全身麻醉支撑喉镜下环杓关节脱位复位术

陈勇明朱烨梁敏婷张碧茹赵萌姗陈芷慧

·经验与教训·

全身麻醉支撑喉镜下环杓关节脱位复位术

陈勇明1朱烨1梁敏婷1张碧茹1赵萌姗1陈芷慧1

引起环杓关节脱位的原因很多，最常见的原因是麻醉插管、拔管及安置胃管和颈部外伤等[1]。温习国内近10年文献，大部分临床工作者都选择了表面麻醉下的间接喉镜、电子喉镜及直接喉镜下的环杓关节拨动复位术[2-4]。近年来随着人文医学的发展，全身麻醉下环杓关节复位术引起了广大临床工作者的重视[5]。本文24例患者，治疗组11例术前全部行喉部薄层螺旋CT扫描并三维重建，在全身麻醉支撑喉镜下行环杓关节脱位复位术，并与13例对照组表面麻醉下复位术结果进行对比，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

图1 矢状位：双侧杓状软骨与环状软骨间隙不对称，左侧较右侧窄，提示左侧环杓关节异常

收集2008～2013年在我科就诊的具有完整住院或门诊资料，并有门诊纤维鼻咽喉镜或电子动态喉镜随访资料者共24例。其中男10例，女14例，年龄23～76岁，平均52.55岁。全身麻醉插管史22例，喉闭合性伤1例，胃镜检查术后1例。对照组共13例，其中男6例，女7例，年龄23～58岁，平均40.5岁，12例有全身麻醉插管史，1例胃镜检查史。治疗组共11例，其中男3例，女8例，年龄25～76岁，平均40.5岁，10例有全身麻醉插管手术史，1例喉闭合挫伤史。主要症状为：声嘶、呛咳、说话费力或声音轻浮无力。24例患者均行电子动态喉镜检查确诊，对照组4例、治疗组11例喉部薄层CT扫描及三维重建术，1例甲状腺手术患者行肌电图检查排除神经源性疾病。24例患者全部为单侧环杓关节全、半脱位。对照组中经纤维或电子动态喉镜检查：左脱位7例，右侧脱位6例，其中前下型5例，后上型8例。治疗组中经纤维或电子动态喉镜结合喉部薄层CT扫描并三维重建检查：左侧全脱位3例，右侧全脱位6例，其中前下型3例，后上型6例。左右半脱位各1例。（图1、图2分别是右侧环杓关节半脱位在冠状位及三维重建中的表现）。

图2 三维重建：双侧环杓关节关节面存在，箭头所指左侧杓状软骨较与右侧相比向内前方移位呈半脱位

对照组13例患者从诊断到第1次复位治疗时间4～18天，平均9.85天，治疗组11例患者从诊断到第1次复位治疗时间3～20天，平均11.18天。

1.2 治疗方法

对照组13例在1%地卡因表面麻醉下，1例经间接喉镜下异物钳复位术，2例纤维鼻咽喉镜下+异物钳复位术，10例电子动态喉镜下复位术。治疗组11例全部采用全身麻醉下支撑喉镜术式，其中1例采用高频氧喷射静脉复合麻醉，其它10例均为气管内插管麻醉。治疗组插入支撑喉镜暴露术野后固定喉镜，利用大息肉钳结合拨、挤、扭转三种手法，根据术前喉部薄层CT及三维重建结果得出的健侧底角角度、健侧与患侧底角角度差，并以健侧声带突的高低、杓会厌襞形状、声带紧张度为对照，调整杓状软骨方向与角度达到关节脱位复位之目的。术后两组病例均行糖皮质激素雾化吸入治疗，每日2次。无禁忌症情况下口服醋酸泼尼松片2片，每日1次，连续3～7天。

1.3 疗效评定

以患者症状改善结合电子动态喉镜检查结果为疗效评定方法。术后患者声嘶消失，或声嘶减轻、说话较术前有力，结合电子喉镜检查无关节脱位体征，视为手术成功。一般术后第3天在表面麻醉下行纤维喉镜或电子动态喉镜检查，未成功者于上次复位术后第3天再次行复位。

1.4 统计方法

两组从确认到第1次复位病程时间采用t检验（因病例样本少，先行小样本方差齐性检验无统计学差异后再行t检验），无统计学差异。复位有效率采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

对照组中1次复位成功6例，经2次、3次复位成功各3例，1例4次复位未成功后放弃。治疗组中1次复位成功10例，1例经4次复位未成功后放弃。1次复位成功率χ2=5.37，P=0.02。

