急诊科护理风险影响因素及防范措施研究

骆焕丽

（河南护理职业学院，河南安阳455000）

急诊科护理风险影响因素及防范措施研究

骆焕丽

（河南护理职业学院，河南安阳455000）

从护理风险相关概念、特征等方面进行综述，并分析急诊科护理风险的分类，探讨护理风险的影响因素，指出现有研究工作的局限性，提出护理风险在急诊科的重要性并探讨防范措施，从而培养护士的综合能力，减少护理风险的发生，提高急诊科护士的素质和急诊急救护理的质量。

急诊科；护理风险；影响因素；防范措施

急诊科作为医院面向社会的窗口，是医疗活动比较集中的场所，是接受急、危、重症患者就诊及抢救危重患者的场所，是医疗、护理工作的最前线。急诊患者病情复杂且变化快，患者家属心情紧张急躁，因此急诊护士必须具有应急能力强、抢救技术娴熟、工作效率高、善于沟通等良好素质。如果护士在患者就诊、抢救过程中处理不当，不仅使患者生命受到损害，医护人员自身也会遇到风险［1］。医疗服务行业既是高技术行业，也是高风险行业，其服务对象的特殊性决定了其任何临床活动都将会带来相应的风险［2］。《医疗事故处理条例》的实施使医疗机构及医务人员面临着更严峻的挑战，护理人员在工作中面临的责任和风险也逐渐增大，如何规范护理行为、提高护理质量、减少护理纠纷的发生是现阶段面临的实际问题。本研究从急诊科室护理风险的影响因素着手，探讨防范措施，以提高急诊科护士的素质和急诊急救护理的质量。

1　相关概念的界定

1.1风险

1.1.1风险的概念对风险的理解，国内外学术界迄今尚无统一的认识。1901年，美国的威雷特在他的《风险与保险的经济理论》中，第一次为风险下了这样的定义：“风险是关于不愿发生的事件发生的不确定性之客观体现。”［3］目前将风险理解为：人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离［4］。

1.1.2风险的特征理解风险的特征有助于更好地理解护理风险的相关概念，有利于正确认识风险。概括起来，风险主要有以下特征［5］：（1）客观性：风险是客观存在的，不可能完全排除，例如自然灾害、意外事故等；（2）突发性：风险事件的发生尽管都有一个从量变到质变的过程，但是由于人们认识的局限性或者疏忽，往往并未注意到风险的渐变过程，致使风险事件的发生具有突然性，使人感到措手不及、难以应付；（3）损害性：风险发生的后果往往会造成一定程度的损失；（4）不确定性：风险是不确定的，表现在空间、时间以及损失程度上的不确定性；（5）发展性。

1.1.3风险的构成要素风险是由多种要素构成的，这些要素的作用决定了风险的产生和发展。一般来说，风险是由风险因素、风险事件和损失等要素构成，并且它们之间存在着一定的内在联系［5］。风险因素是指引起或增加风险发生可能性，是引起风险事件发生的机会或产生损失机会的条件。风险事件是指促使风险变为现实的事件。损失是指非故意、非计划、非预期的经济价值的减少。风险因素是产生损失的潜在原因，而风险事件是导致损失的直接原因。

1.2护理风险

护理工作是医疗活动的重要组成部分，只要有护理服务活动，就必定存在护理风险［6］。

1.2.1护理风险的概念在医疗卫生领域的护理工作中所发生的风险即为护理风险，是指护理人员在执业过程中具有一定发生频率并由该职业者承受的风险，包括法律风险、政治风险、人身风险和经济风险［1］。例如因医疗事故导致的法律问题、护士自身马虎大意或者不严格执行护理常规而沾染病菌和高强度的护理工作所导致的精神压力等都属于护理风险的范畴。

1.2.2护理风险的特征鉴于医疗行业的高技术性和医疗行为的交互性，医疗护理风险既具备风险的共性特征，如客观性、不确定性、危害性，也具备有别于其他行业的自身特性，如复杂性、兼容性和不均衡性等［4］。复杂性指护理风险的形成不是单因素作用的结果，而是受疾病本身、人为因素、社会心理因素等多种因素共同影响。兼容性是指风险可能发生也可能不发生。由于我国医疗责任风险分散制度尚未健全，医务人员为了避免承担责任而采取消极的态度，固守技术相对成熟的诊疗护理方法而拒绝采用风险系数较大的高新技术。不均衡性是由于我国医疗水平发展的限制，医疗资源分布不均，城乡间医疗水平差异明显，乡村医疗组织发生医疗事故比例高于城市，因此在乡村基层医疗机构就诊的患者要承担更多的医疗风险［4］。

