夜尿症诊断和治疗现状与进展

韩中将，文建国

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

夜尿症诊断和治疗现状与进展

韩中将，文建国

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450052)

夜尿症常见且易被忽视，严重影响患者的身体健康和生活质量。夜尿症的病理生理机制复杂，定义存有争论，给诊断和治疗带来困难。近年夜尿症的诊断和治疗越来越受到重视。详细询问病史、体格检查和辅助检查，记录72小时排尿日记，全面评估病情是诊断夜尿症的基本流程。由于夜尿症病因的多样性，单一药物的治疗往往不能取得理想的效果。本文对夜尿的定义、诊断、鉴别诊断及治疗的现状和进展进行综述，供临床参考。

夜尿症；病因；诊断；鉴别诊断；联合治疗

夜尿症是一种非常普遍但常被忽视的疾病，发病率高，与抑郁、认知功能障碍、情绪障碍、摔倒和骨折等密切相关。夜尿症病理生理机制复杂病因多样，定义存有争议，临床表现与夜间尿频、遗尿症、尿失禁症状相似，概念容易混淆。单一药物治疗夜尿症往往不能取得理想的效果，多种药物联合应用成为治疗的新方向。本文对夜尿的定义、诊断、鉴别诊断及治疗的现状和进展进行综述，供临床参考。

1 夜尿症的定义及存在的争议

2002年国际尿控协会(International Continence Society，ICS)定义夜尿症(Nocturia)为：夜间睡眠过程中一次或多次醒来排尿，排尿前后均为睡眠状态[1]。ICS对夜尿症的定义是基于每天睡眠8小时，平均体重70 kg，两个标准差范围设定的参考值，目前夜尿症定义存在如下争论：①定义未考虑到性别因素影响；②部分患者夜间睡眠中仅醒来一次排尿，可能并未给患者带来困扰；③根据定义很难鉴定夜间睡眠中醒来的目的是为了排尿；④部分患者夜间睡眠中醒来排尿后并未继续入睡，或排尿后保持一段清醒期然后入睡；⑤倒时差工作者夜间工作，白天休息，定义中未包含此类人群。

2 夜尿症的流行病学

近十年来，夜尿症逐渐成为泌尿系统中最常见的疾病[2]。传统观点认为，夜尿症是一种简单的下尿路症状(Lower urinary tract symptoms，LUTS)，现研究表明，夜尿症严重影响身体健康和生活质量，与抑郁、认知功能障碍、情绪障碍、摔倒和骨折等密切相关[2]。随着现代社会生活质量的提高，夜尿症对生理心理健康的影响越来越受重视。

Tikkinen等对18～79岁的芬兰人群进行研究时发现，夜尿症(每晚至少排尿1次)患病率在男性和女性患者分别为37%和43%，如果将夜尿症严格定义为每晚排尿2次以上，男性和女性的患病率降至12%和13%[3]。在亚洲，夜尿症的患病率也很高，台湾、新加坡和韩国报道的夜尿症的患病率分别为25.9%、55.5%和72.7%(40～89岁人群)[4]。夜尿症的患病率随着年龄的增加而增高，男、女夜尿症患病率年增长率分别而7.3%和3.5%，50～59岁人群中，约50%患有夜尿症[3]。最新研究显示，每晚≥2次排尿的夜尿症患者，在20～40岁人群中的发病率为2%～18%[5]。70岁以上老年人中，夜尿症的患病率超过60%[6]。

3 夜尿症的病因研究进展

夜尿症病因复杂，主要病理生理机制有：①夜间多尿；②全天多尿；③夜间膀胱容量减小；④睡眠障碍。夜间多尿多见于夜间血管加压素分泌减少、心房利钠肽分泌增加、充血性心力衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、夜间烦渴及酗酒患者；全天多尿的常见病因为糖尿病、尿崩症、习惯性烦渴、肾功能不足、高钙血症和尿钙增多等疾病；夜间膀胱容量减小常由逼尿肌过度活动、膀胱出口梗阻残余尿量增多、膀胱过度敏感、膀胱占位、膀胱壁纤维化及外科术后膀胱功能障碍引起；抑郁、焦虑、激动剂的使用以及年龄相关的褪黑素不足易诱发睡眠障碍。