3 讨论

环杓关节脱位复位术式包括表面麻醉后间接喉镜下息肉钳或异物钳拨动术、纤维鼻咽喉镜或动态喉镜下拨动术或辅以异物钳拨动术以及直接喉镜下声带拨动术，其共同优点在于患者处于清醒状态，可以及时通过患者发声状态帮助术者来判断关节脱位复位是否成功。但以作者的实践经验间接喉镜下操作视野难以控制，准确度较差，操作是否能顺利进行不仅依赖术者的熟练程度，很大程度上要依赖患者忍受程度。有报道认为动态喉镜或电子鼻咽喉镜下行环杓关节脱位复位术野大，可以通过术前术后录像系统进行直观比较[3，4]，但笔者通过实践体会到单纯利用电子镜镜头进行拨动存在镜头滑动、难以定位、用力不准等问题，若在电子镜下辅以异物钳等器械患者配合程度明显降低，极易出现恶心、吞咽等动作而影响视野，操作带有相当的盲目性，操作过程中操作次数会增多，操作次数的增多势必加重患者恶心吞咽从而降低成功率。总之表面麻醉下进行关节脱位复位在操作时间稍长、操作次数多之后，患者耐受程度会明显降低，从而影响到复位效果，甚至要中止操作，有时甚至会造成黏膜等损伤，同时给患者留下的痛苦记忆会给再次表面麻醉下手术配合带来困难。

全身麻醉支撑喉镜下环杓关节脱位复位术优点是患者舒适无痛苦记忆，喉部暴露好，视野直观，操作空间大，操作时间充裕，但缺点是不能观察环杓关节的运动[6]。从解剖上来说，环杓关节有其独特性，杓状软骨在上下、前后、内外滑动过程中还配合有向内向外的偏跨动作[5]，这也就是说一旦环杓关节脱位，在复位过程中一定要考虑关节活动的独特性而进行精细复位。若要精细复位就需要充裕的操作时间、患者的高度配合，这些在患者全身麻醉下才易做到。有关学者研究认为术前喉部冠状位、矢状位薄层螺旋CT扫描，加上三维重建不仅可以诊断环杓关节脱位，也可指导术者的复位技巧提高成功率[7，8]。笔者认为上述学者的研究为环杓关节脱位的精细复位提供了良好基础，而精细复位可以显著提高1次复位的成功率。如在冠状位、矢状位上可以判断杓状软骨前移还是后移位，从而决定了拨动前后方向，同时通过计算患侧杓状软骨与底边线距离从而推断出需前后拨动的大致距离。再从冠状位上分析杓状软骨是向内还是向外移位从而决定是向内还是向外拨动软骨，结合健侧角与患侧角对比、三维重建上显示的双侧杓状软骨本身角度偏差，以健侧角及杓状软骨角度方向决定复位扭转的方向与大致的角度。最后通过直视目测双侧声带突的高低、杓会厌襞形状、声带紧张度是否对称等判断复位是否成功以完成手术。值得注意的是气管插管的管径太粗会影响目测的准确性，因此在保证麻醉安全的前提下可以选择较正常插管小1号数的气管插管。治疗组11例患者在全身麻醉支撑喉镜下完成较精细的环杓关节脱位复位术，1次复位成功率高达90.09%，与对照组的46.15%相比，有明显差异。当然由于本文两组病例样本数量有限，统计学意义难免牵强，需在今后的工作中继续探讨，但也说明在薄层螺旋CT扫描及三维重建指导下，全身麻醉下的环杓关节脱位复位术值得在有条件的医院开展应用。

1 于萍,王荣光.嗓音疾病与嗓音外科学[M].北京：人民军医出版社,2009:1-3,170-171.

2 王志斌,刘秋润.经间接喉镜和直接喉镜杓状软骨拨动术的比较研究[J].临床耳鼻喉科杂志,2002,16(19)：467-469.

3 钟权,周小林.动态喉镜下行杓状软骨拨动术18例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（10）：468.

4 王东升，郑灵，潘明金,等.电子鼻咽喉镜引导下环杓关节复位[J].重庆医学,2010,39（11）：1478-1479.

5 夏贵华，刘绍胜，纪科,等.全身麻醉下环杓关节复位术8例分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2009,23(19): 900-901.

6 冯勇,奚玲,余晓旭,等.间接喉镜下杓状软骨拨动术临床分析[J].华西医学,2012,27(8):1232-1233.

7 王志斌,夏黎明,王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2008,37(3)：223-225.

8 唐兆伦,曹刚.多层螺旋CT在环杓关节脱位诊断中的临床价值[J].齐齐哈尔医学院学报,2001,31(3):340-342.

（收稿:2015-09-01）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.021

1南方医科大学附属顺德区第一人民医院耳鼻咽喉科

（广东佛山，528300）

陈勇明,主任医师.Email:yong.ming.chen@163.com