1例急性上消化道出血并发急性肺栓塞患者的护理

童秀萍

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

1例急性上消化道出血并发急性肺栓塞患者的护理

童秀萍

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

目的 回顾性总结急性上消化道出血并发急性肺栓塞的护理。方法 住院期间加强基础护理及心理护理，密切观察病情变化，监测用药不良反应以及做好出院宣教。结果 通过及时诊断、规范治疗及精心护理促进急性上消化道出血并发肺栓塞的康复。结论 基础护理及心理护理是治疗的基础，遵医嘱规范治疗及密切观察患者病情变化是治疗的关键，治疗过程监测药物不良反应及出院宣教是促进患者痊愈的保证。

急性上消化道出血；急性肺栓塞；临床护理

急性肺栓塞在临床上又简称APE，是一种以肺循环障碍为病理现象的疾病。APE是临床上心血管内科的常见危急疾病，患者一旦患上此病，具有很高的死亡率，所以说加强对APE的临床诊断和治疗对提高患者的生存质量具有非常重要的意义[1]。APE疾病的临床症状比较复杂，所以容易出现误诊和漏诊的情况，医生必须根据患者的情况及时的作出检查方案，并尽早制定针对性的治疗方案，这是预防和降低APE疾病患者恶化和病死的关键[2]。而该患者因急性消化道出血入院，两急危重者疾病并发的患者则更少见，临床表现复杂，危急，护理问题繁多，致死率高。2015年2月我科收治一例急性上消化道出血的患者，在急性上消化道出血控制后第6天突发胸闷、气促，血氧饱和度下降至92%左右，结合肺动脉CTA考虑急性肺栓塞，经抗凝等综合治疗后，采取相应的护理措施后患者症状改善，氧饱和度恢复正常，无活动性出血表现，效果满意，患者出院。现报道如下。

1 病历资料

患者，女，45岁，小学文化，农民。因“恶心呕吐20天，黑便伴呕血10余天”于2015年2月25日入院，诊断：急性上消化道出血。入院后予禁食、积极补液、抑酸护胃、降低门静脉压力、局部止血、纠正低蛋白血症等对症处理后复查粪常规示隐血阴性，消化道出血得到控制。患者于3月3日突发胸闷气促明显，指脉氧下降至92%左右，急查血气示：氧分压：61.70 mmHg；血氧饱和度：92.4%；D-二聚体2670，急查肺动脉造影示：两肺动脉分支多发血栓栓塞。进一步完善双下肢动静脉B超示：双侧下肢动脉未见明显异常，左侧下肢深静脉未见明显异常，右侧小腿肌间静脉血栓形成。予绝对卧床休息，心电监护，吸氧，低分子肝素0.4 mL皮下注射，1次/d，抗凝治疗9天。期间患者仍有面罩吸氧情况下血氧饱和度下降等情况。3月12日予低分子肝素调整为0.4 mL皮下注射，每12 h注射1次，3月17日加用华法令3 mg，1次/d，口服，3月23日复查INR：1.95，停用低分子肝素。3月25复查INR：2.33。经治疗，患者现低氧血症基本改善，口服华法林抗凝治疗中，无临床消化道活动性再出血发生，于2015年3月25日带药出院。出院后于2015年4月27日复查肺动脉造影提示肺动脉CTA未见明显异常。

2 护理方法

2.1 严密观察病情变化

急性肺栓塞患者病情变化快，故予持续心电、血压、呼吸、SpO2监测，严密观察患者面部口唇颜色、神志变化，及时询问患者主诉，观察患者胸闷、气促有无改善，有无咳嗽及胸部疼痛等不适，按时准确做好护理记录。床边备抢救车、吸引器、除颤仪。准确记录24 h出入量，监测CVP的变化。及时进行血气分析，根据情况调整氧流量。本例患者有低氧血症，给予高流量吸氧，5～10 L/min，以储氧面罩的形式给氧，在提高氧气浓度的情况下还能避免高高流量给氧对患者鼻腔的冲击。给氧的同时要加强对患者的监测，随时调整氧流量。如果发现患者胸闷和气促的症状逐渐恢复正常，氧饱和度升至正常范围再停止给氧。

2.2 心理护理

肺栓塞起病较急，一旦起病病情可能较危急，所以患者容易出现惊慌、恐惧等不良心理情绪[3]。本例患者有双相情感障碍病史，多表现为抑郁状态，既往曾有自伤自杀等行为冲动，住院期间需警惕患者原发疾病加重，自伤、自杀、伤人、冲动、外跑等情况。患者曾表现出对疾病预后的担忧。因此，对肺栓塞患者进行积极有效的心理护理就显得十分重要[4]。

医护人员在抢救的过程中，要时刻观察患者的情绪，对待业务要熟练，抢救过程要镇静，切忌慌乱，以免加重患者的不安。护理人员要加强对患者的沟通，可采用暗示、抚慰等方式消除患者的顾虑，多向患者介绍成功治疗的案例，帮助患者建立面对疾病的信心，以放松的心情和最好的状态去配合治疗。

