经改善有效率90%，疗效显著。王轶蓉等[23]应用调经汤(药物组成：熟地黄20 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，菟丝子20 g，杜仲15 g，当归15 g，巴戟天15 g，淫羊藿10 g，香附15 g)加减治疗肥胖型PCOS 78例，服用3个月，观察患者治疗前后症状改善情况。结果：痊愈16例，显效24例，有效30例，无效8例，总有效率89.70%；中医证候积分均较治疗前降低(P<0.01)；FSH、LH、T、LH/FSH改善明显(P<0.05)。孔赛等[24]总结王秀霞教授治疗肥胖型PCOS经验，王教授主张根据患者所处月经周期中的不同阶段辨证施治，肾虚为主宜补肾，肾虚夹杂血瘀宜在补肾基础上联合活血化瘀，均取得了较好疗效。

2.2.2 经验方治疗 魏绍斌教授从肾虚痰湿夹瘀入手，自拟寿胎薏苡汤(药物组成：南沙参、黄芪、菟丝子、桑寄生、续断、薏苡仁、赤小豆、荷叶、葛根、竹叶、覆盆子、白扁豆、鸡血藤)，补肾兼化痰祛瘀，治疗肥胖型PCOS疗效显著[25]。包文斐等[26]应用运脾化痰方加减(药物组成：苍术12 g，白术9 g，茯苓12 g，桂枝9 g，甘草6 g，香附9 g，陈皮6 g，泽兰12 g，泽泻9 g)治疗肥胖型PCOS 30例，并与对照组应用盐酸二甲双胍片治疗30例对照观察。结果：治疗组治疗后月经改善情况优于对照组(P<0.05)，患者T、LH、空腹胰岛素及BMI、腰臀比(WHR)、总胆固醇均较对照组下降(P<0.05)。刘芦屏[27]应用苍术导痰汤(药物组成：苍术10 g，陈皮10 g，枳实10 g，半夏10 g，鸡内金15 g，牛膝15 g，蚕砂15 g，茯苓15 g，香附15 g，生山楂30 g)加减治疗肥胖型PCOS 25例。结果：治愈率68%，且毒副作用小。熊翡[28]应用丹溪治湿痰方(药物组成：苍术10 g，白术10g，法半夏10 g，茯苓15 g，制香附12 g，当归10 g，川芎15 g，滑石10 g，覆盆子10 g，菟丝子10 g，生麦芽30 g)加味治疗肥胖型PCOS 46例。结果：治愈15 例，好转22 例，未愈9 例，总有效率80.43%，BMI、LH、LH/FSH及T均降低(P<0.05)。

2.2.3 针灸治疗 施茵等[29]应用针刺治疗肥胖型PCOS 40例，将本病分为脾肾阳虚型和痰湿阻滞型2型，取腹部任脉、肾经、脾经、胃经穴和背部膀胱经之脏腑背俞穴为主穴，配合胃经水道穴或肾经大赫穴和经外奇穴子宫穴，补益脾肾，化痰祛湿。王嘉莉等[30]应用针刺联合穴位埋线治疗肥胖型PCOS 30例，取梁门(双侧)、天枢(双侧)、带脉(双侧)、归来(双侧)、血海(双侧)、三阴交(双侧)为主穴，加阴陵泉治疗脾虚湿盛型，加曲池、支沟、内庭治疗胃肠实热型，加太冲治疗肝郁气滞型，加复溜治疗肾阳虚型，加太溪治疗阴虚内热型，症状改善明显。赖毛华等[31]应用腹针(取穴中脘、下脘、气海等)治疗肥胖型PCOS 43例，并与对照组应用盐酸二甲双胍片治疗43例对照观察。结果：腹针在调节月经周期，降低WHR、BMI、T水平方面优于对照组(P<0.05)。徐佳等[32]应用电针联合耳穴贴压治疗肥胖型PCOS 39例，观察对患者血清胰岛素及T的影响。结果：治疗后患者BMI、腰围、血清胰岛素及T等指标均较治疗前明显降低(P<0.05)。

2.2.4 针药结合 陶莉莉等[33]应用穴位埋线(取穴肝俞、中极、膈俞、足三里、三阴交、带脉、关元等)联合苍术导痰汤(药物组成：苍术10 g，香附10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，黄芪30 g，皂角刺10 g，淫羊藿15 g，当归10 g，丹参15 g，山药20 g)治疗肥胖型PCOS 22例，并与针灸组(取穴同治疗组)治疗20例、中药组(药物组成同苍术导痰汤)治疗19例对照观察。结果：针药结合组对患者BMI、腰围及糖脂代谢的改善优于针灸组、中药组(P<0.05)。施茵等[34]应用电针联合天癸胶囊(药物组成：淫羊藿、黄精、补骨脂、龟甲)治疗肥胖型PCOS 33例，针刺任脉要穴调和冲任，温肾生血，足太阴脾经穴位健脾利湿化痰，天癸胶囊温肾助阳。结果：针药结合可改善肥胖型PCOS患者IR，改善糖脂代谢，促进患者排卵。陈明等[35]针刺肝俞、肾俞、关元、阴陵泉、丰隆、三阴交、脾俞、天枢穴联合柴胡疏肝散合苍术导痰丸加减治疗肥胖型PCOS 50例，并与对照组口服盐酸二甲双胍片、枸橼酸氯米芬胶囊及肌肉注射促性腺激素(HMG)和人绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗50例对照观察。结果：治疗组在下调LH、LH/FS方面，促进卵泡成熟、排卵方面均优于对照组(P<0.05)。苏健等[36]应用针刺(取穴关元、三阴交、带脉、肾俞、血海、子宫)联合补肾化痰中药(药物组成：熟地黄、当归、菟丝子、枸杞子、肉苁蓉、陈皮、柴胡、茯苓、石菖蒲、路路通、鸡血藤、鸡内金等)治疗肥胖型PCOS患者40例，并与对照组应用补肾化痰中药治疗40例对照观察，疗程3个月。结果：针药结合组月经改善情况优于对照组(P<0.05)，受孕率高于对照组(P<0.05)。