1.2.3护理风险的分类关于护理风险的分类，由于不同的学者研究目的不同，其分类也有所不同，但大多都是在医疗风险的基础上划分出来的［7-8］，大体上分类方法有3种：第一种是根据护理风险的来源，将护理风险分为直接风险和间接风险。两者的区别是直接风险主要来自护士自身直接对患者造成损害，而间接风险主要来自医疗工作的后勤支持系统等非医疗工作［9］。第二种分类也是护理风险研究分析时最常用到的分类方法，它依据护理风险涉及的具体内容大体将护理风险分为6类：（1）给药类，即各种途径的给药，包括输血和血液制品；（2）技术操作类，包括吸氧、口腔护理、灌肠、备皮、导尿等；（3）患者意外类，比如烫伤、跌倒、导管脱落、坠床、压疮、化学药物外渗等；（4）护理服务类，包括缺乏责任心、护士脱岗、动作粗暴、沟通不到位、态度差等；（5）护理记录类，比如记录不及时、漏记、错记、涂改、与医生记录不符等；（6）护理管理类，例如规章制度不健全、护理人员缺乏、物品配备不充足、与护理相关的费用有误、抢救物品未处于备用状态等［10］。第三种分类方法是根据护理风险的性质将护理风险分为可预防性风险、一般可预防性风险和不可预防性风险。可预防性风险是那些完全可以预防的，而一般可预防性风险虽然不能做到完全预防，但通过加强管理，也可以收到良好的预期效果；对于不可预防性风险，由于大多数不是个人造成的，个人也没有很好的办法完全阻止这些风险的发生，所以，医院不对这类风险造成的后果负责，但仍有必要采取一些措施来减轻其带来的各种损害［11-13］。

2　急诊护理风险影响因素

2.1医院外部因素

2.1.1高新技术在医学领域中的应用随着科学技术的不断发展，医疗技术、产品、材料也在不断更新，在提高了诊疗水平的同时，也提高了医疗服务行业的风险水平。任何一项新事物都有它发展、适应的过程，医疗技术和产品也是如此，在对其性能不能完全掌握或操作技术不够熟练的情况下使用，无疑大大增加了风险系数。

2.1.2医学科学及人类认知水平的局限性医学是为了对抗疾病而存在的，这势必导致医学的发展将永远滞后于疾病的发展。首先对于新发现的致病因素和新的病种，在没有确切治疗方案的情况下，所有的治疗及部分护理都属于探索过程，这将带来不可预知的风险。其次，疾病发生发展的复杂性、多变性以及患者个体的特异性与人类认识的局限性及解决问题能力的有限性形成矛盾，成为风险的另一重要影响因素。

2.1.3社会责任和经营管理压力护理是一个特殊的服务行业，社会和公众的理解支持不足无形中将会增加护理人员的社会责任压力。随着医疗知识的普及，人们对医疗技术的依赖程度增加，患者的期望值往往超出医疗护理技术所能及的范围，而自我保护意识及法律意识的增强使得近年来护患纠纷的发生率大大提高。但从医疗机构的补偿机制来看，政府没有投入资金用于医疗机构抵御风险，医院迫于经济压力采取的经营管理方式，在一定程度上影响医疗风险的水平［4］。

2.2医院内部因素

2.2.1管理因素组织机构设置的不齐全、常规制度制定的不完善、监管质控不严格、人力配备不充足及人员培训考核不到位等因素，都可能引起护理风险。急诊科是医疗、护理工作的最前线，急诊患者病情复杂且变化快，若不能对急诊科工作进行科学的管理，就不能清楚地识别护理风险，进而评估、防范护理风险。若管理者缺乏科学的管理知识和经验，从事行政事务多，抓护理质量时间少；管理制度不完善或已有的制度没有落到实处；或者安排不合理，使少数护士身心疲惫，产生厌烦心理，不能圆满完成分内工作［14］。