4 夜尿症的鉴别诊断

夜间多尿症、夜间尿频、夜间遗尿症、尿失禁与夜尿症症状相似，需鉴别诊断。①夜尿症与夜间多尿症的鉴别：夜间多尿症指夜间尿量占24小时尿量的比例升高。青年人夜间尿量≥24小时尿量的20%，中年人夜间尿量≥24小时尿量的20%～33%，老年人夜间尿量≥24小时尿量的33%。②夜尿症与夜间尿频的鉴别：夜间尿频指夜间从以睡觉为目的的上床休息开始到醒来后起床为止这段时间内排尿次数增多[7]。夜尿症是在夜间睡眠中醒来排尿，排尿前后均为睡眠状态，不包含上床至入睡以及睡眠中醒来至起床这两个时间段。③夜尿症与夜间遗尿症的鉴别：夜间遗尿症指年龄≥5岁的患者夜间睡眠中尿液非自主性漏出。夜间遗尿症患者睡眠中不能意识到膀胱充盈憋胀感，而非自主性尿液漏出。夜尿症患者睡眠中可以意识到膀胱充盈憋胀感，并从睡眠中醒来排尿。④夜尿症与尿失禁的鉴别：尿失禁指尿液非自主的漏出，与睡眠无关。尿失禁常见的有充盈性尿失禁和急迫性尿失禁。尿失禁患者可以感知膀胱充盈，从睡眠中醒来，但醒来后不能抑制尿液排出，出现尿液非自主的漏出。而夜尿症患者醒来后可以控制尿液排出。

5 夜尿症的临床诊断进展

5.1 详细询问病史和体格检查 ①详细询问病史：是否存在下尿路症状(尿频、尿急、尿失禁等)、血尿和排尿困难病史；心脏病史，如充血性心衰；呼吸系统病史，如哮喘、COPD等；神经系统病史，如帕金森病等；妇科病史，如子宫脱垂等；精神病史，如焦虑症、抑郁症等；是否有利尿药物的使用史，如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等；日常饮食习惯，是否存在入睡前水分过度摄入史(水果、酒精和咖啡类饮料)等。②全面的体格检查：是否存在体位性足踝水肿、膀胱扩大表现；直肠指检是否存在前列腺增大；女性盆底查体是否可见子宫脱垂表现；呼吸系统查体是否可见哮喘、慢性阻塞性肺疾病体征；心脏查体是否可见充血性心力衰竭表现等。

5.2 系统的临床评估 记录72小时排尿日记，了解患者饮水和排尿习惯，评估膀胱容量，日间/晚间尿液生成情况。健康生活质量评分表量化夜尿症对患者日常生活的影响，评估患者对治疗的渴望程度。对怀疑睡眠呼吸障碍的患者行多导睡眠监测评估和柏林睡眠调查问卷。对怀疑有泌尿系感染的患者行血常规、尿常规、尿培养和尿细胞学检查。考虑肝肾功能异常时监测肝肾功能，对糖尿病及尿崩症患者监测血糖变化。尿流率和残余尿量测定，评估膀胱功能。

5.3 诊断 通过量化指标对夜尿症进行分类：①夜间多尿：夜间多尿指数(NPi)>33%；②24小时多尿：24小时尿液体积>40 ml/kg；③膀胱容量减小：NPI值变小；④睡眠障碍。NPi=夜间排尿体积(NUV)/24小时尿量，NPi>0.33时，出现夜间多尿；夜尿指数(Ni)是NUV与最大排尿体积(MVV)的比值；夜间膀胱容量指数(NBCi)=实际排尿次数(ANV)-预计排尿次数(PNV)，PNV =Ni-1，NBCi>0，表示低于MVV时出现排尿。NBCi值越大，越能反应膀胱容量减小。

6 夜尿症的治疗进展

6.1 行为干预治疗 调整日常饮食，减少饮用酒精和咖啡类饮料，睡前限制液体摄入；加强锻炼，增强体质，膀胱过度活动症(OAB)患者加强膀胱功能训练，逐渐减少排尿次数，加强盆底功能锻炼，增强盆底肌收缩力；睡前排尿；尿流率低、残余尿量增多的患者，建议睡觉前排尿采用2次或多次排尿法尽可能排空尿液，减少残余尿量；重症患者常需联合药物治疗。

Soda等研究发现，身体锻炼(Physical activity，PA)与夜尿症负相关，男性每周活动≥1 h，夜尿症的发生率减少13%，重度夜尿症的发生率减少34%[8]。Hashim等研究发现，行为治疗下超过50%的患者夜尿症状改善[9]。OAB患者液体摄入量减少25%，夜尿症患者夜尿次数减少，限制前后依此为1.4次和 1.3次(P< 0.05)。当液体摄入量减少32%时，夜尿症的发生由2.3次/晚减少至1.8次/晚[10]。行为干预联合特拉唑嗪、扎来普隆治疗，平均夜尿次数由2.6次/晚减少至1.9次[11]。