2.3 中西医结合治疗 近年来在肥胖型PCOS治疗方面，越来越多的学者将中医中药治疗手段与现代医学治疗相结合，疗效显著。宋玲[37]应用促孕自拟方(药物组成：凤庆南五味子25 g，酸枣仁22 g，黄芪20 g，桃树寄生10 g，女贞子12 g，山药10 g，熟地黄12 g，菟丝子12 g，赤芍药12 g，白芍药12 g，三枝九叶草9 g，鹿茸6 g等)联合炔雌醇环丙孕酮片及枸橼酸氯米芬胶囊治疗肥胖型PCOS 10例，并与西药组应用单纯西药炔雌醇环丙孕酮片及枸橼酸氯米芬胶囊治疗10例对照观察。结果：中西医结合组患者妊娠率高于对照组(P<0.05)，对患者LH、FSH、T值水平的降低优于西药组(P<0.05)。黄习韬等[38]应用调经促孕丸(药物组成：鹿茸6 g，炙淫羊藿12 g，菟丝子12 g，仙茅12 g，桑寄生12 g，续断12 g，覆盆子12 g，枸杞子12 g，山药20 g，黄芪20 g，茯苓20 g，白芍药12 g，酸枣仁20 g，莲子12 g，丹参14 g，赤芍药14 g，钩藤12 g，鸡血藤24 g)联合炔雌醇环丙孕酮片和枸橼酸氯米芬胶囊治疗肥胖型PCOS 11例，并与西药组单纯应用炔雌醇环丙孕酮片和枸橼酸氯米芬胶囊治疗10例对照观察。结果：妊娠率中西医结合组54.5%，西药组30.0%，2组妊娠率比较差异有统计学意义(P<0.05)，中西医结合组疗效优于西药组。中西医结合组改善患者的IR、高雄激素、月经紊乱及排卵障碍等状况均优于西药组(P<0.05)。宋艳华等[39]应用益肾化痰方(药物组成: 黄芪15 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，当归12 g，苍术12 g，白术20 g，陈皮12 g，半夏12 g，石菖蒲12 g，菟丝子20 g，淫羊藿15 g)联合盐酸二甲双胍片治疗肥胖型PCOS 30例，并与中药组应用益肾化痰方治疗30例、西药组应用盐酸二甲双胍片治疗30例对照观察。结果：总有效率中药组、西药组及中西医结合组分别为70.00%、76.67%和83.33%，中西医结合治疗肥胖型PCOS可显著缓解临床症状，调节患者内分泌紊乱及性激素水平，促进排卵。李荔等[40]应用针刺(取穴中极、关元、子宫、三阴交、复溜、足三里等)联合盐酸二甲双胍片治疗肥胖型PCOS 53例，并与针刺组(取穴同治疗组)治疗49例、西药组应用盐酸二甲双胍片治疗51例对照观察。结果：治疗组排卵率78.20%，临床妊娠率34.61%；针刺组排卵率67.60%，临床妊娠率28.17%；西药组排卵率68.45%，临床妊娠率29.53%。治疗组排卵率、临床妊娠率均高于其他2组(P<0.05)，对症状的改善情况也明显优于其他2组(P<0.05)。

3 总结与展望

随着生活节奏的加快，PCOS的发病率越来越高，尤其在育龄妇女中其发病率逐年增高，且以肥胖者居多。PCOS最主要的危害当属排卵障碍、不孕，因此近几年越来越多的学者开始关注PCOS，发现PCOS与肥胖关系密切，尤其是腹型肥胖，PCOS患者常合并肥胖，而肥胖者又常发生PCOS。肥胖型PCOS较非肥胖型PCOS发生率高，现代医学治疗主要有改善IR、降低雄激素水平和促排卵治疗，显效较快，但副作用大，因此我们更应该探索肥胖型PCOS的有效治疗手段。许多学者提出中医药治疗肥胖型PCOS疗效显著，越来越多的研究也表明中医药治疗显现出特色优势，大多数中医学者认为本病与先天禀赋相关，又受到后天环境与饮食因素等影响，因此本病多以脾肾亏虚为本，以痰湿阻滞为标，治宜补肾益脾为主，兼化痰祛湿，另外结合传统医学的针刺治疗疗效更明显。未来对肥胖型PCOS的治疗应将中医中药与现代医学治疗相结合，采用中西医结合的手段，才能在未来中西医结合治疗肥胖型PCOS能有更大的突破。

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(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.038

※ 项目来源：上海市浦东新区名中医继承人培养建设项目(编号：PDZYXK-6-2014042)

贺飞(1978—)，男，主治医师，学士。研究方向：2型糖尿病及肥胖的防治。

R711.75；R589.2；R-05

A

1002-2619(2016)09-1422-06

2015-12-29)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属龙华医院内分泌科，上海 200032