2.2.2技术因素医学知识不扎实或临床经验不足，导致误诊误治或病情护理不及时；不遵守规章制度、技术操作常规，造成差错事故或质量不达标；未履行知情同意、告知义务，患者不共同承担风险等。在急诊科室，护士对专业急救技术操作不熟练或动作缓慢，对危重患者评估能力差。如心肺复苏技术差、不能熟练操作洗胃机和呼吸机等；发生输液反应、输血反应时不能紧急进行抢救处理；遇外伤患者不会简单包扎、止血、固定。护士不遵守抢救工作制度、各级人员职责、三查七对制度、交接班制度、急救器材管理及维护制度等；遇有重大、特殊急救时不及时向上级有关部门汇报，影响其指挥，这些风险的存在将直接影响医疗护理工作质量。

2.2.3服务因素服务流程不畅、服务态度不佳、责任心差、缺乏热情、没有耐心等，都可引起患者的不满及投诉。急诊科工作繁忙，工作人员经常处于应急忙碌状态，无法及时对患者及其家属进行心理疏导和进行过多的思想交流，患者或其家属对医院制度、工作程序不理解，情绪急躁，易激惹。例如针对无名氏或家属不在场的患者，对其物品、钱财等交接不清，待患者家属日后追查无法交待，而引起一系列护患纠纷［15］。

2.2.4安全保障因素药品器材的质量、设施设备配套情况、维修保障体系、污染源的处理以及防火防盗等问题，都将影响患者的人身安全。在急诊科急救仪器故障或抢救仪器性能差，交接班人员没有准确检查，抢救药品使用后未及时补充或药品缺乏或过期，从而阻碍护理工作进程，延误抢救的最佳时机，如患者监护仪测不到血压、呼吸机故障等［15］。

2.3护理职业风险因素及护理人员因素

（1）大多数急诊患者病情急而复杂，抢救、治疗、护理刻不容缓，但对患者是否存在传染性疾病有不确定性，如梅毒、艾滋病及感染性疾病等，容易造成护理人员自身感染。

（2）医院急诊科护士是遭受工作场所暴力的高危人群，急诊患者就诊时间没有规律，患者及其家属求医心切，情绪容易激动甚至充满敌意，稍有不如意就向医护人员发泄，导致急诊室发生暴力事件，如辱骂、打人等。这不仅影响了医院正常的诊疗秩序，同时也严重危害了医护人员的人身安全及身心健康。

（3）急救经验不足引发的风险。近年来急诊科护士趋于年轻化，素质参差不齐，低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断，容易出现工作上的失误。

（4）心理因素。急诊科护士长期处于紧张的工作环境，面对各种急救患者，精神高度紧张，工作中易产生厌倦情绪；面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群，护士是暴力发生的最危险人群。这些都会对护士的心理、身体、工作质量造成一定影响［16］。

2.4患者因素

2.4.1体质因素每个人基础健康水平和机体免疫力不同，患者疾病发生发展转归的复杂性、多变性，如相同疾病的不同症状，不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断、治疗和护理。例如，高度过敏体质患者应用药物时有发生变态反应的风险，吸毒有可能掩盖疾病的症状，老年、婴幼儿患者视、听、触觉等感知能力差，这些都是不安全因素，可加大护理风险［17］。

2.4.2心理因素护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持，患者的就医动机对疾病的转归有着重要影响。如果患者有冒险的行为、不健康的生活方式、不合作的态度或消极的求生欲望，护理风险将会上升［18］。患者及其家属对疾病和其预后、疾病诊疗现状的理解存在局限性，家庭内部矛盾或经济问题因为疾病（特别是疗效不满意时）容易激化或转移，甚至引发护理纠纷。

2.4.3急诊患者的特殊性因素首先，急诊患者起病急、病情重，具有突发性、不可预见性；其次，急诊患者与医护人员接触时间短，不但无法全面了解患者病史，而且不易建立良好的信任感；再次，急诊患者多由家人陪伴，特别是重症急诊患者家属因无法承受亲人遭遇的痛苦，可能将矛头指向医护人员，使护理风险加大。

3　急诊护理风险防范措施

只有采取各种积极措施才能预防风险事件的发生，一般措施包括护理风险教育、风险监控与管理、加强护理设备的维护、增强护理人员的责任意识和风险意识等。

3.1护理风险教育

国家应该充分重视护理风险教育，在条件成熟的情况下将其纳入医务人员系统教育，组织相关专家在参考国外教材的基础上编写符合我国实际的教材，医院应该在医院内部对新招聘的护理人员进行重点、系统、持续护理技术教育和风险意识培训，组织学习《医疗纠纷防范与对策》《医疗事故处理条例》《护士条例》等相关法律法规。配备各种护理防护器具，使护理人员有能力、有条件防止护理风险的发生［19］，使护士在思想上认识到护理风险的广泛存在性和后果严重性，这样就能够显著降低护理风险的发生率。另外，医院还应该从职业道德和法律意识入手，提高护理人员的法律意识以及护士风险防范意识和能力，提高职业安全系数，防止或减少职业风险的发生。英国、美国、日本等在这方面都有专业教育和培训制度，其在这方面的经验我们可以借鉴。