6.2 药物治疗

6.2.1 夜尿症合并良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia，BPH)的治疗进展 BPH是夜尿症最常见的病因，治疗BPH常见药物有α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂和植物制剂等。Oelke等报道，药物治疗后BPH平均改善率为9.5%～33%，但药物组和安慰剂组夜间排尿次数改变仅差0.2次[11]。多沙唑嗪、非那雄胺联合治疗，治疗组较安慰剂组夜间排尿次数明显减少，但与多沙唑嗪单药治疗相比，联合用药并未出现协同效应[12]。α-受体阻滞剂联合磷酸二酯酶抑制剂同样未发现协同效应[13]。Kawahara等联合催眠药雷美替胺和α1-受体阻滞剂治疗的夜尿症伴BPH中发现，雷美替胺联合α1-受体阻滞剂治疗4周，IPSS夜尿症得分由2.88减小到2.41(P= 0.03)，OABSS夜尿症得分由2.63减少至2.13(P= 0.01)[14]。Shin 等报道非甾体类药物-氯索洛芬、α-受体阻滞剂及5α-还原酶抑制剂联合治疗夜尿症伴BPH患者较α-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂治疗效果显著[15]，治疗3月后两组夜尿发生次数较基线及夜尿减少次数之间均存在显著性差异。Kaye研究发现，镇静催眠药奥沙西泮可以使夜尿发生次数减少63%[16]。

6.2.2 夜尿症合并OAB的治疗措施 OAB是夜尿症的又一常见病因。抗毒蕈碱类药物包括曲司氯铵、奥昔布宁、托特罗定、达非那新、索利那新等是治疗OAB的一线药物，62%的OAB患者存在夜间多尿症[17]。抗毒蕈碱类药物在治疗OAB引起的夜尿症时，效果显著。索利那新治疗OAB患者夜间尿频次数减少，药物组减少0.71次/晚，安慰剂组减少0.52次/晚[18]。坦洛新、托特罗定联合治疗BPH合并OAB患者夜尿发生次数显著减少，但药物组与安慰剂组在尿液较少次数上仅差别0.2次，临床效果存在争议[13]。去氨加压素通过V2受体，增加液体在远端集合管的重吸收，减少排尿次数。去氨加压素治疗后35%患者尿液次数减少50%以上，而安慰剂组仅10%。每晚≥3次夜尿症患者，夜间尿量由(955±255) ml(治疗前)减少为(522±210)ml(治疗后)。夜间排尿次数由(5.20±1.16)次减少至(2.24±1.12)次[19]。

利尿剂治疗存在双重效果，既可以诱导又可以减少夜尿症发生，关键在于合理的用药时间。睡前6小时服用40 mg呋塞米夜间排尿量不变，夜间排尿次数减少。Cho等评估53例氢氯噻嗪联合特拉唑嗪治疗夜尿症的效果，发现近30%患者夜间排尿频率减少50%以上[14]。

7 结论

夜尿症近年来备受关注，严重影响身体健康和生活质量，其定义存在争议，定义不明确，缺少量化指标，缺乏统一规范，给相关研究人员带来极大困扰。夜尿症夜间排尿次数定义不一造成夜尿症发病率报道各异，总体呈现为随年龄增加患病率上升趋势。夜尿症病因复杂多样，许多器官疾病均可引起，夜间多尿、全天多尿、膀胱容量减少和睡眠障碍是主要原因。详细询问病史、体格检查和辅助检查，记录72小时排尿日记，全面评估病情是诊断夜尿症的基本流程。夜尿症行为干预往往能取得不错的疗效，但一般不作为单独治疗。夜尿症病理生理复杂，单一药物的治疗往往不能取得理想的效果，常需个体化、联合用药。伴有BPH患者选用镇静催眠药联合α-受体阻滞剂，或非甾体抗炎药联合α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂均取得不错的效果。伴有OAB患者选用毒蕈碱类联合α-受体阻滞剂，去氨加压素，利尿剂等，夜尿症状明显缓解。目前夜尿症对联合治疗的研究较少，部分研究发现联合用药缺乏协同效应，联合用药是未来研究的重点。

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The current research status and development of diagnosis and treatment for nocturia

HAN Zhong-jiang，WEN Jian-guo

(Department of Urology，The First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China)

WENJian-guo

Nocturia is a very common yet a highly underreported clinical disease.It has a dramatic impact on a patient’s physical healthy and quality of life.It has complex pathophysiological mechanisms.The definition of nocturia is controversial that leads to the difficulty in diagnosis and treatment.Recently，there has been an increasing interest in nocturia.Detailed history，systematic physical examination，comprehensive clinical assessment，and a 72 h-voiding diary are the basic procedure in completely evaluating the patient’s condition and diagnosis of the disease.Owing to the multi-factorial etiological factors，the results using single-drug therapy are far from satisfaction.In this review，we discuss the current research status and development of the definition，diagnosis as well as differential diagnosis of nocturia in order to provide reference for clinicians.

Nocturia； Etiology； Diagnosis； Differential diagnosis； Combination treatments

文建国，男，博士，教授，主任医师，博士生导师。国际尿控(ICS)儿童委员会和尿动力委员会委员，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组委员，新世纪百千万人才工程国家级人选，河南省高等学校创新人才和高校杰出科研人才，河南省优秀青年科技专家和青年科技奖获得者。主要研究方向：尿动力学临床研究及泌尿外科疾病与临床研究。

R69

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1672-6170(2016)04-0014-04

2016-05-27；

2016-05-30)