2.3 基础护理

急性期患者绝对卧床休息，避免栓子脱落。卧床期间所有的外出检查均要平车接送[5]。一般需绝对卧床2～3周。要避免腹压增加的因素，如用力咳嗽、用力排便等，以免影响下肢静脉血液回流。而该患者合并有下肢静脉血栓者，在溶栓期间应患肢制动，不能使用热水袋，也禁止为患者做下肢按摩。防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。栓子溶掉后可鼓励患者早期下床活动。

2.4 呼吸道护理

鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧，雾化吸入，稀释痰液，以利于呼吸道分泌物的及时排出，预防肺不张和肺部感染。病室每天要定时开窗通风，控制病室内的温度和湿度，为患者营造舒适的环境。严格控制陪客数量，尽量保持病房安静整洁。责任护士协助叩背护理，2次/d，患者能配合深呼吸及有效咳嗽。

2.5 抗凝治疗的护理

该患者使用低分子肝素钠及华法林联合抗凝[6]。两者的共同副作用主要是出血。而患者本身这次是因为消化道出血住院的，应警惕再次发生活动性出血。注射时尽量多次更换注射部位，防止注射部位出现瘀斑、硬结，拔针后尽量延长按压时间。用药期间注意观察患者牙龈、皮肤黏膜以及胃肠道有无出血，也要同时警惕内出血的情况，加强对患者凝血功能的监测。每次用药后加强药物反应的观察，如有异常立即向医生汇报，采取积极的处理措施。告诫患者要预防损伤皮肤黏膜而引起的各类出血情况。使用留置针的过程中要选择易于固定的位置，尽量减少在留置针以外的部位穿刺取血。如果必须采取穿刺和注射，则保持对穿刺部分进行压迫止血10 min左右。

2.6 出院宣教

（1）患者带药华法林出院。出院前详细的介绍华法林的服药方法。告知患者及家属抗凝疗程一般为3～6个月，这期间必须按时服药，切忌不能随意减量或停药，服药过程中警惕有无呕血，黑便或血便等消化道再出血的症状，出现不适及时就诊，服药期间不可食用影响华法药物的食物，如卷心菜、萝卜、菠菜、咖啡等。定期门诊复查凝血功能。在治疗达标前坚持每天测定INR，以后根据其稳定情况每周监测一次。

（2）指导患者及家属学会自我监测，要加强对自己身体状况的监测，特别注意出血现象，如出现头痛、咯血、呕吐、肢体乏力、晕厥、突发呼吸困难、胸痛、下肢疼痛等情况应立即就诊[7]。

（3）预防下肢静脉血栓可有效预防肺栓塞。因此，指导患者避免长时间坐位、下蹲，不要做对下肢有压迫的活动，每2～3 h活动一下肢体，加强对血栓的预防。患者易穿弹力袜，避免血液瘀滞，促进血液循环，防止复发。

（4）护士应指导患者少量多餐，选择新鲜细软含植物纤维的食物，忌食高脂肪食物，保证饮水量，多饮水可降低血黏度，增加血流速度。养成定时排便的习惯。出现便秘服用通便药物或外用软便剂，防止屏气用力的动作和下蹲过久。

3 小 结

急性肺栓塞疾病发病凶险，而且容易复发，必须及时采取相应的治疗措施，快速的诊断和治疗，才能更快的解决患者的痛苦，获得较好的预后[8]。而该患者又有急性消化道出血，与使用抗凝药是相冲突的，这就需要医生严格掌握用药指证，配合护士严密细致的病情观察与护理，出院后做好患者细致有效的出院宣教，才能使患者得到及时的急救和护理。

综上所述，及时地做出诊断，规范的治疗及精心的护理，可以减少肺栓塞的复发，促进肺栓塞患者的康复，有效降低死亡率。

[1] 周 舸,胡 迪,黄丽红.8例急性大面积肺栓塞的急救和护理[J].中华护理杂志,2013,48(11):976-977.

[2] 袁连方,戴 璇,胡国华,傅 强.急性肺栓塞的诊断及治疗进展[J].中华肺部疾病杂志电子版,2014,7(5):578-581.

[3] 王洪丹,王月会.肺栓塞的临床护理探讨[J].中华综合医学杂志,2006,7(3):274.

[4] 何国萍,戴 珩.护理干预对长期卧床患者肺栓塞发病率的影响[J].临床合理用药杂志,2010,10(16):13-14.

[5] 谢京辰.急性肺栓塞的护理进展[J].中外医学研究,2014,3:159-160,161.

[6] 荣维娜,李 悦,王 丹,等.急性肺栓塞患者的急救护理体会[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2014,14(7):242,250.

[7] 卢焕平.肺栓塞患者抗凝治疗的护理体会[J].当代医学,2010,6(16):209.

[8] 杨红梅.肺栓塞的观察及护理[J].护理研究,2010,7(16):192.

本文编辑：孙春宇

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ISSN.2096-2479.2016.10.028.02