3.2护理风险防范、监控与管理

3.2.1职业风险的防范在抢救患者时要注意自我防护，接触性治疗时要戴好无菌手套、口罩，加强手的消毒卫生。对于有暴力倾向的患者或患者家属，护士不能失去耐心，被患者的言辞或行为激怒，要动之以情、晓之以理、及时协调、妥善处理，将矛盾化解在萌芽状态。当患者及其家属表现出不理智的言语或举动时，应及时呼叫总值班或科主任、护士长帮助解决，避免与其发生冲突。对纠纷事件的发生，科室要及时讨论，找出自身存在的不足之处，提出整改措施，不断提高服务技能［15］。

3.2.2健全和完善急诊风险监控制度护理规章制度是护理工作的规范，也是护理质量的根本保障，对护士有一定的约束力［20］。在急诊科除了要落实交接班制度、查对制度、分级护理制度、抢救制度、消毒隔离制度、安全管理制度等外，还应制定抢救物品及药品专人管理制度、危重患者管理制度、交接班前自查制度，以便及时发现问题并纠正。规范各种常见的急诊抢救流程，制订各种应急预案，积极应对突发事件。

3.2.3制定急诊风险管理规章制度建立急诊护理风险管理小组，由护士长负责，制定和落实好风险识别和监控制度、风险分析申报制度、风险预防制度，及时掌握相关信息，找准护理安全隐患，提出有针对性的防范措施。

3.2.4严格落实制度重点完善监控制度，从系统内部的运转上提高护理质量，减少差错和医疗事故，遇大批需急救的患者，要及时逐级汇报，加强护理人员的自我防护，减少职业性损伤［21］。

3.3降低急诊护理风险的技能培训

3.3.1加强护理设备的维护急诊科抢救仪器多，全部由护士使用操作，每台仪器要有专人管理，每周检查一次，包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养，发现故障立即通知护士长和设备科。要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器，掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程，并将这些仪器在使用过程中存在的风险告知护士，让其加强学习。

3.3.2重视专科急救技能的培训平时对急诊护士经常进行急诊抢救的模拟演练，使护士在实地抢救时熟悉抢救流程、仔细观察。设一名中级职称护士为技术操作质控员，参加护理部组织的急救技术培训，负责指导低护龄护士的急救技术。护士长定期组织全科护士对心肺复苏、洗胃术、气管插管术、心电监护、除颤、创伤急救等专科急救技术进行模拟训练，由操作质控员讲解、示范，每季度考核一次，考核成绩与绩效考核挂钩。新入科护士进行3个月的培训，考核合格后方可上岗。

3.3.3保证急救护理文书质量及时、准确记录从患者到达医院后接受的抢救措施、医嘱执行情况以及采取的护理措施和详细病情发展过程，尤其是过敏史、吸毒史、防疫史及生活习惯等，保证护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。注意收集、保管好有关护理记录，应以事实为根据，以有关护理记录为凭证，必要时借助专业部门鉴定［22］。

3.4降低急诊护理风险的素质培训

3.4.1提高自我保护意识护理人员应学习与其关系较密切的法律知识，使自己成为学法、懂法、守法、用法的合格医护人员。

3.4.2强化服务意识随着护理模式的转变，“以人为本，以患者为中心”的急诊整体护理应从患者进院前就开始，如当听到救护车警笛声时立刻主动将平车推到急诊科门口迎候患者，这样可使患者及其家属体验到危难之时得到真诚帮助［14］。努力为患者提供优质服务，满足不同患者的需求，以真挚、热情、周到、细致的工作拉近护患间的距离，用丰富的专业知识耐心解答患者的疑问，用多种方式鼓励患者，使其积极配合各项检查，增强战胜疾病的信心。

3.4.3强化急救意识急救意识是护士应具备的基本素质，在急诊科更显重要。急诊科护士应把握救治的宝贵时机，强化时效观念，救死扶伤，挽救生命，强化生命第一原则［14］。通过业务查房、抢救病例讨论、总结抢救成败的经验教训，使全体护士达成共识：作为急诊护士，必须要有对生命高度负责的精神，分秒必争地进行抢救［23］。

3.4.4强化管理意识管理者要有强烈的事业心、责任感和较强的业务水平，要善于分析医疗活动中护理风险产生的原因并探究其根源，制订可行的防范对策。护理管理者还要注意维护急诊护士的身心健康，使他们心情舒畅，从而全身心地投入护理工作。

3.5及时处理纠纷，定时进行护理风险评价

当护患双方产生分歧、出现纠纷后，要注意保管好相关护理记录，应以事实为依据、以相关的护理记录为凭证，必要时借助专业部门鉴定。在日常工作中应经常对风险处理手段的适用性和效益性进行评估、分析和修正，以便总结经验、吸取教训，并通过有效的风险管理将风险降到最低，减少损失。

4　体会

医学是高风险的行业，而急诊护理又处在“风口浪尖”，一念之差和一技之差都有可能出现医疗事故，甚至导致患者死亡。通过对急诊科护理风险相关因素的分析及防范措施的探讨，了解护理风险的重要性，对培养护士的综合能力、降低护理风险的发生、提高急诊科护士的素质和急诊急救护理的质量有重要的研究意义。

［1］蔡学联.护理实务风险管理［M］.北京：军事医学科学出版社，2003.

［2］吴红，傅海蓉.现代医院风险管理［J］.中国医院，2006，10（1）：68-69.

［3］顾建钦.医院该给患者什么——现代医院的经营与管理［M］.郑州：河南科学技术出版社，2006.

［4］张鹭鹭，李静，徐祖铭.高级医院管理学［M］.上海：第二军医大学出版社，2007.

［5］刘钧.风险管理概论［M］.北京：中国金融出版社，2005.

［6］李文珍，黄正新.护理风险应急预案与作业指导［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［7］唱荣艳，常晓魏，薛艳娥.临床科室的护理风险管理及防范［J］.当代护士，2007（6）：106-108.

［8］夏纯，邓瑛瑛，王晓艳.临床科室的护理风险管理［J］.中国医院管理，2005，25（2）：44-45.

［9］张玉娟.护士长在护理风险防范中的职能作用［J］.全科护理，2011，9（4）：1085-1086.

［10］王爱平，刘琰.护理风险事件原因调查分析［J］.护理学杂志，2007（20）：9-10.

［11］Considine J，Botti M.Who，when and where？Identification Of Patients at risk of an inhospital adverse event：Implications for nursing Practice［J］.Int J Nurs Pract，2004（10）：21-31.

［12］Akinori Abe，Hiromiltoh Ozaku，Noriaki Kuwahara，et al.Scenario violation in nursing activities：nursing risk management from the viewpoint of chance discovery［J］.Soft Comput，2007（11）：799-809.

［13］Karen Rubeor.The Role of Risk Management in Maternal Child Health［J］.J Perinat Neonat Nurs，2003，17（2）：94-100.

［14］甘日金.急诊护理风险的防范对策［J］.医学文选，2006，25（4）：807-809.

［15］连丽虹，王凤.常见急诊护理风险及防范措施［J］.青岛医药卫生，2011，43（2）：155-156.

［16］衡君清.急诊护理风险分析及防范措施［J］.临床医药实践杂志，2008，17（2）：132-133.

［17］周建妙，应晓薇.急诊护理风险的识别与防范［J］.护理研究，2007，21（5）：1201-1202.

［18］李良君，万东升.护理记录涉及的法律责任探讨［J］.中华护理杂志，2006，41（3）：247-248.

［19］张生宏.护理风险管理及防范对策［J］.医学信息，2011，24（3）：1036-1037.

［20］崔亚萍.规范护理行为在防止护患纠纷发生的作用［J］.护理研究，2008，22（7）：1950-1951.

［21］顾正英.急诊护理风险因素分析及管理对策［J］.实用临床医药杂志：护理版，2008，4（4）：41-42.

［22］刘启华，王玉玲，郑宜萍.以人为本的理念在护士长管理中的应用［J］.中华护理杂志，2006，41（1）：57-58.

［23］王慧敏，杨嘉丽.培养跨世纪能力型急诊护士探索［J］.护士进修杂志，2000，15（12）：930-931.

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